IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE

Meno, priezvisko, miesto, deň/mesiac/rok narodenia (rodné číslo). Rodinný stav.

Zdravotná poisťovňa a jej číslo.

Miesto a čas prijatia, odoslaný/odporučený kým a s akou diagnózou.

Adresa bydliska (trvalé aj prechodné), súčasné povolanie a zamestnávateľ (u dôchodcov predchádzajúce zamestnanie).

Práceneschopnosť (odkedy, kto vystavil, pod akým číslom).

V poradí ktorá hospitalizácia na danom oddelení.

TRIK: zapisujte akékoľvek Vami zistené/získané údaje/informácie o pacientovi čo najskôr, skôr ako ich prekryje závoj nových informácií.

TERAJŠIE OCHORENIE

Podrobný a chronologický výpočet súčasných problémov pacienta. Zdroj informácií (pacient, rodina, priatelia...).

Odber tejto časti anamnézy je založený na symptomatológii (bolesť, dýchavica a pod.), opis ktorých môže zahrňovať mnohé z nasledujúcich otázok a podotázok podľa princípu – lokalizácia, kvalita, závažnosť/kvantita, časové faktory/členenie, provokujúce/uvoľňujúce faktory, sprievodné ťažkosti/manifestácie.

HLAVNÉ ŤAŽKOSTI – krátka definícia ťažkostí vlastnými slovami pacienta, ktoré boli dôvodom pre vyhľadanie zdravotníckej starostlivosti (prečo pacient vyhľadal lekársku pomoc).

Kedy ochorenie vzniklo/ako dlho trvá (hodiny/dni/týždne), nástup symptómov (kedy sa objavili prvýkrát), sprievodné príznaky/ťažkosti. Začiatok náhly/postupný, charakter symptómov (ostrý, bolestivý).

Novovzniknuté ochorenie/podobné ťažkosti v minulosti (exacerbácia), vývoj symptómov, ich trvanie (sekundy/minúty/hodiny), rytmicita (periodicky/zriedkavo), frekvencia (počet epizód za deň/týždeň).

Lokalizácia symptómov (anatomicky čo najlepšie definovať), komplikácie, závislosť (horizontálna/vertikálna poloha, denná/nočná doba, ročné obdobie, pracovné/bytové/prírodné prostredie, pokoj/námaha, počasie).

Zhoršujúce/uvoľňujúce faktory, dynamika vývoja symptómov (zlepšovanie/zhoršovanie).

Vzájomné vzťahy symptómov (napr. súčasné vyžarovanie bolesti pri vracaní), vplyv na každodenný život (malý/rušivý), prerušenie normálnych životných zvyklostí (rodina/zamestnanie).

Minulá/súčasná liečba (odkedy, lieky, výsledky liečby, liečený doma/v nemocnici). Momentálne príznaky/potiaže (lokalizácia/komplikácie).

TRIK: všetka Vaša činnosť v kontakte s pacientom je Vašou osobnou a nezmazateľnou vizitkou, je vecou Vášho svedomia, je Vašim zrkadlom, je originálom.

OSOBNÁ ANAMNÉZA

Od detstva v časovom slede od narodenia, detstvo, puberta, dospievanie, dospelosť.

Detské infekčné choroby (osýpky-morbilli, ružienka-rubeola, šarlach-scarlatina, varicella-nepravé kiahne, príušnice-mumps-parotitis epidemica), žltačka - infekčná hepatitída.

Základná vojenská služba (ak nie – dôvod).

Očkovanie (základná imunizácia, vakcinácia) - (u dospelých najmä tetanus).

Prekonané ochorenia/stavy - (bezvedomie, úrazy, zlomeniny, kŕčové stavy, operácie) rok, liečený kde, hospitalizácie.

Ústa a hrdlo, krk – stav chrupu/ďasien, krvácanie, ošetrovanie chrupu, povlaky/suchosť jazyka/slizníc, angíny. Zväčšené uzliny.

Dýchací systém - zápaly dýchacích ciest, tuberkulóza, astma, alergické ochorenia, časté prechladnutia, výtok z nosa. Ťažkosti s dýchaním/dušnosť, pískanie pri dýchaní, kašeľ a vykašliavanie, spútum, prítomnosť krvi.

Srdcovo-cievny systém a krv - vysoký tlak krvi, reumatická horúčka, ochorenia srdca, srdcové šelesty, vrodené choroby. Pocity nepravidelnej činnosti srdca, bolesti v oblasti srdca, ortopnoe, nočná dušnosť. Krvácavé choroby/stavy.

