Definícia a etiologia: Kašeľ patrí medzi hlavné symptómy chorôb dýchacích ciest. Je to reflexná kontrakcia dýchacích svalov vznikajúca podráždením sliznice dýchacieho ústrojenstva zápalom, ulceráciou, cudzím telesom, nádorom, inhaláciou dráždivých plynov a pár alebo tlakom z vonku. Podnet však môže vzniknúť i mimo pľúc a to z oblastí aferentných zakončení n. vagu (parietálna pleura, pažerák, vonkajší zvukovod atd.). Z fyziologického hľadiska ide o účelný, obranný mechanizmus, ktorý udržuje volné dýchacie cesty, odstraňuje z nich patologické produkty a cudzie telesá, chráni pred infekciou. Celý respiračný trakt nie je rovnako citlivý. Najcitlivejšia oblasť laryngu, bifurkácie trachey, bronchy prvého a druhého rádu, parietálna pleura (tusigénna zóna). Samotný akt kašľa sa skladá z krátkej inspirácie, ktorá je ihneď vystriedaná zavretím glottis a prudkou expulzívnou exspiráciou. Kašeľ môže byť vyvolaný a potlačený i vôľovým úsilím. Podľa charakteru kašľa ide o ľahké pokašliavanie, o dráždivý kašeľ, či o dlhotrvajúce vyčerpávajúce záchvaty (asthma bronchiale, pertussis). Nočný výskyt kašľa je príznačný pre srdcovú nedostatočnosť a prieduškovú astmu. Podľa toho, či je kašeľ sprevádzaný expektoráciou alebo nie, rozoznávame kašeľ suchý, neproduktívny (ak je celodenné množstvo vykašlaného spúta menšie ako 10 ml) a kašeľ vlhký, produktívny. Suchý kašeľ, často sprevádzaný retrosternálnou bolesťou, vzniká vtedy, ak nie je čo z dýchacích ciest odstrániť. Býva na začiatku akútnych zápalových onemocnení dýchacích ciest, na začiatku zápalu pľúc, pri suchom zápale pohrudnice, atypických pneumóniách, pri pľúcnej tuberkulóze, aspirácii cudzieho telesa, inhalácii dráždivých pár, pneumotoraxe, tlaku zväčšených lymfatických uzlín v mediastíne. Úporný dráždivý kašeľ môže byť prvým a jediným príznakom nádoru v dýchacom ústrojenstve. Suchý kašeľ môže byť aj kardiálneho pôvodu v dôsledku stázy krvi v malom krvnom obehu.
Diferenciálna diagnostika kašľa kardiálneho pôvodu napomáhajú tieto okolnosti: a) Cielenou anamnézou možno u väčšiny pacientov zistiť námahosvú dýchavicu. b) Kašeľ kardiálneho pôvodu sa vyskytuje spravidla v nočných hodinách a sprevádzajú ho príznaky stázy v malom krvnom obehu (vlhké rachôtky nad pľúcnymi bázami) c) Po podaní kardiotonických glykozidov tieto príznaky veľmi rýchlo zmiznú a kašeľ sa upravuje. Expektorácia sprevádza najmä chronické zápalové ochorenia dýchacích ciest: chronickú bronchitídu, bronchiektázie, pľúcne abscesy, bronchogénny karcinóm a nebýva sprevádzaná bolesťou. Pri bronchiektáziách býva veľké množstvo spúta, ktoré dosahuje nezriedka 200-500 ml za 24 hod. Zvláštnym druhom produktívneho kašľa je tzv. „fajčiarsky kašeľ“ s miernou expektoráciou, najmä za rána. Makroskopicky môžeme rozlíšiť niekoľko druhov spúta. Serózne spútum je riedke, spenené. Pri pľúcnom edéme býva od prímesi krvi ružovkasté. Hlienové spútum (mukoidné) je sklovité, väzké, belavej farby jeho expektorácia býva obtiažna. Vyskytuje sa u akútnej tracheobronchitídy. Pri chronickej bronchitíde býva jeho expektorácia pre-važne ráno, je väčšia pri akútnej exacerbácii a v chladných mesiacoch. Záchvat bronchiálnej astmy končieva odkašlaním malého množstva perlového spúta, v ktorom môžeme mikroskopicky zistiť eozinofilné leukocyty, Curschmanove špirály, šedobiele alebo žlté hlienovité útvary majúce podobu špirál obtočených okolo belavého centrálneho vlákna, Charcot-Leydenove kryštály, ktoré majú podobu kosoštvorcov a dvojitých