INTERNÁ PROPEDEUTIKA HRUDNÍK – PĽÚCA – RESPIRAČNÝ SYSTÉM PRAVIDLÁ PRE KOMUNIKÁCIU S PACIENTOM A PRE ODBER ANAMNÉZY
Všeobecný prístup: podľa toho, ako budete pristupovať k pacientovi v kritickej, alebo menej závažnej situácii, taký si vytvoríte účinný a efektívny spôsob vyšetrenia pacienta. Kľúčové slová v budovaní si vzťahu k pacientovi: partnerstvo, empatia, rešpekt, legitimita, podpora, súcit, načúvanie, vľúdnosť, sústredenosť, láskavý prístup, slušné správanie, elegantný vzhľad, zodpovednosť, profesionalita, lekárske morálne zásady. Primerane slušne sa oblečte a ustrojte, pôsobte elegantným vzhľadom, slušným, príjemným spôsobom. Pozdravte sa, oslovujte pacienta priezviskom, vysvetlite svoje postavenie (študenta). Nechajte pacienta rozprávať voľne, svojimi slovami. Používajte otázky s otvoreným koncom. Nepoužívajte sugestívne otázky, neodsudzujte, nekritizujte, netlačte pacienta do defenzívy. Počúvajte, sústreďte sa na pacienta, buďte vľúdny, láskavý, súcitný. Prispôsobte svoje otázky – používajte reč/slovník pacienta, aby Vám rozumel (nie príliš medicínske, komplikované otázky, výrazy, vedecký postoj). Získanie presnej anamnézy predstavuje kritický prvý krok k určeniu etiológie pacientových problémov. Niektoré zdroje uvádzajú, že až v 70 % prípadov je možné precíznou anamnézou stanoviť diagnózu. Pri splnení vyššie uvedeného Vám zvyčajne pacient „porozpráva príbeh“. Skúste tiež vnímať, ako ochorenie, stav ovplyvnilo/ovplyvňuje pacienta. Preukážte sami sebe vysoký stupeň zodpovednosti za svoje konanie, prináležitosti k lekárskemu stavu. Naučte sa vnímať pacientove emócie, neverbálne prejavy, gestikuláciu. Tajomstvá sveta medicíny z pohľadu pacienta. Pacient so svojím utrpením si môže sám pre seba klásť otázky (ale môže sa ich opýtať aj Vás). Príklady otázok. Čo sa mi to stalo? Prečo sa to stalo práve mne? Čo sa bude so mnou diať? Čo idú lekári urobiť pre mňa? Čo mi idú urobiť? Raní ma to, alebo ma to poškodí? Ako veľa? Na ako dlho? Ako vie lekár, že všetko toto (testy, procedúry, operácie . . .) mi pomôže a čo všetko to pre mňa znamená? Ako porozumiem, čo to všetko znamená? Lekár by nemal liečiť „diagnózu“, ale celého pacienta, ktorý trpí nejakými ťažkosťami, alebo diagnózou. Pre všetky svoje úkony od momentu pozdravu, privítania sa s pacientom až po jeho prepustenie by ste mali získať jeho dôveru. Poznámka - Odoberanie anamnézy sa má podobať práci „trpezlivého detektíva“. Skúšajte rôzne spôsoby otázok, získavania informácií o ťažkostiach a stave pacienta. Buďte empatický (aby Vás pacient videl, počúval a akceptoval). Získavajte dôveru a zaujmite pacienta tak, aby Vám povedal čo najviac a umožnil Vám tak stanoviť čo najpresnejšiu možnú diagnózu, alebo podozrenie na ňu. Reč medika/lekára je „hlasom medicíny“ (chce získať anamnézu, kladie otázky s uzatvoreným koncom aby získal „fakty“. Reč pacienta je „hlasom skúsenosti“ (chce povedať svoj príbeh ochorenia, zaoberá sa osobným vnímaním ochorenia). Riešenie – komunikujte jedným jazykom (pacienta), ale rozmýšľajte iným jazykom (lekára). Citlivo smerujte tok konverzácie s pacientom pýtaním sa na informácie o otázkach Vášho špecifického záujmu (opatrné vstupovanie do hovoreného príbehu pacienta, nakoľko pacient má niekedy tendenciu vravieť pre lekára „nepodstatné informácie“ – ale súčasne podstatné pre neho samotného).
