Evidence Based Medicine – Medicína založená na dôkazoch
Základné informácie

História
Prapočiatky myšlienok kontrolovaných klinických pokusov a medicíny založenej na dôkaze nie sú nové. Fridrich II (1192-1250 n.l.) sa zaujímal o účinky telesnej námahy na trávenie. Vzal dvoch rytierov, dal im rovnaké jedlo, jedného poslal na lov, druhého do postele. Po niekoľkých hodinách obidvoch zabil a vyšetril ich tráviaci trakt, trávenie pokročilo ďalej v žalúdku spiaceho rytiera. Moderná vedecká medicína mala začiatok v Paríži v polovici 19. storočia. Alexander Louis do zaviedol štatistickú analýzu do hodnotenia lekárskej liečby a dokázal tak napríklad, že púšťanie žilou je bezcenná liečba. Postupne sa prišlo k záveru, že by sa mali prijať klinické pokudy zamerané na klinické výsledky, vytvorili a formulovali sa numericky založené experimentálne dizajny (20te roky 20. storočia genetikom R. Fisherom). Cesta k EBM sa rozvinula po 2. svetovej vojne vstupom najmä britských epidemiológov (R. Doll, A. Cochrane).

1990 – na McMaster University (Canada) rozvinuli novú filozofiu medicínskeho vzdelávania – lekári sa budú významne spoliehať na vedeckú literatúru skôr než na učebnice, alebo názory pri pristupovaní k problémom pacienta.
1993-2000 – v časopise JAMA (Journal of American Medical Association) bola publikovaná séria článkov „Users Guides to the Medical Literature“ – Príručka užívateľa medicínskej literatúry.

Dnešok
Moderní nasledovníci, ako napríklad David Sackett s kolegami, popularizovali EBM ako spôsob klinického myslenia, ktorý by mal postupne prestúpiť každú stránku lekárskej praxe.
Aj keď mnohé z toho je založené na megaštúdiách a megaanalýzach, malo by to byť tiež postupne používané k ovplyvňovaniu takmer všetkého, čo lekár robí.
Veď napríklad lekárska profesia je dlhé roky nútená rôznymi examinátormi z lekárskych fakúlt, či iných inštitúcií, aby verila napríklad, že je len jeden spôsob vyšetrovania pacienta.
Naše rituály by mali byť opreté o kritické vyhodnocovanie, rovnako ako naše operácie, či liečebné režimy.
Ako stúpa časová náročnosť klinickej praxe a čas na čítanie obrovského objemu informácií a sebareflexiu je stále vzácnejší, stáva sa pre lekára nevyhnutnou zručnosťou schopnosť účelne preštudovať lekársku literatúru a v budúcnosti si osvojiť získavanie znalostí o správnej praxi z moderných komunikačných systémov.
Dnes napríklad vo Veľkej Británii je už zmluvnou požiadavkou na všetkých lekárov, sestry, lekárnikov, aby robili svoju prax podľa najlepších dôkazov z výskumu. Proces klinického rozhodovania bol dlhé roky založený na autorite a skúsenostiach lekára.
Disemináciou EBM do praxe sa medicínska veda priblížila umeniu medicíny

Prečo EBM?
1647 – prvé „experimenty“ demonštrovali, že citrónová šťava môže zabrániť vzniku skorbutu
1690 – „experimenty“ sa zopakovali
1795 – výsledky „experimentov“ sa zaviedli do praxe Royal Navy
147 rokov – časový rozdiel medzi vedomosťou a praxou.
Ale aj v dnešných časoch uplynie medzi potvrdením dokázaného postupu a časom implementácie veľa rokov, napríklad omeškanie pri trombolytickej liečbe bolo 13 rokov, 10 rokov uplynulo medzi objavením použitia kortikoidov pre urýchlenie dozrievania fetálnych pľúc a jeho zavedením do praxe.

Poznámka
Ročne zomiera v USA na následky nesprávnych rozhodnutí v diagnostike a liečbe viac ako 100 000 ľudí.
Ľudská bytosť je nekopírovateľná, jedinečná.
Nediagnostikujeme mechanicky a neliečime číslo diagnózy podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb.
Ale človeka v jeho celosti, s rešpektovaním jeho jedinečnosti.

