Bolesti brucha môžu byť tupé alebo kolikovité, podľa vyvolávajúcej príčiny difúzne alebo lokalizované, kombinované s nauzeou, vracaním alebo hnačkou. Pri difúznej bolesti je často zástava stolice a vetrov.
Akútne brucho
Pri príznakoch difúzneho alebo ohraničeného peritoneálneho dráždenia (lokálna bolesť pri náhlom uvoľnení palpačného tlaku – rebound fenomén) a pri príznakoch ilea je nutná neodkladná laparotómia. Diferenciálnodiagnostický postup: Zisťujeme: Kedy bolesť začala, kde bola lokalizovaná vtedy a kde je lokalizovaná teraz, vyžarovanie bolesti, aký bol nástup bolesti (náhly, postupný), či a ako sa mení intenzita bolesti, aký je charakter bolesti (pretrvávajúca, narastajúca, slabnúca). V osobnej anamnéze pátrame po vredovej chorobe, ochorení žlčníka, obstipácii, konzumácii alkoholu a dátume poslednej menštruácie. Iné príznaky môžu byť ťažoba, vracanie, bolestivé močenie, choroba z prechladnutia horných dýchacích ciest. Zisťujeme kedy a aké posledné jedlo zjedol pacient pred vznikom bolesti, kedy mal poslednú stolicu a akej bola konzistencie a farby. Meriame telesnú teplotu, pulz a tlak krvi. Inšpekciou zisťujeme polohu pacienta (či pacient leží pokojne), farbu jeho tváre (červená, bledá, normálna) a jazvy, hernie alebo vyklenuté brucho. Palpačne zisťujeme hmatné rezistencie, zväčšovanie bolesti pri tlaku, prudkú bolesť pri uvoľnení tlaku alebo obranné napätie svalov. Vyšetrujeme per rectum. Auskultujeme črevné šelesty. Roentgenové vyšetrenie: natívna snímka hrudníka a natívna snímka brucha (pátrame po voľnom vzduchu a hladinkách). Laboratórne vyšetrujeme krv (Hb, Htk, Le, amyláza, lipáza) a moč (bielkovina, cukor, urobilinogén, sediment, baktérie, leukocyty, erytrocyty). EKG slúži na diagnostiku infarktu myokardu. Výskyt: V epigastriu: perforovaný vred duodena alebo žalúdka, akútna pankreatitída, ak. gastritída, ak. apendicitída (včasná fáza), colon irritabile, nádory hrubého čreva, refluxná ezofagitída, kardiospazmus, aneurysma dissecans aortae. V pravom hypochondriu: žlčová kolika a cholecystolitiáza, ak. cholecystitída, hydrops a empyém žlčníka, ak. pankreatitída, vírusová hepatitída, apendicitída, colon irritabile, pečeňový absces, subfrenický absces, pleuritída, obličkový infarkt. V ľavom hypochondriu: infarkt sleziny, pankreatitída chvosta, infarkt myokardu, pleuritída, infarkt obličky. V umbilikálnej oblasti: inkarcerovaná hernia. V pravom hypogastriu: appendicitída, ureterový kameň, prekážka odtoku moču, inguinálna hernia, adnexitída, ruptúra tuby, torkvovaná ovariálna cysta, torzia testis, Morbus Crohn, nádor hrubého čreva, trombóza panvových žíl. V ľavom hypogastriu: ak. divertikulitída, colon irritabile, ureterový konkrement, adnexitída, ruptúra tuby, torkvovaná ovariálna cysta, slabinová prietrž, torzia testis, prekážka odtoku moču. Bolesti v celom bruchu: ileus, difúzna peritonitída, gastroenteritída, enterokolitída, uzáver mezenteriálnych žíl/artérií, diabetická prekóma, esenc. hyperlipémia, urémia, porphyria acuta intermittens, intoxikácie (Pb, talium, arzén, huby), tyreotoxikóza, addisonská kríza, hemolytická kríza, herpes zoster, tabes dorsalis, infekcie.