HLAVNÉ ŤAŽKOSTI – krátka definícia ťažkostí/problémov vlastnými slovami pacienta, alebo diagnóza, lekárske odporučenie, ktoré boli dôvodom pre vyhľadanie ambulantnej/pohotovostnej/nemocničnej zdravotníckej starostlivosti (prečo pacient vyhľadal lekársku pomoc). Odber tejto časti je založený na symptomatológii (bolesť, dýchavica a pod.), opis ktorých môže zahrňovať mnohé z nižšie uvedených otázok a podotázok. Poznámka – venujte sa vždy len jednému symptómu, až následne postupujte k ďalšiemu. Zaznamenajte výpoveď pacienta jeho slovami, neinterpretujte do chorobopisu jeho slová vlastnými slovami. SYMPTÓM Akýkoľvek subjektívny dôkaz ochorenia. Symptómy predstavujú pocity (napr. bolesť, kašeľ, slabosť, dýchavica), ktoré môže vnímať len pacient. Symptóm je to, čo cíti pacient, udalosti, o ktorých referuje pacient. Symptóm má zvyčajne svoj: nástup/začiatok, trvanie, frekvenciu, kvalitu/druh, oblasť/miesto, intenzitu, šírenie/propagáciu, vyvolávajúce/zhoršujúce/uvoľňujúce faktory, závislosť na (psychická/fyzická námaha, čas, miesto a pod.), sprievodné symptómy. PRÍZNAK V kontraste k symptómu, príznak je objektívny dôkaz ochorenia (krvácanie, cyanóza, hepatomegália). Preukazuje/dokazuje sa fyzikálnym vyšetrením, príznak je to, čo zistí lekár, je to, čo môže lekár vidieť, počuť, alebo cítiť. Opisujeme všetky subjektívne ťažkosti (sťažnosti) a objektívne symptómy. Kedy ochorenie vzniklo/ako dlho trvá (hodiny/dni/týždne), nástup symptómov (kedy sa objavili prvýkrát), sprievodné symptómy-potiaže. Začiatok náhly/postupný, charakter symptómov (ostrý, bolestivý). Novovzniknuté ochorenie/podobné potiaže v minulosti (exacerbácia), vývoj symptómov, ich trvanie (sekundy/minúty/hodiny), rytmicita (periodicky/zriedkavo), frekvencia (počet epizód za deň/týždeň). Lokalizácia symptómov (anatomicky čo najlepšie definovať), komplikácie, závislosť (horizontálna/vertikálna poloha, denná/nočná doba, ročné obdobie, pracovné/bytové/prírodné prostredie, pokoj/námaha, počasie). Zhoršujúce/uvoľňujúce faktory, priebeh symptómov (zlepšovanie/zhoršovanie). Vzájomné vzťahy symptómov (napr. súčasné vyžarovanie bolesti pri vracaní), vplyv na každodenný život (malý/rušivý), prerušenie normálnych životných zvyklostí (rodina/zamestnanie). Minulá/súčasná liečba (odkedy, lieky, výsledky liečby, liečený doma/v nemocnici). Momentálne symptómy/ťažkosti (lokalizácia/komplikácie).
SYMPTÓMY PRI OCHORENIACH RESPIRAČNÉHO SYSTÉMU DUŠNOSŤ Subjektívny pocit nedostatku vzduchu, abnormálne nepríjemné vnímanie dýchania, sťažené dýchanie. Otázky: odkedy (začiatok/prvýkrát), frekvencia (denne/týždenne/zriedkavo), intenzita (mierna až záchvatovitá), charakter (v nádychu/vo výdychu), trvanie (minúty/hodiny denne), vyvolávajúce/uvoľňujúce faktory, závislosť (námaha/denné činnosti/pokoj, psychické/fyzické zaťaženie, deň/noc, vertikálna/horizontálna poloha, ročné obdobie/počasie, prostredie bytové/pracovné/prírodné), účinok liekov, sprievodné symptómy. KAŠEĽ Kašeľ je prudké vypudenie vzduchu z pľúc najmä za účelom vyčistenia dýchacích ciest od tekutín, hlienov, predmetov. Môže byť akútny (trvá kratšie ako 3 týždne), chronický (trvá dlhšie ako 3 týždne). Otázky: odkedy (začiatok/prvýkrát), frekvencia (denne/týždenne), intenzita (mierna až záchvatovitá), trvanie (minúty/hodiny denne), vyvolávajúce/zhoršujúce/uvoľňujúce faktory, závislosť (námaha/pokoj, fyzické/psychické zaťaženie, deň/noc, vertikálna/horizontálna poloha, ročné obdobie/počasie, prostredie bytové/pracovné/prírodné), suchý/produktívny, užívané lieky.