Citát
Kedysi bola medicína lacná , neúčinná a bezpečná, dnes je účinná, drahá a nebezpečná
P. Gallinaro

Definície
“Evidence-based medicine (EBM) je integráciou najlepšieho vedeckého dôkazu s klinickou skúsenosťou a hodnotami pacienta.” (Sackett D., 2001)

„EBM je svedomité, jednoznačné a uvážlivé použitie najlepších súčasných dôkazov pri rozhodovaní o zdravotníckej starostlivosti o jednotlivých pacientov.“

Medicína založená na dôkazoch je zásadové, explicitné a rozumné použitie najlepších súčasných dôkazov pri rozhodovaní akú starostlivosť treba voliť pri individuálnych pacientoch.

EBM predstavuje rozšírenie tradičných klinických zručností pri diagnostike, liečbe, prevencii a príbuzných oblastiach pomocou vytvorenia odpovedateľných otázok a s využitím matematických ocenení pravdepodobnosti a rizika. (Greenhalgh, 2001)

Štandardné diagnostické a liečebné postupy (guidelines) sú „systematicky vytvorené guidelines“, na pomoc odborníkom a pacientom rozhodovať o primeranej zdravotnej starostlivosti v špecifických klinických podmienkach.

EBM v praxi by mala predstavovať integráciu individuálnej klinickej skúsenosti a najlepšieho dostupného externého dôkazu tak, aby zdravotnícka starostlivosť bola účinná, bezpečná a presná.

Dôvod na rozvoj EBM
Požiadavky na EBM
Komplexnosť modernej medicíny
Vysoká cena modernej medicíny

Ponuka EBM
Inovácie, ktoré redukujú cenu získavania, zásobovania, spracovania a vyhľadávania informácií
Metodologické a vecné výhody z matematiky, štatistiky a behaviorálnych vied, ktoré sa používajú v zdravotníckej starostlivosti

Čo EBM nie je
1/ EBM nie je kuchárska kniha medicíny
dôkaz vyžaduje extrapoláciu na individuálnu biológiu a hodnoty nášho pacienta
2/ EBM nie je nožnicami na zníženie nákladov na zdravotnícku starostlivosť
- keď je účinnosť (diagnostiky-liečby) našich pacientov prvoradá, náklady môžu stúpať, nie klesať
- EBM nie je citovanie článkov podporujúcich predformované závery (a zastrašovanie tých, ktorí podľa nich nekonajú).

Prečo sa vyvinula EBM?
- existovali široké variácie klinickej praxe
- obavy o cenu a kvalitu vykonávanej zdravotníckej starostlivosti
- medzera medzi výskumom a praxou
- okolo 40 % praktických klinických rozhodnutí nie je podporených dôkazom z výskumu
- efektívne liečebné postupy nebývajú správne používané (publikuje sa príliš veľa článkov a nie je v ľudských silách, aby ich niekto dokázal sledovať, publikované výsledky bývajú protikladné – falošne pozitívne/negatívne, väčšina prehľadových článkov nie je systematických, ale subjektívnych)
- v praxi sa používajú neefektívne liečebné postupy (prílišné spoliehanie sa na klinické skúsenosti, nekritické preberanie výsledkov publikovaných štúdií, prílišné spoliehanie sa na názory expertov, vplyvy farmabiznisu).

Podstata Praxe založenej na dôkazoch
1/ na všetky dôkazy sa pozerá a hodnotia sa systematicky
2/ kdekoľvek je to možné, dôkaz sa kvantifikuje
3/ dôkaz sa berie do úvahy pri každom rozhodovaní v zdravotníckej starostlivosti
4/ dôkaz samotný nerobí rozhodnutia, tie robí človek.

Existujú 3 základné a odlišné spôsoby praxe
1/ „vyhľadávanie a zhodnotenie” zdrojov
umožňuje EB-starostlivosť, je nákladná na čase a zdroje
2/ “len vyhľadávanie”
oveľa rýchlejšia a ak sa vyhľadáva v EB-zdrojoch, môže poskytovať EB-starostlivosť
3/ “kopírovanie” praxe expertov
najrýchlejšia, ale nemusí rozlišovať medzi Evidence-based a Ego-based odporúčaniami

Kto je na scéne?
- lekár (a jeho klinická skúsenosť)
- best evidence literatúra (vedecký dôkaz)
- pacient (v celostnom pohľade so svojimi hodnotami a preferenciami)

Best research evidence (najlepší vedecký dôkaz)
- čo znamená „best“?
- prečo len „best“
- môže byť „best“ nepriateľom dobrého?
- ktorá časť dôkazu sa eliminuje vynechaním pojmu „vedecký“?

