Regulácia a kontrola telesnej teploty U zdravých osôb sa udržiava telesná teplota vo veľmi malom teplotnom rozmedzí. Stála telesná teplota sa udržiava dokonalou nervovou reguláciou. Pre nezrelosť CNS vo včasnom postnatálnom vývoji je termoregulácia nedokonalá. Telesná teplota je regulovaná hypotalamom. Ak pri zvýšení telesnej teploty nedošlo k prebudovaniu termoregulačného centra, hovoríme o hypertermii, čo je prehriatie organizmu vyvolané výlučne exogénnou príčinou. Prebudovaním termoregulačného centra na vyššie hodnoty sa dosahuje horúčka. Je to prirodzená reakcia pri mnohých chorobách, v niektorých prípadoch je jej chýbanie oveľa alarmujúcejšie než samotná prítomnosť. Horúčka je zvyčajne sprevádzaná rôznymi celkovými príznakmi – potenie, triaška, pocit hladu a rôzne subjektívne potiaže – ich chýbanie môže byť tiež znakom vážneho ochorenia. Hlavnú úlohu v produkcii tepla má termogenéza, vyvolaná účinkom tyreoidálnych hormónov, ktoré stimulujú Na-K-ATPázu. Zvýšená produkcia tepla sa dosahuje urýchlením metabolických dejov, pri ktorých sa uvoľňuje energia vo forme tepla. Najväčšia produkcia je pri štiepení molekúl ATP. V organizme sú najväčšími producentmi tepla hlavne kostrové svaly, pečeň, splanchnické orgány a mozog. Teplo sa z organizmu stráca viacerými cestami. Najväčšie straty sú vedením, závisia od gradientu medzi telesnou teplotou a teplotou okolitého prostredia. Druhá cesta sú straty sálaním. Tretia cesta je vyparovaním. Rozvod tepla sa v organizme uskutočňuje krvným prúdom. Modulujúcim faktorom strát tepla je objem krvi, ktorá preteká cez povrch tela. Odovzdávaniu tepla napomáha potenie. Potné žľazy sú kontrolované cholinergnými impulzmi cez sympatikové vlákna. Pri veľkom potení sa tvorí až 1 liter potu za hodinu. Keď je potrebné akumulovať teplo v organizme, adrenergné stimuly spôsobia redukciu prietoku krvi kožou. Koža sa stane izolátorom, cez ktorý sa teplo stráca iba minimálne. Organizmus využíva jednoduchý mechanizmus pre reguláciu telesnej teploty. Je ním prietok krvi cez kožu a podkožie. Vazokonstrikcia dovoľuje urýchliť akumuláciu tepla a vazodilatácia zabezpečuje jej rýchle straty. Zmeny telesnej teploty do 3 °C nespôsobujú narušenie fyziologických funkcií. Pri vysokej horúčke sa u detí môžu objaviť kŕče. Ak sa TT zvýši nad 42,2 °C, vzniknú ireverzibilné zmeny v mozgu. Naopak, nekontrolované zníženie TT pod 32,8 °C je sprevádzané konfúziami a postupnou stratou vedomia. Ak pokračuje zníženie pod 30 °C, objavuje sa fibrilácia predsiení, ktorá býva znakom fatálneho zakončenia stavu. Významnú úlohu v termogenéze u novorodencov a detí má hnedý tuk. Od bieleho tuku sa odlišuje skladbou a zložením. Nachádza sa medzi lopatkami, na krku, v axilách, okolo aorty a obličiek. Je silne vaskularizovaný a v bunkách má veľké mitochondrie. Receptory na chlad vedú informáciu do termoreg. centra, z neho sa šíria impulzy po sympatikových vláknach a tým sa uvoľňuje v hnedom tuku noradrenalín, ktorý aktivuje lipázu. Táto rozkladá tuk na glycerol a voľné mastné kyseliny, pričom sa uvoľňuje teplo. U dospelých je hnedého tuku málo. Patogenéza horúčky Za normu sa považujú hodnoty TT do 37 °C. Najnižšia TT je ráno o 6.00 h a najvyššia medzi 16.00-18.00 h. Orálna TT býva medzi 37,2 °C - 37,7 °C. Rektálna TT býva o 0,6 °C vyššia. Teplota v distálnej časti ezofágu je