Chronická bronchitída, Bronchitis chronica

Chronická bronchitída je choroba dýchacích ciest, ktorú charakterizuje kašeľ a vykašliavanie spúta. Za chronický považujeme každodenný výskyt oboch týchto príznakov po dobu najmenej troch po sebe idúcich mesiacov v roku, v priebehu dvoch po sebe idúcich rokov (SZO 1961) Táto definícia chronickej bronchitídy sa používa na celom svete a osvedčila sa nielen v epidemiologických štúdiách, ale aj v klinike a praxi. Medical Research Council (1965) navrhol delenie chronickej bronchitídy na tri typy:

1. jednoduchá (simplexná) obyčajný kašeľ bez prejavov obštrukcie

2.chronická astmoidná -navyše sú prejavy bronchospazmu a pískanie

3. chronická obštruktívna -známky obštrukcie Epidemiologické štúdie poukazujú na to, že chronická bronchitída patrí k najčastejším chronickým ochoreniam pľúc, pričom muži sú 3x častejšie postihnutí ako ženy. Etiologicky je to multifaktoriálne ochorenie. V súčasnej dobe prevláda názor, že za vznik a dĺžku trvania chronickej bronchitídy zodpovedajú nielen exogénne, ale aj endogénne faktory.

K exogénnym počítame:

♦Fajčenie cigariet, 90% všetkých bronchitikov sú fajčiari alebo bývalí fajčiari. Každý druhý fajčiar nad 40 rokov trpí chronickou bronchitídou. Chronická obštrukčná bronchitída je väčšinou následkom dlhodobého abúzu nikotínu.

♦Znečistenie ovzdušia (SO2, prach a iné) pracovné životné prostredie (obyvatelia veľkých mestských aglomerácii sú postihnutí viac ako obyvatelia vidieku.), chladné, vlhké podnebie. Po kumulatívnej dávke jemného prachu o hodnote ((100 mg/m3) x rokov) sa riziko ochorenia chronickou bronchitídou alebo emfyzémom zdvojnásobuje

♦Recidivujúce bronchopulmonálne infekcie

K endogénnym faktorom patrí:

♦Syndrómy s nedostatkom protilátok ( deficit IgA ai.), deficit α1-antitrypsínu, primárna ciliárna dyskinéza a iné genetické poruchy ako napr. alergie

♦Vek, pohlavie.. Názory na vplyv jednotlivých faktorov sa líšia, Fletcher a spol. (1976) sa prikláňajú hlavne k exogénnym faktorom, zatiaľ čo holandská Orieho škola sa prikláňa k endogénnym, teda genetickým faktorom. Na začiatku ochorenia stojí porucha mukociliárneho transportu a neskoršie zníženie riasinkového epitelu. Dochádza ku hyperplázii submukóznych žliazok a zvyšuje sa Reidov index (je väčší ako 0,4)- je to pomer medzi vrstvou žliazok a vzdialenosťou od bazálnej membrány po perichondrium. Charakteristická je zvýšená a abnormálna sekrécia, zvlášť vo veľkých bronchoch, vyskytujú sa hypertrofické hlienové žliazky a lymfoplazmocytová infiltrácia. Po počiatočnej hypertrofii dôjde k následnej atrofii bronchiálnej sliznice. Stena bronchu sa oslabí a ochabne následkom čoho dochádza pri úsilnom výdychu ku kolapsu bronchov (exobronchiálna obštrukcia) a k poruche ventilácie a perfúzie.

Ochorenie prebieha v stupňoch:

1. Chronická neobštrukčná bronchitída -je to jednoduchá chronická bronchitída s kašľom a reverzibilnou expektoráciou. Najcharakteristickejším znakom je ranné vykašliavanie spúta, ktoré je pri bakteriálnej superinfekcii hlienovité. Pri masívnej hlienovitej expektorácii myslíme na bronchiektázie a ak má spútum fekulentný zápach myslíme na bronchopneumonické ložisko alebo na pľúcny absces.

2. Chronická obštrukčná bronchitída. S námahovým dyspnoe a so zníženou výkonnosťou.

3. Neskoré komplikácie. Obštrukčný emfyzém pľúc, respiračná insuficiencia, cor pulmonale ,..

Diagnostika: klinické diagnostické kritéria sú: -anamnestické: kašeľ, vykašliavanie spúta , občasné záchvatovité dyspnoe, často nočná dušnosť (zvýšený tonus vagu), bronchokonstrikcia, hypersekrécia, -auskultačné: predĺžený výdych, suché a vlhké vedľajšie fenomény a to na začiatku výdychu a vdychu -laboratórny nález

♦ Vylúčiť imunodeficit, a deficit α1-antitrypsínu.