Ako sa uskutočňuje vzdelávanie?
Študent sa vzdeláva a získava vedomosti, zručnosti, kompetencie až po ich praktickú aplikáciu v lekárskej praxi. V začiatkoch štúdia sa orientuje vo výstupoch učenia sa, neskôr sa orientuje v praktických výstupoch (a aj ich realizuje v dennej lekárskej praxi). Postupne tak študent najprv „vie“, potom „vie ako“, následne „vie ukázať ako“, potom to „vie urobiť“ a nakoniec „vie vplývať na druhých“, napríklad učiť.

Rozdiely medzi tradičnou medicínou a EBM
Tradičná medicína                Evidence Based Medicine
- odhalí problém                - formuluje problém
- konzultácia s kolegami            - spája údaje z literatúry
- porovnanie s učebnicou            - vyberie kľúčové práce
- aplikuje skúsenosti                - aplikuje závery v praxi

Ako nájsť správne informácie?
Zákon rozptylu informácií
95 % všetkých dôležitých informácií určitého odboru možno nájsť v 5 % jeho informačných zdrojov;
Zvyšných 5 % je rozptýlených v ostatných 95 % informačných zdrojov
Zákon rozptylu citovanosti
80 % citácií odkazuje na 20 % článkov, len zvyšných 20 % odkazuje na ostatných 80 % článkov

Klasické vs. nové učebnice
Svetové učebnice medicíny, ktoré donedávna podávali informácie o chorobných jednotkách spôsobom „výsledky testov sú pozitívne, alebo negatívne“, alebo „liečba býva účinná, alebo neúčinná“ sa menia. Z takýchto vágnych/málo hovoriacich/neurčitých významov/výrazov učebnice ustupujú, rovnako ako aj od súčasného uvádzania raritných nálezov pri nejakej chorobe na rovnakej strane učebnice
Na vzostupe je analytický, kvantitatívny a kritický prístup. Faktografické, numerické informácie, často odvodené z vedecko-výskumných sledovaní veľkých skupín pacientov sú dnes bežne dostupné v moderných učebniciach, kvalitných odborných časopisoch a elektronických databázach. Mnohé z týchto trvale inovovaných databáz sú voľne prístupné na prehliadanie v reálnom čase.

Klinická odbornosť
EBM neeliminuje potrebu:
- zachytenia príznakov kvalitným fyzikálnym vyšetrením a symptómov
- dobrého odberu anamnézy
- interpretácie výsledkov testov
- analytického rozmýšľania

EBM napomáha v diagnostických testoch, terapii, prevencii, prognóze, nebezpečenstvách, systematických prehľadoch, ekonomických analýzach v orientovaní sa výsledkov výskumu.

Základným kameňom pre získanie čo najvalídnejších vstupných údajov pre aplikovanie klinického rozhodovacieho konania je čo najkvalitnejší odber anamnézy a vykonanie čo najkvalitenejšieho fyzikálneho vyšetrenia a sú najlepšou aktivitou, ktorá predchádza aplikácii dôkazov EBM.
Preto je mimoriadne dôležitou oblasťou EBM presné, individuálne a korektné vysvetlenie procesov pacientovi, aby sa mohol sám slobodne rozhodnúť o jednotlivých intervenciách v diagnostickom a liečebnom procese (vrátane informovanie rodiny, informovaného súhlasu a adherencie pacienta k intervenciám).
V praxi to možno ilustrovať napríklad na pacientovi s fibriláciou predsiení, keď pacient môže považovať za bariéru v rozhodovaní napríklad potrebu častejších krvných testov, a súčasne pochopiť, že je dosť vysoké riziko až závažnejšieho krvácania ako komplikácie liečby.
Meta-analytická analýza šiestich randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázala pokles relatívneho rizika takéhoto krvácania o 62 % pri použití warfarínu v porovnaní s placebom a 36 % v porovnaní s k. acetylsalicylovou. Napriek týmto dôkazom je aplikácia warfarínu pre túto diagnózu v praxi málo používaná.

