A) Kauzálna: liečba arteriálnej hypertenzie liečba ICHS liečba myokarditídy, kardiomyopatie liečba porúch srdcového rytmu operatívne korekcie srdcovej vady, konstriktívne perikarditídy a.i. B) Symptomatická (kompenzačná): Všeobecné opatrenia: telesný a duševný pokoj, prípadne sedácia (pri akútnom alebo pokročilom srdcovom zlyhaní) normalizácia telesnej hmotnosti, ľahká diéta, malé alebo žiadne porcie večer, diéta s vysokým obsahom kália a nízkym obsahom soli (max. 3g NaCl/d), kontrola a príp. úprava porúch elektrolytového hospodárenia (hlavne K+ a Mg2+) regulácia stolice profylaxia trombózy príp. podanie O2 nazálnou sondou vynechanie negatívne inotropných liekov Medikamentózna liečba chronickej srdcovej insuficiencie (indikovaná od stupňa II): Uľahčenie srdcu: ACE-inhibítory alebo AT-II-antagonisti (zníženie pre- a afterloadu) nitráty (výraznejšie zníženie preloadu ako afterloadu) diuretiká (hlavne zníženie preloadu) Zvýšenie kontraktility pozitívne inotropnými látkami, ktoré zvyšujú intracelulárnu koncentráciu kalcia: digitalis Normalizácia srdcovej frekvencie: digitalis, antiarytmiká, kardiostimulanciá Ochrana srdca pred škodlivými účinkami neuroendokrinnej aktivácie: ACE-inhibítory alebo AT-II-antagonisti beta-blokátory Voľba lieku pri chronickej srdcovej insuficiencii Základom liečby sú ACE-inhibítory alebo AT-II-antagonisti, pretože zlepšujú prognózu srdcovej insuficiencie. Pacienti po IM s obmedzenou funkciou ľavej komory by mali tieto lieky dostávať profylakticky už v štádiu I. Brzdí sa tak progresia insuficiencie ľavého srdca, a tým sa zlepšuje prognóza. Od st. II. volíme trojkombináciu zloženú z ACE-inhibítora (alebo AT-II-antagonistu), diuretika a beta-blokátora (ev. digitalisu). Vplyv na mortalitu nebol zatiaľ u srdcových glykozidov preukázaný. Trojkombinácia sa napriek tomu osvedčila: vynechanie digitalisu zvyšuje riziko dekompenzácie. Beta-blokátory (bez ISA) pridávame u stabilných pacientov od st. II, a to pozvoľným dávkovaním a dôslednými lekárskymi kontrolami. U pacientov s hypertenziou alebo po IM je použitie beta-blokátorov závislé na štádiu ochorenia. Liečba akútnej srdcovej insuficiencie a) Kauzálna terapia hypertenzná kríza: zníženie TK Infarkt myokardu: reperfúzna terapia (fibrinolýza, akútna PTCA) náhle vzniknuté insuficientné alebo skratové chyby: kardiochirurgia srdcová tamponáda: punkcia perikardu bradyarytmia: atropín, kardiostimulácia tachyarytmie: antiarytmiká, elektrokardioverzia b) Symptomatická terapia akútnej insuficiencie ľavého srdca poloha v sede, podanie O2 zníženie preloadu: nitroglycerín + rýchlo pôsobiace kľučkové diuretikum (furosemid) beta-sympatomimetika: dopamín a (alebo) dobutamín inhibítory fosfodiesterázy (napr. amrinon, milrinon) nátriuretický peptid typu BNP (nesiritid) udržiavanie optimálneho TK, CVP, RVEDP a srdcového výdaja C) Transplantácia srdca Farmakologická terapia Diuretiká - základ farmakologickej terapie zlyhania srdca, zo všetkých farmák najúčinnejšie v symptomatickej liečbe - indikácia: dekompenzácia v malom aj veľkom obehu - znižujú nadmernú retenciu vody a Na+ , poklesne preload, čím poklesnú symptómy z kongescie v pľúcnom obehu - tiazidové diuretiká (HCHTZ, chlortalidon, klopamid) vylučujú 5-10% filtrovaného Na+ aj K+, pri poklese GF pod 0,5ml/s pri ťažkom zlyhávaní sú neúčinné - kľučkové diuretiká (furosemid) pôsobia na ascendentné ramienko Henleho kľučky, inhibujú kotransport Na/Cl, filtrované Na+ vylučujú na 30%, priamo pôsobia na žily (dilatácia, pokles preloadu) - terapia pľúcneho edému furosemidom - nežiadúce účinky: hyponatriémia, hypokaliémia, alkalóza, hyperglykémia - diuretiká šetriace K+ (spironolaktón, kankreonát, amilorid) pôsobia na distálny tubulus a zberný kanálik, šetria K+, diuretický účinok je malý - vhodné ako prevencia arytmií z hypokaliémie pri súčasnej terapii Digoxinom Digitalis a ďalšie inotropné látky - digitalisové glykozidy, agonisti beta-adrenergných receptorov, inhibítory fosfodiesterázy III, agonisti dopaminergných receptorov - digitalisové glykozidy majú +inotropný, -chronotropný, +batmotropný účinok - aktivácia parasympatika: zníženie aktivity SA uzla, inhibícia AV uzla = -dromotropný, inhibícia sympatiku (inhibícia uvoľňovania noradrenalínu na nervových zakončeniach), inhibícia uvoľňovania renínu z obličiek - hemodynamicky: vzostup MVO, pokles preloadu, sekundárny vazodilatačný účinok - kardiotonický účinok = reverzibilná inhibícia sarkolémovej Na+ pumpy (Na-K-ATP-áza) - zvyšuje sa