mierou teploty telesného jadra. Teplota prúdu moča je identická s rektálnou teplotou. Ak je telesná teplota vyššia ako 37,2 °C ráno a dopoludnia a vyššia ako 37,7 °C poobede a večer a je spojená s potením, hyperventiláciou a vazodilatáciou v koži, označuje sa tento stav ako horúčka. Na začiatku sa často pozoruje postupné zvyšovanie teploty, spolu so svalovým trasom, s vazokonstrikciou v koži a piloerekciou. Tento stav sa označuje ako triaška. Horúčku môžu vyvolať exogénne pyrogény – baktérie a ich endotoxíny, vírusy, kvasinky, spirochéty, imunitné reakcie, niektoré hormóny, lieky,…- a tiež endogénne pyrogény – cytokíny, ktoré produkujú bunky stimulované exogénnymi pyrogénmi. Endogénne pyrogény pôsobia centrálne na termosenzitívne neuróny v preoptickej časti hypotalamu. Tu je mimoriadne husté cievne riečisko s vysokou permeabilitou. Táto časť sa označuje ako organum vasculosum laminae terminalis. Endoteliálne bunky tejto časti veľmi rýchlo po stimulácii endogénnymi pyrogénmi uvoľňujú metabolity kyseliny arachidónovej. Z týchto najmä PGE2 difunduje do preoptickej oblasti predného hypotalamu a iniciuje horúčku. PGE2 spolu s inými metabolitmi kys. arachidónovej indukujú druhý mesenger, ktorým je cAMP a spolu prebudovávajú nastavenie termoregulačného bodu. Hlavnými endogénnymi pyrogénmi, ktoré majú v procese horúčky ústredné postavenie, sú IL-6, IL-1 a TNF-alfa. IL-1 a tiež TNF-alfa majú v organizme aj niektoré iné účinky – ovplyvňujú myelopoézu, uvoľňujú neutrofily do tkanív a zosilňujú ich funkcie, spôsobujú vazodilatáciu, proteolýzu a glykolýzu vo svaloch, mobilizáciu lipidov z adipocytov, proteosyntézu a glykogenolýzu v pečeni, aktivujú osteoklasty a uvolnenie kolagenázy z chondrocytov, indukujú uvolnenie ACTH, beta endorfínov, rastového hormónu a vazopresínu, uvolnenie inzulínu, kortizolu a katecholamínov. Súčasne zvyšujú imunitnú odpoveď aktiváciou T-buniek a zvýšením produkcie IL-2 v nich. Všetky tieto procesy majú teplotné optimum pri 39,5 °C, takže horúčka sa môže uplatniť ako pozitívny faktor. IL-1 a TNF-alfa bývajú v cirkulácii zvýšené iba krátko, napriek tomu indukujú tvorbu IL-6. IL-6 sa považuje za prvotný mediátor akútnej fázy zápalu, jeho hladina má vysokú koreláciu so stupňom horúčky a s inými patologickými nálezmi. IL-6 pretrváva v cirkulácii dlho. Pri väčšine chorôb vzniká horúčka za účasti pyrogénov. Existujú však aj situácie, kedy sa horúčka dosahuje priamo ovplyvnením termoregulačného centra bez účasti exogénnych a aj endogénnych pyrogénov. Býva to pri mozgových nádoroch, pri intrakraniálnom krvácaní a pri trombóze. Zvýšenie TT znamená zvýšenie spotreby kyslíka v organizme. Každé zvýšenie TT o 1 °C znamená zvýšenie spotreby kyslíka o 13 %. Horúčka tiež redukuje mentálnu pohotovosť, u detí sa môžu objaviť kŕče. Epizóda horúčky nad 37,8 °C v prvom trimestri gravidity môže viesť k defektu neurálnej trubice u fétu. Hypotalamové termoregulačné centrum sa môže naspäť prebudovať ak sa lokálne inhibuje syntéza prostaglandínov inhibítormi cyklooxygenázy. Takýmito sú kyselina acetylosalicylová, ibuprofén, acetaminofén a ďalšie antipyretiká. V organizme sú aj prirodzené súčasti s antipyret. účinkom – arginín-vazopresín, adenokortikotropín, hormón stimulujúci alfa melanocyty a hormón uvolňujúci kortikotropín. Niektoré látky len modulujú choroby s