Pacient
Hodnoty pacienta: averzia k riziku (napr. diagnostika, liečba), časové preferencie (túžba byť liečený čo najskôr), usporiadanie života (napr. pri zhubnom ochorení), usporiadanie práce (napr. návrat do zamestnania po infarkte myokardu), lekárska starostlivosť verzus ostatné služby (napr. nemocničné prostredie príjemné pre pacienta), finančné otázky (napr. nadštandartné služby, alebo strata na zárobku).
Tento úžitok býva ovplyvnený rozdielmi medzi pacientmi v populácii: genetika, kultúra, prostredie, zdravotnícke zariadenia, vek, komorbidita, minulá a súčasná liečba, lieková interferencia, nebiologické premenné
Tieto faktory môžu významne ovplyvniť transláciu/prenos vedeckého dôkazu zo štúdie na konkrétneho pacienta.
Navyše pacienti zaradení do veľkých klinických sledovaní sú vyberaní podľa presných a prísnych kritérií, detailne vyšetrovaní, starostlivo sledovaní lekármi, ktorí nie sú len vysoko skúsení, ale aj zainteresovaní na svojom vedeckom projekte.
Výskumné štúdie sa často vykonávajú vo vynikajúcich medicínskych centrách s personálom, zariadením, laboratórnymi možnosťami, ktoré výrazne prevyšujú možnosti bežne dostupných zariadení pre konkrétneho pacienta.
Pacienti v štúdii tak dostávajú neporovnateľne lepšiu diagnostickú a terapeutickú starostlivosť ako je tomu v bežných zdravotníckych zariadeniach.
Rovnako aj ich adherencia a ochota k rôznym intervenciám je podstatne vyššia ako je priemer medzi pacientmi, nakoľko je to aj jedna z podmienok selekčných kritérií pre zaradenie pacienta do klinickej štúdie (často aj s malým motivačným finančným príspevkom).
V reálnej dennej klinickej praxi bývajú pacienti starší, majú rozsiahlejšiu komorbiditu, majú oveľa dlhšie intervaly v kontrolných vyšetreniach hemokoagulácie a odporúčané liečebné referenčné rozsahy parametrov nebývajú u nich tak presne dodržané.
Do tohto procesu vstupuje klinická skúsenosť lekára v praxi so všetkým, čo s tým súvisí, vrátane časového stresu.
Niektorým z týchto obmedzení možno predísť sledovaním štúdií, ktoré sa realizovali v bežných praktických podmienkach
V dennej praxi to znamená čo najdetailnejšie posúdiť, či údaje uvádzané v štúdii sú čo najbližšie nášmu pacientovi z hľadiska rizík, nežiaducich komplikácií, priaznivých výstupov z diagnostického a liečebného procesu v reflexii k sledovanej skupine pacientov v klinickej štúdii.
V dennej praxi lekára realita núti často lekára zúžiť napr. klinickú anamnézu pacienta a navyše nemá čas tieto údaje konfrontovať s čo najrelevantnejšou štúdiou EBM.

Hierarchia dôkazov prichádzajúcich z výskumu
Prístup „4S“ (Studies, Syntheses, Synopses, Systems)
Na dolnom stupienku sú „štúdie“ (originálne publikované články v časopisoch), nad nimi sú „syntézy“ (prehľadné práce v databáze Cochrane), ešte vyššie sú „synopsy“ (časopisecké abstraktá založené na dôkazoch) a na vrchole pyramídy sú „systémy“ (počítačom podporované rozhodovacie systémy).

Práca s lekárskou literatúrou a kvalita dôkazu
Kolískou, útočiskom aj prostriedkom kumulácie, upresňovania, kritiky a overovania živých vedeckých informácií sú predovšetkým vedecké časopisy, geniálny to vynález pre sústavné syntetizovanie fragmentov vedeckej práce bez ohľadu na miesto a čas ich vzniku a ich eventuálneho praktického využitia. Vedecké časopisy sú jedným z najdôležitejších prvkov pre pokrok ktorejkoľvek disciplíny a vedy ako celku. Sú to ruky podávané cez hranice a oceány, je to dômyselný a výkonný cievny systém, ktorým prúdi životodarný tok skutočne vedeckých informácií.