Chronické a chronicky recidivujúce bolesti brucha
Chronické bolesti brucha sú častejšie podmienené funkčne než organicky. Vždy sa pýtame na závislosť bolesti od prijímania potravy. Rozlišujeme 4 hlavné typy bolesti: 1. vredová choroba – 1-4 týždne typické každodenné bolesti; intervaly bez bolesti týždne až mesiace 2. cholelitiáza a recidivujúca pankreatitída – epizodické, 1-4-dňové záchvaty; intervaly bez bolesti dni až roky 3. funkčné ťažkosti (colon irritabile...) – trvalé bolesti menlivej intenzity viac rokov 4. karcinómy – perzistujúce a progredujúce bolesti Diferenciálnodiagnostický postup: Menlivé a progredujúce bolesti môžu byť príznakmi malígnych zmien. Ak ťažkosti pretrvávajú viac ako 3-4 týždne, treba urobiť vyšetrenia na odhalenie malignity vo včasnom štádiu (Ca GITu: ezofagogastroduodenoskopia, rektoskopia, irigografia, kolonoskopia). Až ak ťažkosti menlivej intenzity nie sú sprevádzané žiadnymi organickými zmenami a zmenou hmotnosti, môžeme sa uspokojiť s diagnostikovaním funkčného ochorenia. Sonografia- zisťujeme väčšie zmeny pankreasu, pečene, obličiek, veľkých ciev, kamene v žlčníku. Roentgenové vyšetrenie- na natívnej snímke brucha pátrame po kalcifikáciách, hladinkách a voľnom vzduchu. Pasážou žalúdkom a črevom zisťujeme stenózy, poruchy priebehu peristaltiky, dislokácie, impresie, rôzne lézie. CT umožňuje presnejšiu lokalizáciu zistených zmien aj včasné rozpoznanie roentgenologicky ešte nezistiteľných nádorov. Ezofagogastroduodenoskopia- ak je RTG nález negatívny alebo na verifikáciu RTG nálezu- makroskopicky, histologicky, príp. cytologicky. Rektoskopia- dôkaz karcinómov hrubého čreva a bioptickohistologickým vyšetrením aj verifikácia zápalových a poliekových zmien. Irigografia- zistenie stenóz (nádorov), dolichocolon, M. Hirschprung. Kolonoskopia- makroskopické a histologické vyšetrenie. Častý prvý diferenciálnodiagnostický postup. Vyšetrenie stolice na parazity a vajíčka. Vyšetrenie okultného krvácania. Perorálna cholecystografia- zisťujeme kamene, uzáver cystiku, scvrknutý žlčník. Intravenózna cholangiocholecystografia (pri nižšej koncentrácii sérového bilirubínu ako 34 mikromol/l)- zisťujeme prekážku odtoku žlče. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) (pri sérovom bilirubíne vyše 34 mikromol/l)- pátrame po prekážke odtoku žlče, intrahepatálnej cholestáze, pankreatitíde, cholangitíde. Angiografia,mezenterikografia- pri angine abdominalis. Laboratórne vyšetrenie- vyšetrujeme KO, sedimentáciu ery, AST, ALT, bilirubín, urobilinogén, ALP, AMS v moči a sére, lipázu, glykémiu, krvné lipidy, elektroforézu. Výskyt: Funkčné: colon irritabile, dráždivý žalúdok, dyskinéza žlčových ciest, dráždivá hnačka, habituálna obstipácia. Organické: erózie žalúdka, stresové ulcerácie, Zollinger-Ellisonov sy., vred duodena, pylorostenóza, chron. gastritída, polypóza žalúdka, vred žalúdka, Ca žalúdka, pooperačné stavy (vred v anastomóze, dumping sy., sy. prívodnej kľučky), duodenálny divertikul, žlčová kolika, chron. cholecystitída, postcholecystektomický sy., recidivujúca ak. alebo chron. recidiv. pankreatitída, cysty pankreasu, Ca pankreasu, Schoenleinova-Henochova purpura.
