Ikterom nazývame žltavé zafarbenie tkanív zvýšenou koncentráciou bilirubínuv (br). Malé zvýšenie (subikterus) je viditeľné na sklérach a mäkkom podnebí. Môže byť prehliadnuté zvlášť pri zlom alebo umelom osvetlení. Ikterus je jedným z najdôležitejších príznakov pečeňových chorôb, môže sa objaviť prakticky u všetkých z nich, ale môže prevádzať aj iné ochorenia. Často bývajú súčasne i zmeny farby stolice a moča. Zvýšená koncentrácia bilirubínu môže byť výsledkom poruchy jeho metabolizmu od vzniku v RES až po vylúčenie do čreva. Metabolizmus bilirubínu Bilirubín (br) je odpadovým produktom metabolizmu hemu. Denne sa tvorí asi 300 mg br. Asi 80% vzniká z hemoglobinu v RES, časť pochádza z prekurzorov hemovej zložky hemoglobinu (skratový br), časť aj z tkanivových hémov, hlavne z cytochrómov jadier. Premena Hg na br prebieha v RES. Počiatočným krokom je otvorenie porfyrínového kruhu a odstránenie železa. Tvorí sa biliverdn, ktorý je ďalej redukovaný na br. Ten sa prenáša do obehu, kde je prenášaný nekovalentnou väzbou na albumín. Albumín má pre br mnoho väzobných miest a veľkú afinitu, takže koncentrácia br v sére je za fyziologických podmienok veľmi nízka. Br vzniknutý v RES je rozpustný v tukoch, nerozpustný vo vode, a je označovaný ako prehepatálny, nepriamy, nekonjugovaný. Z väzby na albumín môže byť br vytesnený mnohými látkami ( napr. liekmi) a tak sa zvýši jeho koncentrácia v krvi. Nekonjugovaný br prechádza u novorodencov hematoencefalickou bariérou a môže v CNS spôsobiť trvalé zmeny (jadrový ikterus- Kernikterus). U dospelého nedosiahne koncentrácia prehepatálneho br tak vysokých hodnôt ako u novorodenca, lebo u nich sa pripája aj nezrelosť pečeňového tkaniva. Naviac má dospelý dobre vyvinutú hematoencefalickú bariéru, takže k postihnutiu CNS nedochádza. Na membráne hepatocytu je br väčšinou uvolnený zo svojej väzby na albumín a membránovými mechanizmami vychytávaný a prenesený do vnútra buniek. Transport hepatocytov z membrány do endoplazmatického retikula sa deje špecifickými bielkovinovými nosičmi. Najdôležitejšou metabolickou zmenou vnútri hepatocytu je konjugácia br s kyselinou glukurónovou. Touto konjugáciou sa mení br rozpustný v tukoch na br rozpustný vo vode a teda vylúčiteľný žlčou a močom. Br sa konjuguje pomocou glukuronyltransferázy. Zdrojom kyseliny glukurónovej je kyselina uridindifosfoglukurónová. Každá molekula br viaže dve molekuly tejto kyseliny. Konjugáciou vznikajú monoglukuronidy a diglukuronidy, ktoré sú potom proti koncentračnému spádu aktívnym prenosom vylučované do žlčových kanálikov a ďalej do čreva. Veľká časť konjugovaného br je inkorporovaná do zmiešaných micel s cholesterolom, fosfolipidmi a žlčovými kyselinami a s nimi vylučovaná žlčou. V čreve dochádza činnosťou črevných baktérií k redukcii konjugovaného br na radu medziproduktov. Konečným produktom je bezfarebný sterkobilinogén, ktorý je oxidovaný na vzduchu na sterkobilín a svojou oranžovou farbou prispieva k sfarbeniu stolice. Pri zmene črevnej flóry môže vznikať biliverdín a stolica má potom zelený nádych. Časť hydroderivátov br (asi 10-20%) je z čreva resorbovaných späť a portálnou krvou prenášaná do