Pyramída publikovania
Počet publikovaných článkov rastie v smere od: systematických prehľadových prác a metaanalýz (najvyššia kvalita dôkazu, týchto prác je najmenej, pripravujú sa najťažšie, príprava môže trvať aj roky), randomizovaných kontrolovaných dvojito zaslepených klinických štúdií na pacientoch, randomizovaných kontrolovaných zaslepených klinických štúdií na pacientoch, kohortových štúdií, nekontrolovaných klinických štúdií na pacientoch, štúdie na zvieratách, štúdie s laboratórnym testovaním, kauzistické štúdie, kauzistické prípady, in vitro výskum, idey, editoriály a skúsenosti (najnižšia kvalita dôkazu, týchto prác je najviac, pripravujú sa relatívne najľahšie). Opačným smerom rastie platnosť a užitočnosť vedeckého dôkazu.
 
Problémy s udržiavaním sa na pulze informácií
udržať sa na pulze informačnej doby napríklad v internej medicíne by znamenalo čítať denne 17 článkov z kvalitných časopisov 365 dní v roku.
Pediatrics – 40 článkov x 12 mesiacov
New England Journal of Medicine – 5 článkov x 52 týždňov
Lancet - 6 článkov x 52 týždňov
Journal of Pediatrics – 18 článkov x 12 mesiacov
Pediatric Infectious Disease Journal - 15 článkov x 12 mesiacov
JAMA 8 článkov x 12 mesiacov
BMJ 10 článkov x 52 mesiacov
Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10 článkov x 12 mesiacov
1694 článkov za rok = 5 článkov denne

Databázy prác EBM
Evidence Based Medicine Reviews (EBMR)
American College of Physicians Journal Club
Database of Abstract of Reviews of Evidence (DARE)
Cochrane Database of Systemic Reviews
Cochrane Central Register of Controlled Trials
MEDLINE (PubMed)
Ovid Web Gateway
ClinicalTrials.gov

Odporúčania
Odklon od klasických učebníc k učebniciam EBM, od klasických časopisov k EBM časopisom a online databázovému servisu EBM.

Postupné kroky pre prax EBM
1/ skonvertovanie potrebných informácií na „zodpovedateľné otázky“.
2/ vyhľadanie najlepších dôkazov pomocou ktorých sa získajú odpovede na položené otázky.
3/ kritické zhodnotenie dôkazu, jeho platnosti a dôležitosti.
4/ integrácia kritického zhodnotenia s klinickou odbornosťou lekára, hodnotami pacienta tak, aby sa výsledky dali použiť v klinickej praxi u konkrétneho pacienta.
5/ vyhodnotenie účinnosti „dôkazu“ v praxi (t.j. u vášho pacienta).

Kto je „učiaci sa“ (learner)
1/ učiaci sa môžu byť – lekári, pacienti, manažéri, profesionáli z oblasti zdravotníctva
2/ lekári si myslia, že používajú EBM, v prieskumoch však len 5 % lekárov verí, že naučenie sa všetkých 5 krokov (kladenie otázok, získavanie vierohodných informácií, kritické posúdenie získaných informácií, aplikácia získaných informácií v praxi, vyhodnotenie aplikovaných intervencií) je najlepší spôsob zmeny medicíny od „názorovej“ na „evidence based“.

Pýtanie sa na zodpovedateľné otázky
1/ otázky na „minulosť“ stavu (kto, odkedy, kde, ako, prečo).
2/ otázky do „budúcnosti“  (pravdepodobné intervencie a prístupy k situácii, problému, konkrétnemu pacientovi, aké sú vzťahy k alternatívnym postupom, alebo cieľovým výstupom).

Efektívne diagnostické a liečebné postupy nie sú stále široko akceptované (publikuje sa príliš veľa článkov, vyskytujú sa v nich protikladné výsledky, vrátane falošne pozitívnych a falošne negatívnych, mnoho prehľadných článkov nie je systémových, ale skôr subjektívnych, spoliehanie sa len na klinickú skúsenosť, n).
Základná vyhľadávacia stratégia kritické akceptovanie výsledkov jednotlivých štúdií, prílišné spoliehanie sa na názory/skúsenosti expertov, vplyvy farmaceutických firiem).