VYKAŠLIAVANIE (SPÚTUM) Otázky: pri produktívnom kašli okrem otázok vyššie uvedených: spútum (vzhľad, množstvo, viskozita, farba, prímesi, zápach). Hustota/viskozita spúta (ľahkosť/ťažkosť vykašliavania). Úľava pod vykašľaní. Krv (čerstvá/tmavá), množstvo, masívne krvácanie (hemoptoe) – život ohrozujúca situácia, alebo len ako prímes v spúte (hemoptýza). BOLESŤ Otázky: lokalizácia/miesto a maximum bolesti, odkedy (začiatok/prvýkrát), nástup (náhly/pozvoľný), frekvencia (denne/týždenne), intenzita (mierna až záchvatovitá/kolika), charakter (ostrá, pálivá, pichavá, tupá, tlaková, difúzna/lokalizovaná a pod.), trvanie (minúty/hodiny denne), vyvolávajúce/zhoršujúce/uvoľňujúce faktory, šírenie/vyžarovanie, umiestnenie (povrchová/vnútorná), závislosť na polohe/dni/námahe/strave/teplote prostredia/liekoch, sprievodné symptómy a pod. Somatická bolesť – zvyčajne dobre lokalizovaná (napr. podvrtnutý členok). Viscerálna bolesť – difúznejšia (napr. angina pectoris). Parietálna pleura je bolestivá.
HORÚČKA ALERGIA (lieky, potraviny, prostredie, prejavy alergie)
NÁVYKY FAJČENIE Otázky: odkedy, druh (cigarety, cigary, fajka), koľko cigariet denne. Fajčiar, exfajčiar, nefajčiar. HRUDNÍK – RESPIRAČNÝ SYSTÉM – FYZIKÁLNE VYŠETRENIE – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ Učte svoje oči vidieť, prsty cítiť, uši počúvať a načúvať. Vždy sa snažte počas vyšetrenia predstaviť si vnútorné orgány hrudníka, lokalizáciu jednotlivých lalokov. Najlepší „pacient“ je Vaše vlastné telo, využitie ho na naučenie sa všetkých techník fyzikálneho vyšetrenie, je Vám k dispozícii 24 hodín denne/364 dní v roku.
INŠPEKCIA – VYŠETRENIE POHĽADOM – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ (vyšetrenie očami, naučte sa oči vidieť) Vyšetrite celý hrudník, vpredu/vzadu, porovnávajte, porovnávajte. Sledujte symetriu nálezu. VYŠETRUJEME 1/ koža – zafarbenie, napätie, edémy, strie, kožné defekty 2/ topografická anatómia – ohraničenie hrudníka – hore (klavikuly a supraklavikulárne jamky), dolu (dolný okraj sterna a približne výška 7. rebier) 3/ referenčné čiary – vpredu (sternálna, medioklavikulárna, predná a stredná axilárna čiara), vzadu (zadná axilárna čiara, skapulárna, paravertebrálna, vertebrálna čiara). 4/ spôsob/druh dýchania, ľahkosť dýchania, rytmus, hĺbka a pravidelnosť dýchania, dychová frekvencia (v norme 12-18/min), pomer trvania inspirácia : exspirácia (v norme 2 : 1), symetria dýchacích pohybov, použitie prídavných svalov pri vdychu/výdychu, inspiračné vpadávanie/oplošťovanie medzirebrových a hrudníkových priestorov (retrakcie – supraventrikulárne, interkostálne). Typ dýchania: abdominálne (prevažne muži), hrudníkové (prevažne ženy), kosto-abdominálne. Zmeny dýchania (fyziologicky eupnoe, dychová frekvencia 12-18/min) a/ tachypnoe (plytké, zrýchlené dýchanie – fyzická/psychická námaha) b/ bradypnoe (spomalené dýchanie – spánok) c/ hyperpnoe (hlboké, zrýchlené dýchanie, hyperventilácia – fyzická/psychická námaha) d/ dyspnoe/dušnosť (fyzická/psychická námaha) 5/ tvar a zmeny tvaru hrudníka - kostený hrudník (veľkosť, symetria), tvar/konfigurácia hrudníka (astenický, normostenický, hyperstenický), pomer predo-zadného a ľavo-pravého rozmeru hrudníka (v norme 1 : 2), poloha sterna, symetria pohyblivosti rebier, sklon rebier vzadu, pohyblivosť rebrového epigastrického uhla, symetria ramier a lopatiek. Normostenický hrudník (symetrický, epigastrický uhol okolo 90 st.), hyperstenický/pyknický hrudník (krátky, široký, epigastrický uhol tupý), astenický hrudník (dlhý, úzky, epigastrický uhol ostrý). Symetria vzdialenosti lakeť-pás v stoji) 6/ vyšetrenie chrbtice odzadu (zakrivenia), zboku (hrudná kyfóza, lumbálna lordóza)
PALPÁCIA – VYŠETRENIE POHMATOM – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ (naučte svoje ruky hmatať, cítiť) Vyšetrite celý hrudník, vpredu/vzadu, porovnávajte, porovnávajte. Sledujte symetriu nálezu. Metodika „krížom – nadol – krížom“ – porovnávajte vždy rovnaké miesta na ľavej a pravej strane vpredu-vzadu, od horných častí hrudníka nadol. Nevyšetrujte studenými rukami. VYŠETRUJEME 1/ teplota, vlhkosť kože, tonus svalov, turgor kože, bolestivosť/citlivosť 2/ trachea – v suprasternálnej jamke – počas inspíria/exspíria 3/ Fremitus pectoralis (hrudníkové chvenie) (celý hrudník, vpredu, vzadu) Hlas rozochveje pľúcne tkanivo, vibrácie sa prenášajú na povrch hrudníka. Pacient opakovane hovorí „33“. Rozprestreté prsty sa silnejšie priložia symetricky na hrudník. Vyšetruje sa symetria pohmatového nálezu. 4/ Pohyblivosť/rozpínanie hrudníka – priložiť rozprestreté prsty na hrudníka tak, aby palce boli blízko strednej čiary a vytvorili vzájomným priblížením kožnú riasu. Požiadajte pacienta, aby sa hlboko nadýchol, následne vydýchol, sledujte rozpínanie hrudníka vzďaľovaním a približovaním sa palcov počas dýchania. 5/ podpažné jamky (axily) – lymfatické uzliny, uzlíky, útvary. 5/ Hmatateľný útvar (nádor, uzlina): miesto, veľkosť v cm, tvar, konzistencia, hranice/ohraničenie, citlivosť, bolestivosť, pohyblivosť, opuch). 6/ Chrbtica – citlivosť, bolestivosť, deformity.
PERKUSIA – VYŠETRENIE POKLEPOM – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ (naučte svoje ruky preklepávať a uši počúvať) Vyšetrite celý hrudník, vpredu/vzadu, porovnávajte, porovnávajte. Sledujte symetriu nálezu. Metodika „krížom – nadol – krížom“ – porovnávajte vždy rovnaké miesta na ľavej a pravej strane vpredu-vzadu, od horných častí hrudníka nadol. Nevyšetrujte studenými rukami. Vyšetruje sa vzdušnosť pľúc, veľkosť hrudníkových orgánov, lokalizácia a rozsah patologických zmien v pľúcach, pohrudničnej dutine, perikardiálnej dutine. Vpredu/vzadu, symetricky „krížom-nadol“, v referenčných čiarách a topografických oblastiach, porovnanie symetrie, celý hrudník, od hrotov pľúc k úrovni bránic. Technika vyšetrenia: jedna ruka – rýchly pohyb ruky v zápästí – poklepávajúca ruka „odskakuje“ od priloženej ruky. Druhú ruku položiť na hrudník, prsty zostávajú na hrudníku počas poklepu, prsty sú roztiahnuté, poklepávať v medzirebrových priestoroch. Poklep priamy (prstom ruky), poklep nepriamy (prstom na prst). Jemnejší poklep (povrchovejšie štruktúry do hĺbky 1-2 cm), silnejší poklep (hlbšie štruktúry až do hĺbky 5-7 cm).
