Tuberkulóza je infekčná choroba, ktorá môže postihovať ktorýkoľvek orgán, avšak najčastejšou orgánovou lokalizáciou sú pľúca. Pôvodcom je MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS HOMINIS, infekcie spôsobené M.BOVIS u nás prakticky neexistujú. Poznáme dve formy tuberkulózy: Primárnu a postprimárnu formu. Primárna tuberkulóza je výsledkom prvého kontaktu hostiteľa s mykobakteriálnou infekciou u osôb, ktoré sa nepodrobili BCG vakcinácií. Mykobaktérie vyvolávajú lokálny zápal, ktorý sa nemusí prejaviť ani v klinickom, ani v rentgenologickom obraze. Postprimárna tuberkulóza vzniká u osôb už infikovaných zvyčajne mnoho rokov po primoinfekcii. Klinický obraz Klinická manifestácia pľúcnej tuberkulózy je variabilná. Niektorí chorí sú bez ťažkosti a tuberkulózny proces je náhodným nálezom pri rtg vyšetrení. U iných môže vzniknúť dramatický začiatok spojený s hemoptýzou. Pokiaľ sú prítomné symptómy, potom sú to často nenápadné prejavy zvýšenej únavnosti, potenia, subfebrílií a úbytok telesnej hmotnosti. Sú často prisudzované psychickému stresu a prepracovanosti. Postupne sa objavuje kašeľ s progredujúcim priebehom a expektoráciou hlienového či hlienohnisavého spúta, hemoptíza dnes u nás nie je obvyklým nálezom. To platí i pre dychové obtiaže, ktoré sa objavujú až pri rozsiahlom pľúcnom postihnutí alebo prítomnosti výpotku. Na tuberkulózu je nutné pomýšľať, pokiaľ flu-like ochorenie trvá viac ako dva týždne. U rozvinutej miliárnej tbc je akútny febrilný začiatok s dychovými obtiažami ,pričom na začiatku môže chýbať odpovedajúci rtg obraz. Fyzikálny nález nemusí vybočovať z fyziologických medzí, niekedy sú prítomné vedľajšie suché alebo vlhké fenomény, popr. známky svedčiace pre pleuritídu. Diferenciálna diagnostika Do širšej škály chorôb prichádzajúcich do úvahy v dif. dg tuberkulózy, rešpektujúc jej zmenený klinický a rentgenový prejav v súčasnosti, patria predovšetkým pľúcne prejavy rôznej etiológie. V klinickej praxi je potrebné uvažovať medzi skupinou zápalových pľúcnych ochorení vírusovej alebo bakteriálnej genézy. Treba brať pritom do úvahy tieto procesy hlavne u starších ľudí a alkoholikov, kde je tendencia vytvárať infiltráty so sklonom k rozpadu, imitujúce tuberkulózny rozpadový proces. SARKOIDÓZA – v počiatočnom štádiu môže spôsobovať značné problémy. Pri odlíšení od tbc pomáha negatívna alebo oslabená tuberkulínová reakcia, určenie ACE- aktivity, Beta makroglobulínu. MYKOTICKÉ OCHORENIA- ich klinické symptómy /kašeľ, hemoptýza/, infiltráty na pľúcach s rozpadom, pleurálnym výpotkom môžu komplikovať podmienky pre dif. dg tuberkulózneho procesu. Na zistenie patologického agensu napomáha vyšetrenie spúta, sérovyšetrenie a kožné testy. PNEUMOKONIÓZY- vo vzťahu k tuberkulóze môžu byť rtg prejavy najmä druhého štádia tohoto ochorenia, ak sú zatienenia lokalizované v stredných alebo dolných pľúcnych poliach, prípadne i s rozpadom. V treťom štádiu treba ložiskové tiene systematicky rozosiate v oboch horných a stredných pľúcnych poliach odlíšiť od miliárnej pľúcnej tbc. Pomáha anamnéza, klinický prejav a komplexné vyšetrenie funkcie pľúc. BRONCHOGÉNNY KARCINÓM- rtg prejav centrálneho typu pľúcneho karcinómu sa začína zvýraznením hilovej kresby. Neskôr sa môže vytvárať atelektáza. Periférny typ karcinómu pľúc ma charakter okrúhleho ložiska , často s rozpadom, môže napodobňovať tuberkulóznu kavernu. Pri metastatických procesoch treba postihnutie odlíšiť od infiltratívnych prejavov tbc a pri karcinomatóze od miliárnej tbc. HEMATOLOGICKÉ MALÍGNE PROCESY- imitovať tuberkulózny proces môže M. Hodgkin, ak postihuje parenchým a pleuru. Diagnóza sa zakladá na histologickom náleze. Okrem toho imitovat tbc môžu i leukémie, plazmocytóm. BENÍGNE NÁDORY PĽÚC- np: chondrómy, hamartómy, fibrómy, angiómy, teratómy, treba odlíšiť od guľovitých tuberkulómov a infiltratívných foriem tbc. PARAZITÁRNA OCHORENIA- echinokokóza, k diagnóze napomáha anamnéza, kožné testy a sérotesty. - paragonimiáza k diagnóze sa požíva mikroskopický nález vajíčok a háčkov v spúte. Zriedkavejšie zmeny pri tbc môžu pripomínať aj zmeny pri toxoplazmóze /zväčšenie hilových uzlín/. PĽÚCNE ANOMÁLIE- najčastejšie pľúcne cysty. Pri chýbajúcom náleze mykobaktérií môže byť rozhodovanie vylučovaním na základe klinických a rtg metód značne komplikované. DEKOMPENZOVANÉ SRDCOVÉ CHOROBY- vznikajúca pľúcna stáza s následným rozšírením hilového tieňa, hustou kresbou a vytvorením diseminovaných