pyramíd. Vznikajú pravdepodobne z rozpadových produktov eozinofilných leukocytov a obsahujú prevážne cholesterol. Niekedy môže spútum obsahovať fibrínové zátky alebo celé fibrínové odliatky bronchov. Čerstvé hlienové spútum nemá charakteristický zápach. Zapácha až po dlhšom odstátí (podľahne rozkladu) alebo pri anaeróbnej infekcii. Hlienohnisavé spútum (mukopurulentné) až hnisavé spútum (purulentné) je žltozelené až žltej farby. Hnisavé spútum sa vrství: spodná vrstva je nepriesvitná, žltá zrnitá, obsahuje zapáchajúce hrudky, tzv. Dittrichove zátky, ktoré sú syrovej konzistencie a skladajú sa z rozpadnutých buniek, baktérií a kryštálov mastných kyselín. Stredná vrstva je priesvitná, zelená, serózna a horná vrstva je spenená, belavá. Vyskytuje sa pri chronickej bronchitíde, u bronchiektázií, pri pľúcnom abscese, pri prevalení empyému do bronchu. Pri pľúcnej tuberkulóze môžeme v hnisavom spúte pozorovať žlto-biele útvary veľkosti špendlíkovej hlavičky, ktoré obsahujú veľké množstvo tuberkulóznych bacilov. Hnilobné spútum (putridné), odporne zapáchajúce, svedčí pre anaeróbnu infekciu. Vyskytuje sa pri pľúcnej gangréne, pri sekundárnej infekcii anaeróbnou flórou, pri bronchogénnom karcinóme, bronchiektáziách alebo hnilobnej bronchitíde. Spútum zmiešané s krvou (sanguinolentné až hemoragické) je dôležitým diagnostickým príznakom (viď krvácanie z pľúc). Niekedy spútum môže obsahovať i nekrotické nádorové hmoty zafarbené do ružova prímesou krvi (spútum podobajúce sa malinovému želé). Pri krupóznej pneumónii je spútum hrdzavé, šafránové (sputum croceum). Pri bronchiektáziách máva presne ohraničený, kruhovitý tvar (peniažkovité spútum - sputum nummulare). Množstvo spúta môže byť rôzne, meria sa za hodinu. Prímes slín môže skresliť namerané množstvo. Zvýšené množstvo býva pri bronchiektáziách, pri chronickej bronchitíde, pľúcnom abscese, pľúcnej gangréne. Pri prevalení sa empyému alebo abscesu do bronchov nemocný náhle odkašle plnými ústami väčšie množstvo spúta (vomika). Množstvo vykašlaného spúta závisí i na celkovom stave nemocného. Niektorí nemocní nemajú silu alebo nevedia odkašlať, alebo spútum prehĺtajú (najmä deti). Spútum sa vyšetruje mikroskopicky a kultivačne. Farbenie podľa Grama umožní rozlíšiť baktérie na grampozitívne (stafylokoky, streptokoky, listérie) a gramnegatívne gonokoky, kolibaktérie. Možno rozlíšiť neutrofilné a eozinofilné leukocyty. Spútum je možno vyšetrovať mikroskopicky tiež na plesne, kvasinky a drúzy aktinomycét, parazity, azbestové telieska a iné častice dôležité pre rozpoznanie príčin niektorých pľúcnych onemocnení. Vzhľadom k tomu, že spútum je zmesou bronchiálneho sekrétu a slín začína sa v modernej baktériologickej diagnostike uplatňovať vyšetrovanie bronchiálneho sekrétu, získaného tzv. pertracheálnou aspiračnou punkciou alebo špeciálne prevádzaný odber sekrétu z dýchacích ciest pri bronchoalveolárnej laváži, pri bronchoskopii a pri rôznych spôsoboch pľúcnych biopsií, kedy punktát sa odosiela tiež na bakteriologické vyšetrenie. Na pľúcnych oddeleniach je spútum každého nemocného vyšetrované na mykobaktéria tuberkulózy a to mikroskopicky a kultivačne. Kultivácia mikroorganizmov zo spúta alebo bronchiálneho sekrétu má význam i pre určovanie ich citlivosti na rôzne antibiotiká a antituberkulotiká. Virologické vyšetrenie sa vykonáva pri podozrení na vírusový pôvod onemocnenia (chrípka, vírusové katary dýchacích ciest, vírusová pneumónia) v spolupráci s virologickým laboratóriom.