VYŠETRUJEME
1/ základné a prídavné zvuky
2/ fyziologický nález
a/ poklep plný, jasný (nad vzdušným pľúcnym tkanivom)
b/ skrátený (v oblasti prechodu z pľúcneho tkaniva na pečeň, na srdce – prechod vzdušných a nevzdušných orgánov)
c/ tlmený (prázdny) (nevzdušné, parenchýmové tkanivo v oblasti nad pečeňou, srdcom)
3/ určenie hraníc vpredu na ležiacom pacientovi, vzadu na sediacom pacientovi v príslušných referenčných čiarach
4/ vyšetrenie pohyblivosti bránic – určenie dolnej hranice poklepového stemnenia pri hlbokom nádychu a hlbokom výdychu, normálna pohyblivosť je 5-7 cm
AUSKULTÁCIA – VYŠETRENIE POSLUCHOM – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ (naučte svoje uši počúvať) Metóda, pomocou ktorej počúvame zvuky tela počas fyzikálneho vyšetrenia. Zvuky pochádzajúce z dýchacích ciest a pohrudničnej dutiny – posluch vibrácií prúdiaceho vzduchu v dýchacích cestách, ktoré sa prenášajú na povrch hrudníka. Aj zvuky pochádzajúce zo srdca (ozvy, šelesty). Auskultácia pľúc sa vykonáva pomocou stetoskopu/fonendoskopu (ale aj priamo). Hodnotí sa kvalita, intenzita, frekvencia prichádzajúcich zvukov počas dýchania a rôznych manévrov. Používa sa membrána fonendoskopu. Počúvajte najmenej jeden kompletný respiračný cyklus na každom mieste. Auskultuje vpredu, vzadu, od hora nadol, krížom a nadol porovnávať identické miesta na oboch stranách hrudníka. Najprv počúvajte pri tichom dýchaní, potom pri hlbšom dýchaní a po manévroch (napr. zakašlanie). Hodnotí sa kvalita a dĺžka inspíria a exspíria. Dýchacie zvuky sú symetrické, zvučnejšie/hlasitejšie pri vyšetrení v sede na bázach pľúc v porovnaní s hrotmi. Auskultácia priamo (uchom) a nepriamo (fonendoskop).
VYŠETRUJEME
1/ pravidelnosť dýchania 2
/ hlavné a vedľajšie dýchacie šelesty, ich kvalita počas inspirácie/exspirácie, trvanie a pomer vdychu k výdychu, v pokoji, pri hlbokom dýchaní, po zakašlaní
3/ fyziologický nález
a/ tracheálne/trubicové dýchanie (v oblasti nad tracheou, hlasitejšie, drsnejšie, vysokofrekvenčné, hlasitosť inspíria = hlasitosti exspíria)
b/ bronchiálne dýchanie (v oblasti nad väčšími bronchami, hlasitejšie, predstavuje exspiračnú fázu dýchacieho cyklu, hlasitosť inspíria v týchto oblastiach je nižšia ako hlasitosť exspíria)
c/ bronchovezikulárne dýchanie (v oblasti prechodu pľúcneho tkaniva na bronchioly a malé bronchy, kombinácia vezikulárneho a bronchiálneho dýchania, hlasitosť inspíria = hlasitosti exspíria)
d/ vezikulárne dýchanie (alveolárne) – nad pľúcnym tkanivom/alveolmi pod úrovňou menších bronchov, zvuky sú jemné, nízkofrekvenčné, prevažuje inspiračná fáza dýchacieho cyklu, hlasitosť inspirácie je vyššia ako exspirácie
4/ Hrudníkový hlas (bronchofónia) – pomocou fonendoskopu počúvame hlasom generované zvuky, ktoré vznikajú vibráciami tkanív respiračného systému a ktoré sa prenášajú na povrch hrudníka. Pacient opakovane vyslovuje „33“. Ďalšie informácie www.medinfo.sk – napr. heslá „kašeľ“, „bolesť“, „dušnosť“ v kategórii symptómy.