♦ Kultivácia spúta a antibiogram Z infekčných agens, dokazovaných v spúte a v prieduškovom sekréte združenom so zápalom prieduškovej sliznice sú najčastejšie Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae menej často Moraxella a Branhamella catarrhalis.. Naopak predpokladá sa, že enterobaktérie ako Klebsiella, E.Colli, Proteus a Pseedomonas aeruginosa nie sú príčinami exacerbácie chronickej bronchitídy. Špecifické precipitíny môžeme dokázať len u chorých s bronchiektáziami a cystickou fibrózou. Vírusy: Rhinovírusy, Vírus chrípky A alebo B, Mykoplazmy -analýza krvných plynov

♦Parciálna respiračná insuficiencia pO2 <,

♦Globálna respiračná insuficiencia pO2 <, pCO2­ > Pomocou pulznej oxymetrie môžeme zachytiť zhoršenie saturácie krvi O2 alebo zlepšenie po aktuálnej liečbe -zobrazovacie vyšetrenia

♦ RTG hrudníka: je negatívny skoro u 50% pacientov. Pozitívny nález zahrňuje pľúcnu hyperinfláciu, zvýraznenú pľúcnu kresbu (,,dirty chest,,), chudobnú pľúcnu kresbu v periférii (emfyzém) a bronchografické znázornenie rozšírených žľazových vývodov a žliaz vo veľkých bronchoch (divertikulóza), a neúplné periférne plnenie následkom obštrukcie. -funkčné vyšetrenie pľúc

♦neobštrukčná bronchitída: väčšinou normálne hodnoty, k vylúčeniu hyperreaktivity bronchiálneho stromu sa doporučujú bronchoprovokačné testy s acetylcholínom alebo cholínom

♦obštrukčná chronická bronchitída: dokáže typický nález obštrukcie, znížená vitálna kapacita a hlavne sekundová kapacita a tiež pokles Tiffenauovho indexu. COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) podľa European Respiratory Society (FEV1% normálnych hodnôt): >70%-ľahká 50-69%- stredne ťažká <50%-ťažká

Diferenciálna diagnostika:

1.Sekundárna bronchitída pri inom základnom ochorení

♦Bronchiálny karcinóm

♦Tuberkulóza (kultivačný dôkaz patogénu)

♦Bronchiektázie (trojvrstvové spútum, CT)

♦Sinobronchiálny syndróm: chronická sinusitída ako príčina recidivujúcej bronchitídy, ORL nález, RTG vedľajších dutín

♦Cudzie teleso v bronchiálnom systéme: bronchoskopia 2. Bronchiálna astma

Terapia:

♦Eliminácia vyvolávajúcich nox

♦Sanácia ložísk infekcie

♦Pri akútnej exacerbácii podanie širokospektrálneho antibiotika

♦Trojstupňová terapia obštrukčného ložiska (Nemecká liga dýchacích ciest, 1995)

1, Podľa potreby inhalácia krátkodobo účinných β2-sympatomimetík, v kombinácii s parasympatolytikami. 2, Pridanie teofylínového preparátu v retardovanej forme 3, Terapeutický pokus s pridanými orálnymi glukokortikoidmi

♦Sekretolytiká pri hustom spúte, veľa piť, nebulizácia

♦Inhalačná terapia pomocou inhalátorov s 0,9% NaCl, pri spastickej bronchitíde pridáme β2-sympatomimetiká.

♦Poklepová masáž k vyvolaniu expektorácie

♦Dychová gymnastika

♦Aktivná imunizácia proti pneumokokom a vírusom chrípky

Prognóza: Neobštrukčná bronchitída je po eliminácii nox často reverzibilná. S výskytom ventilačnej obštrukčnej poruchy sa prognóza zhoršuje a skracuje sa čas recidív a stredná dĺžka života.

Použitá literatúra: Hulín et. al.,: Patofyziológia (5. aktualizované vydanie), SAP 1998 Siegenthaler, W. a kolektív,.: Diferenciální diagnostika vnitřních chorob, Aventinum, 1995 Trnovec, T. Dzúrik, R.: Štandardné diagnostické postupy, Osveta Martin, 1998 Trnovec, T. Dzúrik, R.: Štandardné terapeutické postupy, Osveta Martin, 1998 Rubin, E. Foster, J.L.: Pathology, J.B.Lippincott Company, Philadelphia, 1988

Spracovali: Peter Bánovčin, Peter Chudý, UK JLF Martin