Citát
Moji študenti sú vystrašení, keď im vravievam: „polovica z toho, čo sa naučíte ako študenti, sa za 10 rokov ukáže ako nepravdivá. A problém je, že žiadny z vašich učiteľov nevie, ktorá polovica je to“. (S. Burwell, dekan Harvard Medical School)

Postupnosť krokov vyhľadávania dôkazu
Klinický problém – definovanie jasnej, vyhľadateľnej otázky – vybratie najvhodnejšieho zdroja informácií – navrhnutie vyhľadávacej stratégie – sumarizácia dôkazov čo najbližších nášmu prípadu – aplikácia dôkazu na konkrétneho pacienta.

Ako pristupovať k EBM?
- ak existuje prospešný dôkaz – UROBTE TO
- ak existuje dôkaz o neprospešnosti, nebezpečnosti, alebo so slabou hodnotou – NEROBTE TO
- ak existuje nedostatočný dôkaz aby ste to urobili – BUĎTE KONZERVATÍVNY

Ako správne položiť otázku
Používa sa tzv. PICO formát (P – Patient, I – Intervention, C – Comparison, O – Outcome).
P = pacient, populácia, veková skupina, ochorenie, socioekonomická skupina, pohlavie a pod.
I = intervencia (t.j. príslušná diagnostická, alebo terapeutická aktivita – lieky, chirurgická liečba, rádioterapia a pod.)
C = porovnanie intervencií (alternatívy postupov).
O = závery (čo sa stalo s pacientom ako výsledku intervencie), napr. zmena kvality života, zmiernenie bolesti, prevencia srdcového infarktu, diagnostika ochorenia. Závery orientované na poskytovateľa zdravotníckej starostlivosti (finančná efektivita).

Príklad otázky položenej na princípe PICO
P – U pacienta so zlyhávaním srdca pre dilatačnú kardiomyopatiu, ktorý má sínusový rytmus . . .
I – . . . by mohlo pridanie antikoagulancia warfarínu k štandardnej liečbe zlyhávania srdca . . .
C – . . . v porovnaní s použitím len štandardnej liečby . . .
O – . . . vedie k zníženiu mortality, alebo morbidity z dôvodu tromboembólie. Je to dosť rozumné vzhľadom ku zvýšenému riziku krvácania na podklade užívania warfarínu?

Ďalší príklad (z oblasti liečby)
P – Môže u dieťaťa s častými febrilnými kŕčmi . . .
I – . . .antikonvulzívna liečba . . .
C – . . . v porovnaní so žiadnou liečbou . . .
O – . . . viesť k redukcii výskytu kŕčových stavov?  

Bariéry pre zavádzanie EBM
- prístup k informačným zdrojom
- zručnosti pri vyhľadávaní
- sledovanie klinickej otázky
- časový faktor
- priorita klinickej otázky
- osobná iniciatíva
- dynamika tímu a kultúry inštitúcie
- technické bariéry
- informácie samotné zriedka menia správanie a prax
- zmena myslenia sa dosahuje veľmi ťažko

V praxi sa potreba dôkazu aplikovateľného na pacienta počas jeho hospitalizácie vyskytne približne 5 krát (napríklad k vhodnosti diagnostických testov, sile prognostických markerov, účinnosti a bezpečnosti vykonaných intervencií a pod.).

Lekári môžu inkorporovať dôkazy do svojej praxe tromi spôsobmi
1/ v klinickej situácii, kde každý krok sa vykonajú všetky kroky podľa EBM v závislosti na pôvode príslušného stavu, časového faktora a úrovni klinických skúseností pre každý krok. Tento postup sa vykonáva pri často sa opakujúcich/vystkytujúcich stavoch (napríklad nestabilná angina pectoris) s minimálnymi časovými stratami. Pri takejto situácii ovládame/aplikujeme najmenej 4 súčasti práce podľa dôkazov (z piatich, pozrite vyššie). Lekár je v tomto prípade „DOER“ (ten, kto to robí).
2/ Pri menej často sa vyskytujúcich/opakujúcich stavoch (napríklad predávkovanie k. acetylosalicylovej), alebo v situácii výraznejšej časovej tiesne pre danú klinickú situáciu, lekár eliminuje stupeň kritického posúdenia získaných dôkazov a postupuje podľa „Using mode“ (spôsob použitia). Týmto postupom lekár získa čas obmedzením sa na prehľadanie zdrojov s vopred kriticky posúdenými dôkazmi (napr. databázy klinických dôkazov). Lekár je v tomto prípade „USER“ (ten, kto to používa).
3/ Pri tzv. „opakovacom spôsobe“ (replicating mode) lekár verí dôkazom a priamo sleduje odporúčania rešpektovaných odborníkov v oblasti EBM (lekár vynechá najmenej kroky vyhľadania dôkazu a jeho kritického posúdenia). Lekár je v tomto prípade „REPLICATOR“ (ten, kto to opakuje).
Lekár v klinickej praxi môže používať ľubovoľný z uvedených spôsobov podľa príslušného klinického stavu, väčšinou však v klinickej praxi dominuje do jednej kategórie.

