Esenciálna hypertenzia je porucha regulácie krvného tlaku, ktoré sa spravidla manifestuje po tridsiatom roku života. Je to multifaktoriálne, polygénne ochorenie. Až v 60 % prípadov nachádzame pozitívnu rodinnú anamnézu. Telesná konštitúcia, diétne faktory (soľ, alkohol, obezita), stres a endokrinné vplyvy sú podpornými faktormi. Terapia je zameraná na trvalé a spoľahlivé zníženie krvného tlaku <140/90 mm Hg. Dlhodobé priemerné hodnoty krvného tlaku okolo 138/83 ukazujú najpriaznivejšiu dlhodobú prognózu. V rámci primárnej prevencie, ak sa začne v detstve, je možné zmenou životného štýlu zabrániť jeho vzostupu s vekom. Nefarmakologická terapia spočíva v zmene životného štýlu. Obmedzuje sa príjem soli na 5-6 g NaCl denne. Jedinci senzitívni na soľ majú úžitok nekonzumovaním slaných potravín - slaného pečiva, konzerv, minerálky a údenín. Prevencia obezity - začať sa musí už v detstve. Redukcia hmotnosti sa odporúča dlhodobými diétnymi opatreniami. Potrebné je zvýšiť príjem zeleniny, ovocia, cereálií a rýb. Výhodná je stredomorská strava. Hraničný príjem alkoholu, pri ktorom nastáva vzostup TK je nad 30 g alkoholu. U žien je dávka polovičná. Fajčenie zvyšuje riziko akútnej koronárnej príhody a ťažkých arytmií. Fyzická aktivita a relaxácia sú rovnako podstatné. Pri hodnotách TK 180 /110 mmHg začíname vždy medikamentóznou liečbou. Táto terapia je dlhodobá až celoživotná. Dobrá spolupráca pacienta je základom úspechu. Je potrebné informovať pacienta o počiatočných nežiadúcich účinkoch. Ku kontrole priebehu liečby je vhodné samostatné alebo ambulantné meranie TK.
Stupňovitý plán medikamentóznej liečby:
Stupeň 1 Monoterapia s nízkymi dávkami sa odporúča pri neúspechu všeobecných opatrení. Medikamentózna terapia je vždy indikovaná u diabetikov, pacientov s nefropatiou a iných ochorení, ktoré HT nepriaznivo ovplyvňuje.
Stupeň 2 Monoterapia beta-blokátor, diuretikum, ACEI, antagonista Ca. Cieľom je normalizovať TK prípravkom s najmenším vedľajším účinkom. Výber lieku je individuálny. Antihypertenzíva podávame v zhode s cirkadiárnym kolísaním TK, t.z. ráno po prebudení. Nie je vhodné ich podanie v jednej večernej dávke, u starších pacientov hrozí v noci vznik hypotenzie a vznik cerebrálnej ischémie a ortostatického kolapsu pri vstávaní a vzniku fraktúr. Pri nedostatočnom poklese tlaku nestupňujeme dávkovanie monoterapie na maximum, ale dáme prednosť dvojkombinácii. Výhodné dvojkombinácie sú: betablokátor a diuretikum, betablokátor a antagonista kalciového kanála, ACEI a diuretikum, ACEI a kalciový antagonista.
Stupeň 3: Ak nedôjde k normalizácii TK ani po rôznych dvojkombináciách, pridávame vhodné tretie antihypertenzívum, napr. diuretikum + ACEI + kalciový antagonista. Dávame prednosť liekom s najlepšou znášanlivosťou a najmenšími nežiadúcimi účinkami. Rezistencia na terapiu môže mať niekoľko príčin: nedostatočný príjem liekov, nedodržiavanie všeobecných opatrení, užívanie liekov, ktoré zvyšujú TK (estrogény, NSA, glukokortikoidy), nerozpoznaná sekundárna hypertenzia, nerozpoznaný syndróm spánkového apnoe, malígnu hypertenziu. Medzi lieky, ktoré tvoria štandard v terapii hypertenzie, patria betablokátory. Tieto látky obsadzujú receptory pre katecholamíny a tak znižujú sympatoadrenergnú stimuláciu srdca. Majú negatívny inotropný, batmotropný, chronotropný a dromotropný účinok. Klesá spotreba kyslíka srdcom a klesá krvný tlak (neg. ino- a chronotropný účinok). Kardioselektívne betablokátory blokujú kardiálne beta1 receptory. Niektoré majú vnútornú sympatomimetickú aktivitu (ISA). Betablokátory so súčasnou blokádou alfa 1 receptorov pôsobia tiež vazodilatačne a neznižujú srdcový minútový výdaj. Dôležité je nekombinovať betablokátory s kalciovými antagonistami typu verapamilu pre nebezpečenstvo vzniku AV blokády. Betablokátory nesmieme vysadzovať rýchlo pre nebezpečenstvo rebound fenoménu na sympatikus. Medzi nežiadúce účinky patrí bradykardia, eventuálne zhoršenie už existujúcej srdcovej insuficiencie, bronchospazmus, nauzea, únava, poruchy spánku, ľahké oslabenie senzitivity na inzulín a zosilnenie hypoglykémie u diabetes mellitus, aktivácia psoriázy, zhoršenie periférneho prekrvenia. Betablokátory sú kontraindikované pri dekompenzovanej srdcovej insuficiencii, ťažkej hypotenzii, silnej bradykardii, sick sinus syndróme, AV blokádach vyššieho stupňa, bronchiálnej astme, manifestnej ischemickej chorobe dolných končatín.