horúčkou. Sú to antagonisti cytokínov alebo inhibítory cytokínov. Príčiny horúčky Ide o každú zmenu, ktorá spustí tvorbu endogénnych pyrogénov: 1. Infekcie baktériami, ricketsiami, chlamýdiami, vírusmi a parazitmi 2. Imunitné reakcie, vrátane porúch väziva, imunologické abnormality a získané imunodeficientné stavy 3. Poškodenie tkanív, ako je trauma, lokálna nekróza a zápalová reakcia v tkanivách a v cievach, infarkt pľúc, mozgu, myokardu a rabdomyolýza 4. Špecifické zápaly (sarkoidóza, granulomatózna hepatitída) 5. Zápaly čriev a intraabdominálne zápalové procesy 6. Neoplastické procesy s účasťou lymforetikulárneho systému a hematopoetického systému 7. Akútne metabolické poruchy, ako sú dna, porfýria, Addisonova kríza, tyreotoxická kríza a feochromocytóm 8. Aplikácia niektorých liekov 9. Dehydratácia alebo podanie solí. Preto sa pri hnačkách objavuje horúčka 10. Podanie cudzorodej bielkoviny Priebeh a symptómy horúčky Typická horúčka prebieha v určitých etapách, ktoré označujeme ako štádiá. Ako prvé je prodromálne štádium, trvá asi 15 až 90 minút. Práve v tomto štádiu dochádza k prestaveniu termoregulačného centra na inú teplotu. Druhé štádium sa označuje ako stadium incrementi, čiže štádium vzostupu. Tu v kožných a podkožných cievach vzniká vazokonstrikcia, čím sa znižuje výdaj tepla. Svaly, pečeň a srdce zvyšujú tvorbu tepla. Telesná teplota sa zvyšuje, ale postihnutý má pocit chladu. V dôsledku tyroxínovej termogenézy a aktivácie sympatiku sa zvyšuje účinnosť KVS a dýchacej sústavy a zvyšuje sa aj bazálny metabolizmus. Tretie je štádium vyvrcholenia, stadium acme. Telesná teplota kulminuje, ukončí sa aktivácia S kompartmentu a aktivuje sa PS kompartment, čiže nastane vazodilatácia ciev v koži a pokles periférneho cievneho odporu, klesne TK a zvýši sa tlak v a. pulmonalis. Pacient má teplú a červenú kožu, potí sa, teplo sa stráca vedením, sálaním a odparovaním. Štvrté je zostupné štádium, stadium decrementi. Pokles horúčky môže byť lytický alebo kritický. Kritický pokles je stav, kedy TT klesne na normu behom 1 až 2 hodín. Klesá aj pulzová aj dychová frekvencia, môže sa privodiť zlyhanie cirkulácie. Toto je nebezpečné hlavne u osôb starších a s chorobami KVS. Podľa teplotnej krivky môžeme rozlišovať niekoľko typov horúčky. 1. Febris continua je horúčka, pri ktorej sú v priebehu 24 hodín výkyvy v rozmedzí 1°C. 2. Febris septica – hectica, pri ktorej výkyvy predstavujú 3 až 5 °C 3. Febris remittens, veľké výkyvy teploty 4. Febris intermittens, tu sú niekoľkohodinové apyretické obdobia 5. Febris reccurens, opakuje sa po niekoľkých dňoch 6. Febris undulans, tu polvlna trvá niekoľko dní 7. Febris inversa je horúčka, ktorá je ráno vyššia ako večer. Typická je pre pacientov s TBC Ako priamy dôsledok horúčky sa pozoruje tachykardia. Okrem nej sa môžu vyskytnúť aj extrasystoly, ktoré môžu mať toxicko-infekčný pôvod alebo môžu byť prejavom degenerácie myokardu pri dlhotrvajúcej horúčke. Zvyšuje sa aj krvný tlak. Na zhoršení funkcií KVS sa podieľa aj oligémia, spôsobená najmä vyparovaním a potením. V iniciálnych štádiách horúčky sa zrýchľuje frekvencia dýchania. V moči sa môžu nachádzať patologické zložky- bielkoviny, hyalinné válce a kreatinín. Asi ide o priame poškodenie obličiek horúčkou. Nepriaznivo sú ovplyvnené aj funkcie GITu- porucha sekrécie tráviacich