Citát
Keď prichádza parný valec, ste buď jeho časťou, alebo cestou. (S. Brand)

EBM tak možno vykonávať
1/ vyhľadávaním a kritickým hodnotením dôkazov (najpomalší postup, vyžaduje vyššiu úroveň vedomostí a zručností, výstupom je reálna starostlivosť založená na dôkazoch). Vo Veľkej Británii sa odhaduje, že len okolo 10 % nemocničných lekárov (a 5 % praktických lekárov) je schopných používať tento postup v praxi.
2/ len vyhľadávaním dôkazov (oveľa rýchlejší postup, ak sa používajú len informácie zo zdrojov založených na dôkaze, výstupom môže byť starostlivosť založená na dôkazoch). Vo Veľkej Británii sa odhaduje, že tento postup v praxi používa až 80 % praktických lekárov.
3/ replikáciou (najrýchlejší postup, ale nemožno rozlíšiť medzi starostlivosťou založenou na dôkazoch a odporúčaniach založených na jednotlivcovi – napríklad vedúcom pracovníkovi – „boss based medicine“).

Rozdielne prístupy k EBM
1/ odporúčania pre klinickú prax (tzv. guidelines): prístup zhora nadol, povedia lekárovi, ako má robiť prax, je to metóda preferovaná zdravotníckymi zariadeniami.
2/ medicína založená na dôkazoch: prístup zdola nahor, ukáže lekárovi, ako vyhľadať odpovede, metóda je preferovaná pedagógmi.

Klinické prístupy
1/ NIE: „robíme to takto, lebo sme to tak robili vždy“
2/ NAMIESTO TOHO: „robíme to takto, lebo vieme, že to funguje“. Ako to vieme? – všeobecným poznaním + pozorovaním + skúsenosťou.

Problémy s konvenčným rozmýšľaním
- používanie menovateľa klinických manévrov skôr ako pacientov
- tendencia sústredenia sa na Hi-Tech (špičkové technológie)
- spoliehanie sa na jednoduché štúdium literatúry, v ktorej chýba viac ako polovica možných druhov hodnotenia stavu
- vykonávanie praxe z kancelárskeho kresla
- “len okolo 15 % lekárskych intervencií je podložené solídnym vedeckým dôkazom” (BMJ Editorial)
- klinici sú vyučovaní a trénovaní v mechanistickom uvažovaní/rozmýšľaní, používajú závery s využitím patofyziologických podkladov a deduktívne uvažovanie. Biomedicínska literatúra odráža túto orientáciu, takže v praxi sa používa skôr deduktívny, kvantitatívny výskum. Medicína je však aj interpretačným umením. Naopak kvalitatívny výskum umožňuje pohľad do sociálnych, emočných a skúsenostných rozmerov zdravotníckej starostlivosti.

Ako nám môže EBM pomôcť? Môže:
- urýchliť vývoj
- zanechať neefektívne postupy
- rýchlejšie zaviesť dokázané terapeutické postupy
- presunúť zodpovednosť z riadiacich lekárov na EBM
- stmeliť tím
- zapojiť sa do medzinárodných multicentrických štúdií
- šetriť peniaze a čas
- tvoriť kvalitný základ pre edukáciu
- predstavovať dobrý štart pre vlastné štúdie
- umožniť komunikáciu na vyššej úrovni.