Epigastrická bolesť
V praxi je to bolesť stredová a povyše pupka. Príčiny jej vzniku sú intraabdominálne (žalúdok, duodenum, črevo, pečeň, žlč.cesty, pankreas, cievy), brušná stena (panikulitída, svalové natiahnutie), extraabdominálne (chrbtica, vnútro hrudníka) alebo psychogénne (psychogénna dyspepsia). Zdroj je najčastejšie v brušnej dutine. Všetky ochorenia hrubého čreva môžu zapríčiniť reflexnú epig. bolesť. Epigastrická bolesť- dif.dg.: *hiátová hernia a refluxná ezofagitída *akútna gastritída- difúzna a stála bolesť asi 1 hod po jedení, nauzea a salivácia, záchvaty vracania, anorexia, aerofágia *chronická gastritída- bez korelácie medzi klin. príznakmi a morfol. nálezom *peptický vred- duodenálny: bolesť 2-3hod po jedení, hladová bolesť po polnoci. Žalúdkový: bolesť okamžite resp.½-2 hod po jedení, menšie bolesti pri prázdnom žalúdku, vyžarovanie viac doľava, častejšie vracanie *perforácia vredu- náhla veľká bolesť, šokový, bráni sa akémukoľvek pohybu, bolesť v pleci, rebound, strata črev.oziev,pneumoperitoneum *pylorostenóza- dyspepsia, po hladovej bolesti záchvat, uľaví sa vracaním *Ca žalúdka- celkové príznaky, anémia (okultné krvácanie), tlak.bolestivosť, MTS najč. do pečene, dôležitá gastroskopia *postresekčný sy.- rýchly prechod potravy do duodena *duod. a jejun. divertikulitída- niekedy súvis s jedlom, hnačka, malabsorpcia *colon irritabile- žalúdková dyspepsia bez nálezu vreda *Ca hrubého čreva- reflexná dyspepsia až bolesť, 1 hod po jedení, flatulencia *vírusová hepatitída- horúčka, anorexia, vracanie *cholelitiáza a cholecystitída- na začiatku je bolesť viscerálneho typu v epig. *ak. pankreatitída- žlč.kamene, bolesť vyžaruje do chrbta, pacient vracia, úľava v sede a predklone, šokový stav, amyláza v sére a moči *chron.pankreatitída- alkoholizmus, najmä muži, slabosť, chudnutie, steatorea *Ca pankreasu- bolesť často 1. príznak, vyžaruje do chrbta, trvalá hnačka, obštr. ikterus, Courvoisierov žlčník *aneuryzma desc. aorty *panikulitída- bolesť pri stlačení kože a podkož. tuku medzi palec a ukazovák bolesť zo svalovej vrstvy- zdvihnutím hlavy a pliec v poloľahu *Ca pažeráka- dysfágia, bolesť progreduje *pneumothorax- niekedy prenos bolesti do epig. *perikarditída, IM, zväčšená pečeň pri zlyhaní pravého srdca býva bolestivá *psychogénna dyspepsia
Umbilikálna bolesť
Ak sa spolu s ňou vyskytuje hnačka, je to významný príznak, najmä v súvislosti s chorobami tenkého čreva. V praxi je umbilikálna bolesť okolo pupka alebo smerujúca k pupku. Jej príčiny sú intraabdominálne (zápal, perforácia, obštrukcia, metabolické a vaskulárne), brušná stena (panikulitída, umbilikálna hernia), extraabdominálne (chrbtica). Hlavné príčiny sú choroby tenkého čreva, vrátane appendixu. Kolikovitá bolesť je pravdepodobne z tenkého čreva, na rozdiel od prenesenej bolesti mimobrušného pôvodu a miestnej bolesti z dôvodu patol. zmien v brušnej stene. Perforácia zapríčiňuje najprv bolesť nad postihnutým orgánom, ale čoskoro sa rozšíri po celom bruchu a pacient ju často opisuje ako umbilikálnu. Umbilikálna bolesť- dif.dg.: *enteritída- bolesť len pri zadržaní črevného obsahu, hnačka *apendicitída- najčastejšia príčina akútneho brucha, v prvom štádiu je bolesť viscerálna v umbilik. oblasti, trvalá bolesť kolísavej intenzity, pri retrocekálnom alebo panvovom uložení sú príznaky atypické *peritonitída- bolesť stály príznak, lokalizovaná, neskôr difúzna, auskult. ticho *perforácia- difúzna peritonitická bolesť *ileus- vysoko umiestnený: včasné vracanie, silné periumbilik. bolesti, prítomný odchod vetrov. Nízko umiestnený: bolesti slabé, vracanie neskoré, chýba odchod vetrov a stolice, výrazné vyklenutie brucha. RTG: nafúknuté kľučky s hladinkami *Meckelovo divertikulum- náhla bolesť, vracanie, obstipácia, príp. aj krvácanie
Hypogastrická bolesť