štiav, motorická porucha a porucha vstrebávania, čo môže najmä u starých ľudí spôsobiť zápchu. Pri hypoptyalizme bývajú prítomné zápaly sliznice úst a jazyka, pacient stráca chuť do jedla. Počas horúčky sa urýchľujú oxidačné procesy v organizme- zvyšuje sa katabolizmus bielkovín, znižuje sa vylučovanie chloridov a vody. Znížená diuréza spojená so zvýšeným katabolizmom bielkovín často vedie ku vzniku metabolickej acidózy. Keď sa zvýši TT o 6 °C vznikne stav, ktorý je nezlúčitelný so životom. Subjektívny pocit horúčky je značne variabilný. Pacient s TBC niekedy necíti ani teplotu 39°C. Horúčka je väčšinou spojená s bolesťou hlavy, kĺbov, svalov a bolesťou v krížoch. Triaška môže byť pri každej horúčke. Je typická pre pyogénne infekcie spojené s bakteriémiou. Ale môže byť aj pri neinfekčných chorobách ako sú vaskulitídy alebo lymfóm. Potenie. Objavuje sa po kulminácii horúčky, je prirodzenou reakciou. Zmeny mentálneho stavu sú hlavne u veľmi mladých alebo veľmi starých osôb. Môžu byť mierne, ale môže sa vyvinúť aj delirantný stav, hlavne u alkoholikov, KVS pacientov a u senilných ľudí. Kŕče bývajú hlavne u detí do 5 rokov. Vyvíjajú sa najčastejšie vo fáze zvyšovania telesnej teploty. Herpes labialis. Zvýšená TT aktivuje latentný vírus herpes simplex, najmä pri pyogénnych baktériových infekciách. Užitočnosť horúčky. Zvyšuje imunitné reakcie, zvyšuje chemotaktickú, fagocytovú a baktericídnu aktivitu leukocytov. Stimuluje tvorbu protilátok, spomaľuje rast mikróbov, znižuje množstvo železa, zinku a medi v plazme, deštruuje lyzozómy a aj celé bunky. Proti vírusom súčasne pôsôbí zvýšená produkcia interferónov. Veľmi vysoká horúčka tlmí imunitné reakcie a dlhodobá horúčka spôsobuje poruchy parenchymatóznych orgánov. Klinický pohľad Krátke trvanie má horúčka pri infekčných chorobách - prudký začiatok, horúčka nad 38,5 °C, bez triašky, symptómy infekcie dýchacích ciest, bolesť svalov a kĺbov, bolesť hlavy a nauzea, vracanie a hnačky, zväčšené lymfatické uzliny alebo slezina, meningeálne príznaky a dyzúria. Podobne sa môže manifestovať aj vaskulitída alebo akútna leukémia. Horúčka neznámeho pôvodu - trvá najmenej dva týždne, dosahuje hodnotu nad 38,2 °C, ale nezistí sa žiadna príčina. Dlhodobá horúčka je pri renálnych infekciách a pri intravaskulárnych infekciách. Iatrogénne infekcie - pri katetrizáciách a ošetrovaní fistúl. Veľmi vážne sú neoplastické procesy a hlboké mykózy a TBC, tiež komplikácie AIDS a vírusové infekcie. Choroby spojivového tkaniva - pri reumatickej artritíde, pri periarteritis nodosa, pri syst. lupus erythematosus a pri polymyalgia rheumatica Habituálna hypertermia - najmä u detí a mladých žien, spojená so znakmi psychoneurózy, s asténiou, celkovou slabosťou a insomniou. Medikamentózna horúčka - niektoré ATB môžu vyvolať vznik horúčky a to je potom vážny problém. Ide hlavne o laktámové ATB a o penicilíny, ale aj sulfonamidy, nitrofurantoín, antiTBC, barbituráty a laxatíva. Objavuje sa 5 až 10 dní od začiatku podávania lieku, liek sa zrejme chová ako exogénny pyrogén. Zdroje: Hulín I. Horúčka. 141-155. In: Ferenčík M a kol. Zápal, horúčka, bolesť. Bratislava: Slovart 1977 Javorka K. Termoregulácia a mechanizmy horúčky. 7-31. In: Buchanec J. a kol. Horúčka a jej liečba u detí. Martin: Osveta 1998 Spracovali: Iveta Drahošová, Peter Hacek, JLF UK Martin