TBC je ochorenie s vysokou morbiditou a mortalitou, ktoré je vyvolané Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis je pomaly rastúci aeróbny bacil žijúci intra- a extracelulárne. V nevyhovujúcich podmienkach sa množí iba intermitentne alebo sa prestane množiť (spiaci bacil). Má vysokú schopnosť mutácie a tým rezistencie na terapiu. Pre TBC je typický špecifický zápalový proces s tvorbou granulómov. TBC najčastejšie postihuje respiračný aparát. V dôsledku očkovania a zlepšenia životných podmienok sa počet ochorení TBC zmenšil, ale v posledných rokoch opäť jej výskyt stúpa, obzvlášť v súvislosti s rozvojom AIDS. Všetky formy aktívnej TBC sa musia liečiť komplexne. V tom je zahrnuté nielen podávanie antituberkulotík (AT), ale aj podporná liečba, úprava vnútorného prostredia, pokiaľ Možno úprava funkcie všetkých orgánov a ak treba aj podávanie imunostimulancií. Účinnosť liečby je daná súčtom antimikrobiálneho pôsobenia užívaných AT. Mierou účinnosti je debacilizácia, dekavernizácia a ústup čerstvých ložísk. Pri každej populácii mykobaktérií zisťujeme citlivosť na AT. Antimikrobiálne lieky používané v liečbe TBC sa nazývajú antituberkulotiká alebo tuberkulostatiká. Väčšinou sa delia do 2 skupín. Lieky 1. skupiny majú vysokú účinnosť a nízku toxicitu. Látky druhej skupiny majú nižšiu účinnosť (ale pôsobia na rezistentné kmene) a vyššiu toxicitu. Vzhľadom k tomu, že liečba TBC je dlhodobá, vždy hrozí nebezpečie vzniku rezistencie pôvodcu TBC na podávané liečivá. Aby sa predišlo rozvoju rezistencie, pri liečbe TBC sa a rozdiel od inej protiinfekčnej chemoterapie vždy zakladá na kombinácii 2-4 tuberkulostatík. Pre liečbu TBC a jej jednotlivé štádiá je vypracovaných mnoho schém (režimov) terapie. Liečbu väčšinou zahajujeme kombináciou 3-4 látok, potom pokračujeme jednoduchými schémami terapie, kedy sa väčšinou kombinácia tuberkulostatík podáva p.o len raz denne, aby sa zaistila čo najväčšia “compliance”. Teda zásadou liečby TBC je kombinovaná terapia. Táto zabraňuje vzniku rezistentných kmeňov. Antibakteriálny účinok jednotlivých látok sa spočíta, čo pri ich kombinovaní umožňuje znižovanie účinných dávok, čím sa zmenšuje riziko nežiadúcich reakcií.