V klinickej praxi je to bolesť stredová a lokalizovaná niže pupka. Ak je pri nej aj hnačka, treba sa zamerať najmä na možné choroby hrubého čreva. Príčiny sú intaabdominálne (močový mechúr, hrubé črevo, maternica, semenníky, vaječníky, vajíčkovody), brušná stena (panikulitída, pretrhnutie svalov) alebo extraabdominálne (chrbtica). Peritonitída môže komplikovať každé zápalové alebo obštrukčné ochorenie v hypogastriu. Najčastejšou príčinou hypogastrickej bolesti sú choroby hrubého čreva. Ide o viscerálnu bolesť(ako pri chorobách mechúra a maternice), ktorá je lokalizovaná v strede hypogastria (príčinou je spazmus alebo hyperperistaltika). Hlavnou príčinou maternicovej bolesti je dysmenorea. Príčinou bolesti pri chorobách vaječníkov bývajú až komplikácie. Pri ochoreniach tuby je bolesť najprv viscerálna a preto ju cítiť v strede. Hypogastrická bolesť- dif.dg.: *cystitída- častejšie močenie a dyzúria, bolesť aj nad krížovou kosťou *Ca močového mechúra- hematúria *kolitída- hnačka *dysmenorea *Ca maternice- výtok sfarbený krvou, intermenštruálne krvácanie
Laterálna abdominálna bolesť
Príčiny sú intraabdominálne (pečeň, žlč. cesty, slezina, obličky a moč. cesty, tenké a hrubé črevo, semenníky, vaječníky, tuby) , brušná stena (neuralgia v jazve, pretiahnutie svalu, panva a bedrový kĺb), extraabdominálne (pleuritída, herpes zoster, lézia miechy). Ak má pacient súčasne hnačku, je to významný príznak. Bolesť pri apendicitíde sa neskôr lateralizuje do pravej bedrovej jamy. . Pri cholecystitíde je bolesť najprv epigastrická, neskôr pod pravým rebrovým oblúkom. Somatická bolesť hrubého čreva (ťahom za peritoneum) je zvyčajne cítiť v oblasti sigmoidea. Colon irritabile je najčastejšia príčina bolesti v pravej bedrovej jame. Veľmi intenzívna bolesť je pri obštrukcii žlčových a močových ciest kameňmi. Obličková bolesť vyžaruje typicky z drieku do slabiny. Pri pleuritíde sa môže bolesť prenášať do bedrovej jamy. Bolesť z hrubého čreva býva zdĺhavá a pomerne stála. Cholelitiatická bolesť sa zjavuje periodicky a v nepravid. intervaloch. Laterálna abdominálna bolesť- dif.dg.: *apendicitída- v druhom štádiu je bolesť somatická v pravej bedrovej jame (zápal brušnej steny), stupňuje sa kašlaním, anorexia, nauzea a vracanie *cholelitiáza- žlčová kolika *cholecystitída- bolesť začína v epigastriu, šíri sa k pravému rebrovému oblúku, niekedy vyžaruje do pleca a pod lopatku, ťažoba a vracanie, Murphyho príznak *Ca žlčníka- staršie ženy, progredujúca bolesť, celk. príznaky, ikterus *hepatitída- pečeň citlivá na tlak. bolesť v epig a pravom hypochondriucirhóza pečene- bolesť v pravom nadbruší ako 1. príznak u 12% pacientov *Ca pečene- väčšinou bolesť v pravom hypochondriu nevzniká *obličkové kamene- bolesť striedavá a tupá, pri záchvate vyžaruje z drieku do slabiny, časté močenie, dyzúria, bledosť, potenie, vracanie, hematúria, vyšetriť hladinu vápnika a fosforu v sére (hyperparatyreóza) *M. Crohn/ regionálna enteritída- hnačka a krvácanie, rektoskopický nález spravidla normálny, lumen čreva zúžený, ulcerácie a fistuly *ulcerózna kolitída- konečník vždy postihnutý (rektoskopia), bolesť zväčša v ľavej bedrovej jame, najprv bolesti až potom vyprázdňovanie častých stolíc *dráždivé hrubé črevo- bolesť rôzneho charakteru, zväčša ½ hod po jedle, niekedy vyžaruje do brucha, hnačka, okrem nálezu spazmov (irigoskopia) vyšetrenie negat. *embolizácia mezenterických ciev- bolesť náhla, intenzívna, so šokom *ischémia mezent. ciev- bolesť krátko po jedení, malabsorbcia, RTG: kalcifikácie ciev *divertikulitída hrubého čreva- chronická a akútna forma, rôzny charakter bolesti, príznaky z komplikácií (zrasty, fistuly, perforácia), obstipácia, krvácanie *Ca hrubého čreva- bolesť súvisí s príjmom potravy, vracanie, ak proximálne: hnačka a v stolici krv a hlien, polypy *Ca konečníka- obstipácia, tenezmy, v stolici čistá krv *ovulačná bolesť *endometrióza- v období okolo menštruácie silná bolesť *ektopická gravidita- po vynechaní, oneskorení alebo predĺžení menštruácie, príznaky peritonitídy *pleuritída- bolesť vyvoláva nadýchnutie alebo kašeľ
Zdroje: Grosser K., Hombach V., Sieberth H.: Naliehavé situácie vo vnútornom lekárstve 3. vydanie, Martin, Osveta, 1996. Ferlinz R.: Diferenciálna diagnostika vo vnútornom lekárstve. 1. vydanie, Martin, Osveta, 1987. Seward Ch.: Diagnóza pri posteli chorého. 1. vydanie, Martin, Osveta, 1976. Spracovala: Lucia Lúčanová, JLF UK, Martin