Tráviaci systém - trávenie, bolesti pri prehĺtaní/trávení, pálenie záhy. Nauzea a zvracanie, prítomnosť krvi/prímesí. Nafukovanie/nadmerná plynatosť.

Pohybový systém - opuchy a kŕče dolných končatín, varixy. Kĺby/svaly - (tuhosť, opuchy, začervenanie, bolestivosť, obmedzenie pohyblivosti).

Nervový systém – kŕčové stavy, ochrnutie, bezvedomie, výpady pamäti, kolapsové stavy, mravenčenie/strata citlivosti, tras/chvenie, mimovôľové pohyby.

Koža a adnexá, prsníky - pohlavné choroby, kožné a vyrážkové ochorenia, alergické prejavy, zmeny ochlpenia/vlasov, nechtov. Zmeny na koži/slizniciach – (modriny, prejavy krvácania, krvácanie, zmeny farby, suchosť, svrbenie, povlaky). Diskomfort v prsníkoch, výtok z bradaviek, zmeny tvaru/deformácie prsníkov, samovyšetrovanie.

Psychické funkcie – nervozita, napätie, nesústredenosť, zmeny nálady, zmeny pamäti.

Endokrinný a metabolický systém - cukrovka (diabetes mellitus), choroby štítnej žľazy. Tolerancia chladu/tepla. Potenie. Nadmerný smäd/hlad/močenie.

Bolesti - (hlavy, hrudníka, brucha, končatín, chrbtice).

TRIK: pozitívna odpoveď na Vašu otázku v príslušnej oblasti symptómu musí byť nasledovaná jeho podrobným opisom (“rastúci strom následných podotázok súvisiacich s daným symptómom”).

Stravovacie a diétne návyky – chuť/nechuť do jedla. Neznášanlivosť potravy. Zmeny/pokles hmotnosti (za aký čas, o koľko kilogramov). Príjem tekutín a nadmerné pitie/smäd. Typ a pravidelnosť stravovania.

Fyziologické funkcie - stolica (pravidelnosť, frekvencia, ťažkosti, konzistencia, objem, hnačka/zápcha, nepríjemný zápach, zmeny farby, odchod plynov, bolesti pri stolici, prímesi – hlieny, krv, svrbenie pri konečníku). Močenie (rytmus, potiaže – pálenie/rezanie/bolesti, vzhľad, zmeny farby/krv a objem moča, začiatok a ľahkosť močenia, pocit ne/úplného vymočenia, úľava po vymočení, močenie v noci, prúd moča, neudržanie moča).

Spánok - kvalita a dĺžka spánku - (zaspávanie/včasné zobudenie, časté prebúdzanie, potreba vstať po prebudené v noci, zvýšená spavosť počas dňa, poloha pri spánku - vyššie pod hlavou). Chrápanie.

Životospráva – dodržiavanie životosprávy, denný/nočný rytmus, pohybová aktivita, relaxácia.

Zmysly – poruchy/zmeny zraku, dvojité videnie, nosenie okuliarov, kontaktné šošovky, únava/bolesti/začervenanie/opuchy očí. Nadmerné slzenie, pocity suchosti očí. Poruchy/zmeny sluchu, výtok z uší, závrate, pískanie a bolesti v ušiach.

Alergia - na lieky/potraviny/prach/životné prostredie/živočíchy/pracovné prostredie/iné - (odkedy, na čo, aké prejavy, liečba).

Užívané lieky - (aké, odkedy, koľko, účinok, úľava, závislosť).

Návyky - príjem alkoholu - (druh, koľko, ako často, situácie, príčiny, odkedy, pri závislosti liečenie), čierna káva - koľko denne, užívanie drog. Fajčenie - (odkedy, koľko cigariet denne, druh, pravidelnosť, dôvod skončenia/obmedzenia fajčenia).

Transfúzie krvi - (kedy, koľkokrát, množstvo, dôvod, akékoľvek reakcie v súvislosti s podaním transfúzie).

Iné – zvýšené teploty (odkedy, hodnota). Celková slabosť.

TRIK:aj negatívna odpoveď na Vašu otázku je odpoveď, ktorá musí byť zaznamenaná vzhľadom k možnému vývoju ochorenia a tímovej zdravotníckej starostlivosti (“nezaznamenané údaje sú stratené údaje”).