Príklady niektorých betablokátorov: nekardioselektívne bez ISA: nadolol, metipranolol, propranolol, nekardioselektívne s ISA: pindolol, karteolol kardioselektívne bez ISA: atenolol, metoprolol, betaxolol kardioselektívne s ISA: acebutolol, celiprolol Inhibítory angiotenzínkonvertázy (ACEI) sú indikované v prípade ťažšej hypertenzie. Mechanizmus účinku spočíva v inhibícii enzýmu, ktorý premieňa angiotenzín I na angiotenzín II so silným vazokonstrikčným účinkom. Následkom je zníženie periférnej cievnej rezistencie znížením tvorby angiotezínu II, zníženie stimulácie sympatoadrenálneho systému indukovanej angiotenzínom II, zníženie sekrécie aldosterónu a ADH, a tým zníženie retencie sodíka a vody s následným poklesom objemu, inhibícia odbúravania vazodilatátora bradykinínu. Väčšina ACEI je v neúčinnej forme a až v pečeni sú hydrolyzované na biologicky aktívne „priláty„. Kaptopril a lisinopril sú aktívne účinné látky. ACEI spôsobujú regresiu hypertrofie ľavej komory a nespôsobujú žiadne negatívne zmeny lipidového, alebo glukózového metabolizmu. Súčasné podávanie kys. acetylsalicylovej môže oslabiť účinok ACEI. Pri podávaní allopurinolu je zvýšené riziko vzniku leukopénie. Najzávažnejším nežiadúcim účinkom ACEI je suchý dráždivý kašeľ, ktorý je vyvolaný bradykinínom. Ďalej to môžu byť bolesti hlavy, závraty, hyperkalémia( nekombinovať s diuretikami šetriacimi kálium). U pacientov s aktivovaným renín-angiotenzín-aldosterónovým systémom (stenóza renálnej artérie) môže na začiatku liečby dôjsť k nebezpečnému poklesu tlaku, preto začíname s najmenšou dávkou. Pri obličkovej insuficiencii musia byť dávky znížené. Priebežne kontrolujeme hladinu kreatinínu a kália. V tehotenstve, počas dojčenia, pri stenóze oboch renálnych artérií, hyperkaliémii, súčasnej imunosupresívnej terapii, insuficiencii pečene, angioneurotickom edéme, stenóze aorty, hypertrofickej kardiomyopatii sú ACEI kontraindikované! Príklady niektorých ACEI: kaptopril, lysinopril, enalapril, trandolapril, ramipril Ďalšie lieky používané v terapii hypertenzie sú antagonisti kalciového kanála. Blokovaním L- kalciových (long-lasting) kanálov znižujú periférnu rezistenciu ciev (afterload). Delenie: 1) benzothiazepínový (diltiazemový) typ 2) fenylalkylamínový (verapamilový) typ 3) dihydropyridínový (nifedipínový) typ Krátkodobopôsobiace blokátory kalciového kanála sa už nepoužívajú pre podozrenie zo zhoršovania prognózy. Indikáciou pre podanie krátko pôsobiacich antagonistov sú supraventrikulárne tachykardie (verapamil) a Prinzmetalova angina (koronárny spazmus). Bolesti hlavy, flush, závraty, únava, parestézie, edémy členkov a alergické reakcie patria ku nežiadúcim účinkom. Ich použitie je kontraindikované pri srdcovej insuficiencii, nestabilnej angine pectoris a akútnom infarkte myokardu, tehotenstve, dojčení. Dodatočnou kontraindikáciou typu verapamilu a diltiazemu je sick sinus syndróm, AV blok vyššieho stupňa, bradykardia, fibrilácia predsiení pri WPW syndróme. Kombinácia betablokátorov s verapamilom, alebo diltiazemom je relatívne kontraindikovaná kvôli sumácii negatívne chronotropného a dromotropného účinku (nebezpečenstvo AV bloku najmä pri poškodenom vodivom systéme) a bradykardia. Príklady: nitrendipín, amlodipín, lacidipín
Zásady antihypertenznej terapie u starších pacientov: krvný tlak znižujeme pomaly v priebehu týždňov, od normalizácie TK sa upúšťa pokiaľ pri hodnotách TK < 160/90 mmHg sa pacient necíti dobre, alebo sa vyskytujú nežiadúce účinky medikamentóznej terapie, najmä ortostáza (pokiaľ nie sú prítomné dodatočné rizikové ochorenia). Antihypertenzívum volíme s ohľadom na pridružené ochorenia, na začiatku terapie podávame nízke dávky, TK kontrolujeme pravidelne i v stoji, je potrebné sa vyvarovať ortostatického poklesu TK( nebezpečenstvo ortostatického kolapsu a fraktúry), pacient by mal absolvovať pravidelné kontrolné vyšetrenia so zameraním sa na subjektívne vedľajšie účinky a kontrolu dôležitých laboratórnych parametrov (kálium, kreatín, glykémia atď.), používame meranie TK doma i v ambulancii.
Terapia tehotenskej hypertenzie: Internista spolupracuje s gynekológom, ľahkú gestačnú hypertenziu liečime ambulantne, pri preeklampsii sa pacientka hospitalizuje, denné domáce meranie TK ráno a večer + kontrola telesnej hmotnosti, nález v moči + renálne funkcie, pečeňové enzýmy, trombocyty Vhodné antihypertenzíva: beta-1 blokátory, dihydralazín, metyldopa Okamžitá terapia eklampsie s generalizovanými kŕčmi: magnéziumsulfát 2-5g i.v. pomaly alebo Diazepam 5-10 mg i.v. pomaly Dihydralazín 6,25mg i.v. alebo Uradipil 12,5 mg i.v.
Použité zdroje: Gerd Herold: Vnútorné lekárstvo, 2000 Rastislav Dzúrik: Štandardné terapeutické postupy, 2001 Spracovala: Mária Jakubesová, JLF UK Martin