prísun Ca2+ ku kontraktilným myofibrilám - najviac sa používa v liečbe zlyhávania digoxín - indikácia: fibrilácia a flutter predsiení, supraventrikulárne tachykardie + zlyhávanie, chronické zlyhávanie srdca s dysfunkciou ĽK (môže sa podávať spolu s diuretikami a ACE-I), chronická fibrilácia predsiení (Digoxín + beta-blokátory + Ca-blokátory), fibrilácia predsiení + akútny IM, chlopňové regurgitačné chyby + zlyhávanie srdca (Digoxín + ACE-I + vazodilatanciá), akútny pľúcny edém (diuretiká + vazodilatanciá + Dobutamín + Dopamín) - kontraindikácia terapie digitalisom: intoxikácia Digoxínom, AVB II Mobitz, AVB III, Sick Sinus Sy, WPW, komorová tachykardia, hypertrofická kardiomyopatia, disekujúca aneuryzma aorty, diastolická dysfunkcia ľavej komory pri MH III, Aortálna stenóza - relatívna kontraindikácia terapie digitalisom: chlopňové stenózy, chronická perikarditída, cor pulmonale a tyreotoxikóza (vysoký MVO), myokarditída, chronická renálna insuficiencia - lieky: verapamil, diltiazem, beta-blokátory, amiodaron Agonisti beta-adrenergných receptorov a dopaminergných receptorov Sympatomimetické amíny: Beta 1: +inotropný efekt na myokard Beta 2: periférna vazodilatácia, pokles afterload Alfa: periférna vazokonstrikcia Dopaminergné: dilatácia renálneho, mezenterického, koronárneho, cerebrálneho riečiska - Noradrenalín: zlyhávanie + ťažká hypotenzia - Adrenalín: zastavenie srdcovej činnosti - Izoproterenol (Isuprel): zlyhávanie srdca + bradykardia a hypertenzia - Dopamín: nezvládnuté zlyhávanie srdca s nízkym MVO, kardiogénny šok pri akútnom IM, stav po kardiochirurgickom výkone, septický šok, akútna renálna insuficiencia - Dobutamín: refraktérne ťažké zlyhávanie srdca, kardiogénny šok pri akútnom IM, excesívna koncentrácia beta-blokátorov - Ibopamín: podobný dopamínu, kombinácie s diuretikami, digoxínom a ACE-I Inhibítory fosfodiesterázy - zvyšujú intracelulárne cAMP, +inotropný účinok, vazodilatácia - Amrinon: podobný dopamínu, terapia akútneho IM, kardiogénneho šoku, refraktérneho zlyhávania srdca - Milrinon: 20-krát účinnejší ako amrinon - Enoximon: najnovší PDE-I - Vesnarinon: +Digoxín + ACE-I pri refraktérnom zlyhávaní srdca Vazodilatátory - najväčší pokrok v liečbe chronického aj akútneho zlyhávania srdca - znižujú afterload, pokles zvýši preload a zlepšenie metabolizmu myokardu a tým aj kontraktility, navyše ACE-I zasahujú do neurohumorálnej regulácie ACE-inhibítory - znižujú mortalitu, zlepšujú kvalitu života, znižujú riziko AIM u pacientov so ZS - zabraňujú prechodu asymptomatického štádia do symptomatického štádia, znižujú reinfarkty - indikácia: akútny IM, chronické zlyhávanie srdca (zlepšia dysfunkciu ĽK- zvýšia MVO, pokles preloadu, ústup dyspnoe, únavy, zlepšenie pracovnej kapacity, redukcia dysrytmií komôr, zábrana remodelácie po akútnom IM, zvýšené vylučovanie Na+ pri terapii diuretikami) - liečba stredného až ťažkého zlyhávania srdca: ACE-I + diuretiká + Digoxín - malígna hypertenzia: ACE-I + beta-blokátory - zlyhávanie srdca + malígna hypertenzia: ACE-I + Ca-blokátory - chronické zlyhávanie srdca: Digoxín + diuretiká + ACE-I + Ca-blokátory (amlodipín, felodipín) - ACE-I + Nitráty + Dihydralazín/Molsidomin – riziko hypotenzie pri zlyhávaní srdca Nitráty - dilatujú venózne aj arteriálne riečisko, zlepšujú prežívanie pri zlyhávaní srdca II., III., IV. st. menej ako ACE-I napriek výraznému vazodilatačnému efektu - indikácie: akútny IM, akútne zlyhanie ľavej komory, zlyhávanie srdca II.-IV. st., ak sa netolerujú ACE-I, alebo sú pacienti symptomatickí pri ACE-I + Digoxín +diuretiká - nitráty + dihydralazín pri ťažkom zlyhávaní odstraňujú dýchavicu - pri mitrálnej regurgitácii a aortálnej regurgitácii znižujú regurgitačný objem a preload Hydralazín - predominantný dilatátor arteriol - pri mitrálnej regurgitácii a aortálnej regurgitácii znižuje afterload - redukuje regurgitačný objem a preload Prazosin - dilatuje arteriolárne aj venózne riečisko - hemodynamicky účinný pri chronickom zlyhávaní srdca - riziko hypotenzie a nezlepšuje prežívanie dekompenzovaných pacientov Doxazosín - podobný prazosínu, dlhší polčas pôsobenia, v štádiu výskumu Sartany - antagonisti AT1 receptora, zasahujú do RAAS - indikácie: pri chronickom zlyhávaní srdca, zlyhávaní srdca a malígnej hypertenzii, pri zlyhávaní srdca + malígnej hypertenzii + chronickej renálnej insuficiencii - možné kombinovať s diuretikami + Digéxín + ACE-I Zdroj: Prednášky Spracovali: Blchová Katarína, Fabianová Alica, JLF UK Martin