1) ZÁKLADNÉ ANTITUBERKULOTIKÁ: IZIONAZID RIFAMPICÍN STREPTOMYCÍN PYRAZÍNAMID
2) DOPLŇUJÚCE: ETAMBUTOL KANAMYCÍN CYKLOSERÍN KAPREOMYCÍN VIOMYCÍN TIOACETAZÓN CIPROFLOXACÍN KLARITROMYCÍN RIFABUTÍN AMIKACÍN
STRATÉGIA LIEČBY TBC:
CIEĽ:
1) dosiahnuť čo najskôr negatívne kultúry (včasnú baktericídnu aktivitu má INH a RIF)
2) zabrániť vzniku rezistencie kombinovanou terapiou 3) zabezpečiť úplné vyliečenie bez relapse fázovitosťou terapie
LIEČBA TBC MÁ 2 ZÁKLADNÉ FÁZY:
1) INICIÁLNA ÚTOČNÁ FÁZA: Väčšinou sa uskutočňuje v nemocnici po dobu 6-8 týždňov. Používa sa troj- až štvorkombinácia liečiv. Jej cieľom je znížiť počet a virulenciu mykobaktérií i pomnoženie rezistentných mutantov. U pľúcnej formy TBC náter spúta býva po 2 mesiacoch liečby negatívny. Najčastejšie: INH + RIF + pyrazinamid/streptomycin/etambutol
2) POKRAČUJÚCA (INTERMITENTNÁ FÁZA): Uskutočňuje sa ambulantne po dobu 9-11 mesiacov. Podávajú sa väčšinou dvojkombinácie liečiv 3 krát týždenne eventuálne denne. Spravidla podávame INH + RIF denne, alternatívou je INH + EMB, pri vážnejších stavoch INH + RIF + EMB. Vhodná je aj intermitentná liečba podávaním INH vo zvýšenej dávke + STM dvakrát týždenne. Ak z pôvodne navrhnutej liečby pacient niektorý liek neznáša, nahradíme ho iným liekom. Zásadou je, aby liečebný režim obsahoval aspoň jednu z najúčinnejších liekov INH a RIF: Cieľom druhej fázy je udržať dosiahnutý výsledok a zabrániť relapse ochorenia. V priebehu liečby je potrebné kontrolovať sluch, pečeňové funkcie a krvný obraz. Dávky liečiv je potrebné znižovať u detí a u pacientov s poruchami obličiek. U tehotných pacientiek sa nepodávajú ETIONAMID, lebo je teratogénny, ani STM (ototoxický).
IZIONAZID: NIDRAZID 100 INH je hydrazid kyseliny izonikotínovej. Je to bakteriostaticky pôsobiace AT. Pôsobí len na aktívne rastúce baktérie zásahom do ich metabolizmu. Pôsobí na intra- a extracelulárne uložené mykobaktérie. Je základom každej kombinácie, u všetkých foriem TBC. Pri p.o podaní sa rýchlo resorbuje a preniká do všetkých tkanív a telových tekutín. Prechádza placentou i do materského mlieka a 20 % plazmatickej koncentrácie preniká do likvoru. Inaktivuje sa v pečeni acetyláciou. Rýchlosť tejto reakcie je geneticky podmienená a je u rôznych etnických skupín rôzna. Rozlišujeme rýchlych a pomalých acetylátorov. Polčas je teda 1,5-4 hod. Ako nežiadúce účinky sa môžu vyskytnúť gastrointestinálne potiaže či alergické kožné reakcie. Významnejšími nežiadúcimi účinkami sú periférna neuropatia n. opticus, preto spolu s INH podávame 10 mg B6 denne. Vážnou komplikáciou je porucha krvotvorby, lupus-like syndróm, psychotické stavy. INH je hepatotoxický. Pri liečbe INH je dôležité upozorniť pacientov na intoleranciu alkoholu. U epileptikov INH môže vyvolať záchvat, preto je tu nutné upraviť dávkovanie antiepileptík. INH inhibuje metabolizmus diazepamu a fenytoínu, teda predlžuje ich polčas.
RIFAMPICIN: BENEMICIN RIFAMOR ARFICIN TUBOCIN Rifampicín je širokospektrálne baktericídne ATB. Inhibuje syntézu bakteriálnej RNA väzbou na DNA-dependentnú RNA-polymerázu. RIF je obzvlášť účinný na pomaly rastúce subpopulácie baktérií. Po p.o. podaní sa dobre resorbuje, viaže sa na plazmatické bielkoviny, dobre sa distribuuje do tkanív, preniká i hematoencefalickou bariérou. Biotransformuje sa v pečeni. Patrí k najúčinnejším AT, ale veľmi ľahko naň vzniká rezistencia. Medzi NÚ patrí hepatotoxicita, GIT-potiaže a stav podobný chrípke. Telové tekutiny sa sfarbujú dooranžova. RIF je induktorom cytochrómu p450, čim okrem iného môže spôsobiť i zlyhanie účinku kontraceptív.