ložiskových tieňov môže napodobňovať tbc rozsev. Lokalizovaná pľúcna stáza môže nadobudnúť charakter ohraničeného pľúcneho infiltrátu, napodobňujúceho tbc. Diagnóza vyplynie z anamnézy, základnej choroby, zmien ekg a účinku adekvátnej liečby dekompenzácie. Mimopľúcne orgánové prejavy, diferenciálna diagnostika EXUDATÍVNA PLEURITÍDA- tu je potrebné diagnosticky odlíšiť predovšetkým exudát od transudátu. Častým problémom môže byť jeho oddiferencovanie od malígnej etiológie. Zriedkavejšie to môžu byť i stavy po úrazoch hrudníka, sprievodné postihnutie pleury pri tromboembolickej chorobe. TBC MENINGITÍDY- tu treba zvažovať každé ochorenie so subakútnym alebo chronickým meningeálnym syndrómom (závažné chrípkové infekty, týfus, poliomyelitis, encefalitis, absces mozgu, nádory). GENITÁLNA A UROLOGICKÁ TBC- treba na ňu myslieť pri rekurentných infekciách urinárneho traktu bez identifikácie patogénov (epididymítídy, amenorea, zápalové ochorenia panvových orgánov, horúčky neznámeho pôvodu). TBC KOSTI A KĹBOV- môžu prichádzať diferenciálnodiagnosticky do úvahy pri nevýrazných prejavoch koxartrózy, vertebrogénnych syndrómoch, monoartikulárnych, oligoartikulárnych prejavoch artritíd, pri diseminovaných osteolytických léziach a pri poúrazových stavoch. TBC ADENITÍDY- tu rozlíšiť malígne prejavy, zápalové ochorenia s prejavom postihnutia lymfatického systému. MILIÁRNE FORMY- treba odlišovať sepsu, aktinomykózu, antrakózu, myeloickú leukémiu, oftalmologické postihnutie retiny, chorioidey DIAGNOSTIKA TBC MIKROSKOPICKY- predovšetkým spútum, bronchiálny sekrét. Izolujú sa mykobaktérie po špeciálnom farbení podľa Ziehla-Neelsena alebo po použití fluorescencie. KULTIVACIA SPUTA- hodnotí sa po 3, 6, 9, týždňoch. Pri zistení kultivačnej pozitivity sa z kolónií vykonáva náter pre stanovenie citlivosti. LABORATÓRNA TECHNIKY- BACTEC (rýchla rádiometrická kultivačná technika), PCR, dôkaz tuberkulosteárovej kyseliny pomocou plynovej chromatografie. HISTOLOGICKY DOKAZ- je daný nálezom epiteloidných granulómov s kazeifikáciou. SÉROLOGICKÉ TESTY- používajú sa purifikované antigény metódou ELISA zisťujú IgG protilátky s vysokou špecificitou, ale s nízkou senzitivitou. Využívajú sa viac pri extrapulmonálnej dg tbc. TUBERKULÍNOVÝ KOŽNÝ TEST- jeho podstata spočíva v tom, že mykobakteriálna infekcia vytvára oneskorený typ hypersenzitivity, ktorú podmieňuje substancia obsahujúca proteíny a vosky mykobaktérií. Bunkami sprostredkovaná oneskorená hypersenzitivita sa prejavuje induráciou spôsobenou prevažne celulárnou infiltráciou v mieste antigénovej aplikácie u senzibilizovaných jedincov. V súčastnosti sa všeobecne pre dg účely používa PPD tuberkulín s Tweenom 80. Tuberkulínová skúška sa aplikuje v množstve 0,1 ml intrakutánne do kože predlaktia. Výsledky skúšky sa odpočítajú za 48-72 hodín po aplikácií. Ako pozitívny výsledok sa hodnotí hmatná indurácia veľkosti 6 mm a viac. Negatívny výsledok sa môže prejaviť pri niektorých rýchlo prebiehajúcich formách tbc, kachektizujúcich formách tbc, miliárnej tbc, tbc meningitíde. V starobe sa táto zmena javí ako znížená reakcia kože. Reakcia na tuberkulín môže byť ovplyvnená aj inými faktormi: predchádzajúcou vírusovou infekciou aplikáciou kortikosteroidov, ochoreniami ktoré sprevádza defekt bunkovej imunity /AIDS/. Diagnostickým prínosom môže byť teda skôr to, keď chorí na tuberkulín nereaguje alebo naopak reaguje nadmerne (indurácia 10-15mm, s event. presiaknutím a začervenaním okolia). Ak nereaguje možno usudzovať, že organizmus neprišiel do styku s tuberkulóznou infekciou. Pozitívna reakcia (do 10 mm indurácie predpokladá postvakcinačnú alergiu). RTG DIAGNOSTIKA- jednoznačnú a definitívnu diagnózu môže určiť len výnimočne. Umožňuje posúdenie rozsahu, lokalizácie a zhodnotenie priebehu tbc procesu. Z hľadiska klinickej praxe je rtg snímka na prvom mieste (spolu s tuberkulínovou skúškou a bakteriologickým nálezom). Za pomoci doplňujúceho tomografického vyšetrenia umožňuje posúdenie rozpadového procesu, vznik a správanie sa kaverny a posúdenie ložiska vo vzťahu k ostatným častiam postihnutého orgánu. POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIA- uplatňuje sa hlavne v dg mediastinálnych procesov, tbc pleuritídy, tbc ložísk kostí, kĺbov, CNS Použitá literatúra: Pavel Klener a kol.: Vnitřní lékařství, 1999 Ďuriš-Hulín-Bernadič: Princípy internej medicíny Spracovali: Bátorová Ľudmila, Krištofiková Ivana, JLF UK Martin