Terapia Ak je kašeľ neúčelný a pacienta nadmieru vyčerpáva, indikujú sa symptomaticky antitusiká, ktoré tlmia kašlací reflex. Môže ísť o antitusiká kodeínového typu ako Kodeín, Diolan, ktoré vyvolávajú závislosť, deriváty kodeínu Neokodín, dextrametorfán, pri ktorých sa závislosť nepozoruje, alebo nekodeínové antitusiká s centrálnym a periférnym účinkom: butamirát, pentoxyverín, klobutinol.s Pre uľahčenie odstraňovania hustého hlienu z dýchacích ciest sa používajú expektoranciá. Delíme ich na mukolytiká a sekretolytiká, ktoré znižujú viskozitu bronchiálneho sekrétu a sekretomotoriká, ktoré zvyšujú aktivitu riasinkového epitelu. Medzi najpoužívanejšie preparáty patrí Solmukol, Mukosolvan, Mukoprant, Ipekarin a Kodinal.
Hemoptýza Definícia: názov označujes prímes krvi v spúte rôzneho množstva, termín hemoptoe je rezervovaný pre vykašliavanie čistej čerstvej krvi. Väčšie krvácanie ohrozuje nemocného i na živote a to vykrvácaním alebo udusením. Hemoptýza začína pocitom škrabania v krku, pocitom sladkosti v ústach, nemocný kašle a vykašliava krv.
Etiológia: najčastejšou príčinou hemoptýzy je chronická bronchitída, bronchiektázie a bronchogénny karcinóm, z metastatických nádorov najčastejšie Grawitzov nádor, k náhlemu masívnemu krvácaniu môže viesť nádor mediastína. Ďalej je to tuberkulóza, bakteriálna pneumónia a tromboembólia. Menej častou príčinou môže byť bronchiálny adenóm, pľúcna arteriovenózna aneuryzma, aspirácia cudzích telies, trauma, hypertenzia, rôzne cievne malformácie, krvné choroby, poruchy hemokoagulácie, avitaminózy a ďalšie vzácne ochorenia. Z kardiovaskulárnych ochorení, pri ktorých nastáva hemoptýza, treba uviesť tri najčastejšie chorobné stavy: 1. pľúcny edém, pri ťažkých formách zlyhania ľavej srdcovej komory - chorý vykašliava jasnočervené spenené spútum. Tento stav je sprevádzaný extrémnou dýchavicou. 2. mitrálna stenóza v pokročilom stave - pri zvýšenom tlaku vo venóznom pľúcnom riečisku praskajú drobné kapiláry a jemne krvácajú do alveol. Chorý vykašliava spútum s drobnými chuchvalcami tmavej krvi; 3. pľúcna embólia - jednorazová alebo sukcesívna embolizácia v rámci tromboembolickej choroby a následný pľúcny infarkt. Hemoptýza má podobný charakter ako pri mitrálnej stenóze. Tento stav býva sprevádzaný výraznou dýchavicou, tlakovou bolesťou na hrudníku, tachykardiou a pocitom strachu.