PYRAZINAMID: Je to pomaly pôsobiaci baktericídny syntetický analóg nikotínamidu. Aktívny je len pri kyslom pH. Je obzvlášť vhodný počas akútneho zápalu, teda v prvých 2 mesiacoch terapie. Po p.o podaní sa dobre resorbuje, distribuuje sa do všetkých tkanív i cerebrospinálneho moku. Je hepatotoxický a spôsobuje hyperurikémiu.
STREPTOMYCIN: Je aminoglykozidové ATB. Zasahuje do proteosyntézy baktérií. Je vhodný pri čerstvých exudatívnych procesoch a rozsevoch. Musí sa podávať i.m, prípadne i.v., pretože po p.o. podaní sa nedostatočne resorbuje. Do CNS preniká slabo. Rýchlo sa naň vyvíja rezistencia. Vážnym NÚ je ototoxicita. Jeho nefrotoxicita je nižšia ako u iných aminoglykozidov. Často sa vyskytujú poliekové alergie.
ETAMBUTOL: MYAMBUTOL, SURAL Chemoterapeutikum s bakteriostatickým účinkom. Pôsobí len na aktívne rastúce formy. Po p.o. podaní sa dobre resorbuje, slabo prechádza hematoencefalickou bariérou. V kombinácii nahrádza streptomycín. Rezistencia sa vyvíja pomaly a neskoro. Z NÚ sa môže vyskytnúť ireverzibilná retrobulbárna neuritída n. opticus s následnou poruchou vnímania zelenej farby. Táto porucha je závislá na podanej dávke liečiva.
LIEČIVÁ DRUHEJ LÍNIE: Do tejto skupiny sa zaraďujú látky, ktoré sa používajú až pri neúspechu liečby TBC látkami prvej línie. Majú viac NÚ a sú drahšie ako liečivá prvej línie.
CYKLOSERIN: Je inhibítorom syntézy bunkovej steny. Po p.o. podaní sa dobre resorbuje a preniká do likvoru. Z NÚ sa často pozorujú hlavne NÚ z CNS, ako polymorfné neurologické zmeny, somnolencia, psychické poruchy, dezorientácia, strata pamäti, hyperiritabilita.
KAPREOMYCÍN: CAPASTAT Polypeptidové ATB. Podáva sa p.e., najčastejšie i.m. Je nefro- a ototoxický. Spôsobuje zmeny krvného obrazu a CNS.
CHIRURGICKÁ LIEČBA TBC: je indikovaná, ak nebola dosť účinná liečba AT. Sú to: - dutiny v hrote bez tendencie k uzavretiu - neresorbujúce sa, opúzdrené TBC ložiská veľkosti vyše 2 cm - neustávajúce hemoptoe pri tuberkulóznych bronchiektáziách - tuberkulózne procesy s mykobaktériami nereagujúcimi na liečbu AT Chirurgický výkon - resekcia segmentu, laloka alebo len ložiska sa vykonáva na oddelení chirurgie hrudníka, kde je možnosť aj skorej rehabilitácie. REHABILITÁCIA je súčasťou liečby TBC. Má význam nielen pre udržanie svalového tonusu, pohyblivosti kĺbov, ale aj pre psychiku chorého. Špeciálne školené rehabilitačné pracovníčky učia chorých správne dýchať, vykašliavať. Mobilizovať bránicu. Pri exudatívnej pleuritíde začíname s rehabilitáciou bránice hneď po resorbovaní pleurálneho výpotku. Takto zabránime vytvoreniu pleurálnych adhézií a máme šancu zachovať funkciu pľúc na takej úrovni ako pred ochorením.
POUŽITÁ LITERATÚRA: Handout z farmakológie prof. MUDr. Nosáľová Barevný atlas farmakologie, 2001 H. Lullmann Interná medicína, 1995 prof. MUDr. J. Gvozdják Farmakologie v kostce, 2001 Sixtus Hynie
Spracovala: Adriana Kováčová, JLF UK Martin