Výstupy a prísľuby z EBM
1/ efektívnejšia, bezpečnejšia zdravotnícka starostlivosť vedúca k lepším výsledkom pre pacienta
2/ väčšia uniformita v kvalite poskytovanej starostlivosti
3/ spoločenská hodnota (zlepšenie kvality života, zlepšenie uplatnenia pacienta).
4/ ekonomická hodnota (redukcia nákladov na liečbu, redukcia exacerbácií, redukcia nákladov na hospitalizáciu/návštevu pohotovosti, redukcia nákladov na liečbu, redukcia rýchlosti nákladov na zdravotnícku starostlivosť).

V nie vzdialenej budúcnosti
1/ Tradičné učebnice budú nahradené učebnicami s Evidence Based Medicine, ktoré budú súčasne rozlišovať medzi „starými“ a „novými“ poznatkami. Inak užitočné odpovede na „otázky z pozadia“ (napr. patofyziológia klinických problémov) sa nedajú v tradičnej učebnici použiť na hľadanie odpovedí na „otázky do budúcnosti“ (napr. rizikové faktory, diagnostika, prognóza, prevencia, liečba porúch) u konkrétneho pacienta a teraz.
2/ Tradičné plnotextové časopisy ako zdroj aktuálne použiteľných informácií sa stanú nepraktickými. Napríklad pre praktického lekára by to znamenalo, že musí prečítať 86-107 plnotextových článkov, aby našiel jeden článok, ktorý spĺňa požiadavky základných kritérií na kvalitu a vhodnosť informácií použiteľných u jeho konkrétneho pacienta. Ak by strávil 2 minúty pri jednom článku, potom by potreboval okolo 3 hodín, aby našiel jeden článok, ktorého závery by mohli byť použiteľné pre klinickú aplikáciu u konkrétneho pacienta (ešte stále by nemusel článok spĺňať všetky špecifiká konkrétneho pacienta v ambulancii).
3/ Bude rozumné investovať do „Evidence based časopisov“ a online služieb (napr. American College of Physicians Journal Club, časopisy s prívlastkom Evidence Based Medicine a pod.).

Literatúra:

1. Greenhalgh T. Jak pracovat s vědeckou publikací. Praha, Grada – Avicenum 2003, 208 s.
2. McAlister FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB for the Evidence Based Medicine Working Group
Integrating Research Evidence with the Care of the Individual Patient Based on the Users' Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA 2000; 283(21): 2829-2836.
3. Giacomini M, Cook DJ, for the Evidence Based Medicine Working Group - A User's Guide to Qualitative Research in Health Care Based on the Users' Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA 2000; 284(4): 478-482.

4. Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou P, for the Evidence Based Medicine Working Group - How to Use A Treatment Recommendation Based on the Users' Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA 1999; 281(19): 1836-1843.
5. Sharon E Straus, Michael L Green, Douglas S Bell. Evaluating the teaching of evidence based medicine: conceptual framework BMJ 2004; 329: 1029-1032.
6. Saarni SI, Gylling HA. Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? J Med Ethics 2004; 30: 171-175.
7. Guyatt G. Evidence based medicine has come a long way. BMJ 2004; 329: 990-991.
8. Dickenson D, Vineis P. Evidence based medicine and quality of care. Health Care Anal 2002; 10: 243–244.
9. National Institute of Clinical Excellence. Guideline development methods. London: NICE, 2004, ch 7. http://www.nice.org.uk/pdf/
10. Strauss S, McAlister F. Evidence based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000; 163: 837–841.
11. Meulen R, Dickenson D. Into the hidden world behind evidence based medicine. Health Care Anal 2002; 10: 232–233.
12. Parker M. Whither our art? Clinical wisdom and evidence based medicine. Med Health Care Philos 2002; 5: 275–276.
13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–72.
14. Carney S. Competences for the foundation programe, part 3: Evidence based medicine. BMJ 2005, 231-232.
15. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice Evid Based Med 2002; 7: 36-38.
16. Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, and systems: the evidence "4S" evolution of services for finding current best. Evid Based Med 2001; 6: 36-38.
17. Bartkowiak BA. Searching for Evidence-Based Medicine in the Literature. Part 2: Resources Clinical Medicine & Research 2005; 3(1): 39-40.
18. Giacomini MK. The rocky road: qualitative research as evidence. Evid Based Med 2001; 6: 4-6.
19. Haynes RB, Glasziou P, Straus S. Advances in evidence-based information resources for clinical practice
Evid Based Med 2000; 5: 4-6.