Patogenéza: zdrojom sú väčšinou bronchiálne artérie či iné systémové artérie hrudníka postihnuté sprievodným zápalom pri pneumónii alebo ich reaktívna hypervaskularizácia pri karcinóme. K cievnej erózií dochádza pri rozpadových pľúcnych procesoch (absces, tuberkulózna kaverna, gagréna, aspergilóm); ruptúra bronchopulmonálnych anastomóz môže byť príčinou hemoptýzy pri bronchiektáziách.
Diagnostika: popri trvaní a rozsahu krvácania je potrebné si ujasniť, či nejde o hematemézu, alebo krvácanie z orofaciálnej oblasti.
Prispejú k tomu:
• údaje anamnestické (hepatopatia v širšom zmysle s možnou prítomnosťou pažerákových varixov, častejšia epistaxa)
• vzhľad vykašliavanej krvi, krv z pľúc je spenená, ružová, zo žalúdku tmavá, natrávená;
• vyšetrenie otolaryngológom, príp. prevedenie gastroskopie k ozrejmeniu zdroja krvácania.
K vylúčeniu týchto eventualít je namieste rentgenologické vyšetrenie hrudníka a bronchoskopia. V rentgenovom obraze vznikajú škvrnité alebo splývajúce infiltráty, ktoré obvykle regredujú do 10 dní, často však prekvapí negatívny nález. Podľa rentgenologického nálezu je možné delenie hemoptýzy na skupinu chorôb bez rentgenových prejavov alebo so sprievodným patologickým nálezom. Bronchoskopia je nevyhnutnou požiadavkou pri každej - aj len miernej - hemoptýze. Bronchogénny karcinóm (až 10%), adenóm, cudzie teleso či iné príčiny krvácania sa prekvapivo nachádzajú i v prípadoch, kedy neboli pri rentgenologickom vyšetrení objavené žiadne abnormality. Dáva sa prednosť vyšetreniu fibrobronchoskopom ako šetrnejšou metódou menej provokujúcou pacienta ku kašľu. V prípade väčšieho krvácania sa nevyhneme vyšetreniu rigídnym bronchoskopom s možnosťou účinnejšieho odsávania krvi počas výkonu. Medzi ďalšie požadované vyšetrenia patrí vykonanie KO, vrátane stanovenia počtu doštičiek a koagulačného profilu, vyšetrenie krvných plynov, príp. difúznej pľúcnej kapacity, rentgenologickej kontroly pre riziko aspirácie. O perfúznej scintigrafii pľúc uvažujeme len pri podozrení na pľúcnu tromboembóliu ako príčinu hemoptýzy.
Terapia: záleží na závažnosti krvácania, zistenej príčine a stavu pacienta. Cieľom je zabrániť asfyxii, zastaviť krvácanie a liečiť primárnu príčinu:
• pri malej hemoptýze (15-20 ml/24 h) podávame antitusiká, príp. antibiotiká;
• pri väčšom krvácaní ordinujeme kľud na lôžku, pri určení lokalizácie krvácania je vhodná poloha pavcienta k zábrane aspirácie. Je možná aplikácia Remestypu (terlipresin) v infúzií v prípade, že ide väčšinou o krvácanie zo systémových (bronchiálnych) artérií;
• pri masívnom krvácaní (hemoptoe), tj. viac ako 600 ml/24 h je predovšetkým nutné určiť miesto krvácania a pokúsiť sa o jeho zástavenie: - zavedením balónkového katétru (Fogarty) proximálne do miesta krvácania; po jeho zavedení ho necháme na mieste niekoľko hodín až dní; popri stabilizácií krvácania (tamponáda) má zabrániť aspi-rácii krvi; lokálne je možné aplikovať noradrenalín alebo skúsiť tamponádu fibrínom; - bronchiálnu artériografiu s následnou arteficiálnou embolizáciou; - chirurgickú revíziu, resp. resekciu; - metódou možno využiť aj laserové techniky a elektrokauterizáciu.
KORDÁČ: Propedeutika vnútorného lekárstva. Spracovali: Bušíková Juliana, Rakovanová Petra, JLF UK Martin