pečene. Časť z nich sa vylúči opäť do žlči. Tým je ukončený enterohepatálny obeh žlčových farbív. Časť vstrebaných derivátov uniká vychytávaniu pečeňou a dostáva sa do moču ako urobilinogén a z neho vzniknutý urobilín. Hodnotenie žlčových farbív v moči: Bilirubín U zdravých - neprítomný Prehepatálny ikterus - neprítomný Hepatálny ikterus - prítomný - moč je tmavý Cholestatický ikterus - prítomný - moč je tmavý Urobilinogén U zdravých - môže byť prítomný Prehepatálny ikterus - zvýšené hodnoty Hepatálny ikterus - zvýšené hodnoty Cholestatický ikterus úplný - neprítomný, neúplný - kolíše Bilirubín + urobilinogén Hepatálny ikterus cholestáza neúplná Prehepatálny (hemolytický) ikterus Je dôsledkom zvýšenej ponuky nekonjugovaného prehepatálneho bilirubínu pečeni, ktorá ho nestačí spracovať aj keď konjugácia v pečeni je zvýšená. Koncentrácia br v žlči stúpa, rovnako tak aj prísun do čreva a enterohepatálny obeh hydroderivátov. Stolica je preto tmavá (hypercholická, pleiochrómna), v moči dokážeme urobilinogén. V sére je zvýšená koncentrácia nepriameho br, ktorý neprechádza do moču. Príčinou je zvýšená hemolýza preto pátrame po jej príznakoch, hlavne po anémii, retikulocytóze a zníženej hladine haptoglobínu. Laboratórne nálezy z hľadiska poškodenia pečene sú normálne. Inokedy môže byť príčinou porucha glukuronyltransferázy v pečeni, zvyčajne pri vrodenom defekte u familiárnych hyperbilirubinémií. Ikterus hepatálny Je sprievodcom poruchy metabolizmu u najrôznejších pečeňových ochoreniach. Je preto sprevádzaný ďalšími príznakmi a zvyčajne i výrazným laboratórnym nálezom. Dochádza nielen k poruche konjugácie, ale k vylučovaniu už konjugovaného br na žlčovom póle, preto stúpa koncentrácia obidvoch frakcií br. Moč tmavne od br ale je v nej prítomný aj urobilinogén, ktorý chorá pečeňová bunka zle vychytáva. Celkové množstvo br vylúčeného do stolice je znížené a stolica je preto svetlejšia (hypocholická, hypochrómna). Ikterus cholestatický (obštrukčný, mechanický, chirurgický) Je výsledkom porúch vylučovania br do čreva po jeho dobrej konjugácii v hepatocyte. Transport môže byť postihnutý kdekoľvek od žlčového póla hepatocytu po Vaterovu papilu. Podľa miesta prekážky je dôležité rozdelenie na intrahepatálny a extrahepatálny. Pri úplnom uzávere sa do čreva nedostane žiadny br, stolica je preto odfarbená (acholická) a naviac aj mastná, pretože sa pridružuje steatorea, trpí aj vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch a kalcia. Nevznikajú žiadne hydroderiváty v čreve, preto v moči je iba br, nie urobilinogen. Laboratórne nájdeme známky cholestázy: je zvýšená koncentrácia priameho br v sére, zvyšujú sa hodnoty ALP, GMT a cholesterolu, predlžuje sa protrombínový čas (s úpravou po podaní vitamínu K). Zvýšenie aktivity sérových aminotransferáz býva na začiatku, neskôr majú skôr klesajúcu tendenciu. K diagnóze sa využíva ERCP a PTC, ktoré rozlíšia formy extrahepatálne od intrahepatálnych. U tých je potom cenná pečeňová biopsia, laparoskopia a CT. Zdroje: Klener, P. a kol.: Vnútorné lekárstvo, 2001 Gvozdják, J. a kol.: Interná medicína, Osveta, 1995 Spracovali: Andrea Sýkorová, Katarína Jančová, JLF UK Martin