Definícia a klasifikácia: Pod pojem zápal pľúc sa zahrňuje celý rad chorôb veľmi nejednotnej etiológie, patogenézy, s rozmanitým patologickoanatomickým nálezom, klinickým obrazom a prognózou. Zápaly pľúc patria medzi najčastejšie a pritom vážne, život ohrozujúce choroby pľúcneho parenchýmu. Závažné môžu byť svojím rozsahom, ktorý môže viesť k respiračnej insuficiencii, k zlyhaniu pravého srdca, alebo k septickému šoku. Na priebeh zápalov pľúc vplýva vo veľkej miere aj celkový stav pacienta, ktorý môže rozhodnúť o jeho osude. Na celkový stav pacienta vplýva kvalita výživy (karencia bielkovín, vitamínov), stav obranyschopnosti, zhubné nádory, prípadne iné vážne celkové choroby (napr. diabetes mellitus) a vek. Dôležité podporné faktory vzniku zápalu pľúc sú stagnácia hlienu v dýchacích cestách a stav vedomia ovplyvňujúci kašľový reflex. Z uvedeného vyplýva, že zápaly pľúc sa vyskytujú nielen ako primárne choroby, ale často sekundárne komplikujú iné choroby. Ďalší dôležitý nepriaznivý faktor v súčasnosti je rezistencia viacerých baktérií na antibiotiká. Klasifikácia zápalov pľúc: s ohľadom na ich častosť je potrebná, ale vzhľadom na rozmanité uhly pohľadu dosť komplikovaná: · Z hľadiska priebehu ich môžeme členiť na akútne a chronické · z hľadiska vzniku na primárne a sekundárne · podľa rozsahu na krídlové (alárne), lalokové (lobárne), lalôčikové (lobulárne, acínové) a miliárne · Zo zorného uhla prevahy morfologických zmien na alteratívne, exudatívne a proliferatívne · Podľa typu zápalového exudátu na serózne (katarálne), fibrínové, hnísavé, nehnisavé, hnilobné a hemoragické · Podľa charakteru zápalovej reakcie na nešpecifické a špecifické (granulómové) · Podľa hlavného miesta lokalizácie morfologických zmien na povrchové a hlboké (intersticiálne) Etiológia: V klasifikácii zápalov pľúc v súčasnosti prevláda etiologické hľadisko. Na vzniku pneumónií sa uplatňujú faktory: · fyzikálne /ionizujúce žiarenie/ · chemické /bojové chemické látky, uremický syndróm a niektoré protirakovinové lieky/ · biologické /vírusy, baktérie, huby a parazity/ PNEUMONIA CRUPOSA (krupózna pneumónia, akútny zápal pľúc) Krupózna, alebo tiež lobárna pneumónia je akútne zápalové ochorenie pľúcneho parenchýmu s charakteristickým zápalom postihujúcim alveoly celého pľúcneho laloka, vyvolané určitým sérologickým typom pneumokoka (Streptoccocus pneumoniae typu 1,2 alebo 3). V minulosti bolo toto ochorenie klasickým bakteriálnym zápalom pľúc, v súčasnosti sú klasické lobárne pneumónie už zriedkavejšie, ale pneumokoky sú stále častou príčinou bronchopneumonických foriem bakteriálnych zápalov pľúc. Vyskytuje sa sporadicky, v dospelom veku, o trochu častejšie u mužov ako u žien, väčšinou v zimných mesiacoch a na jar, ojedinele endemicky u ľudí žijúcich vo väčších kolektívoch (internáty, kasárne). Okrem jedincov s oslabeným organizmom (vysoký vek, porucha imunity, alkoholizmus) a okrem liečby antibiotikami sa v priebehu vývinu charakteristicky mení makroskopický a mikroskopický obraz, podľa čoho rozoznávame štyri štádiá zápalu pľúc, ktoré plynulo prechádzajú jedno do druhého. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že 1.štádium, tzv. štádium zápalového edému, trvajúce asi 24 hodín, strieda 2. štádium červenej hepatizácie. To trvá 2 – 3 dni. Po ňom nasleduje štádium sivej hepatizácie. V priaznivom prípade v 7.-9. dni choroby nastupuje posledné, štvrté štádium, štádium rezolúcie, ktoré súvisí s rýchlym priaznivým obratom klinického priebehu choroby. Klinický obraz: Klinicky sa vyznačuje náhlym začiatkom s triaškou, bolesťou na hrudníku pleurálneho pôvodu na postihnutej strane, rýchlym plytkým dýchaním a suchým, dráždivým kašľom. Horúčka rýchle stúpa na 38-40,50C, pri neliečení pretrváva niekoľko dní s náhlym kritickým poklesom, spojeným s profúznym potením, zriedkavejšie je pokles telesnej teploty lytický. Príznačné je vykašlávanie hrdzavohnedého spúta. Častý je herpes na perách alebo na tvári. Pocit náhlej choroby, vyčerpanosť, nechuť do jedenia, meteorizmus a bolesti hlavy patria k celkovým príznakom, niekedy sa môžu vyskytnúť aj delirantné stavy. Pri postihnutí dolného laloka vpravo, môžu príznaky pripomínať náhlu brušnú príhodu. Fyzikálny nález: Na začiatku choroby môžeme niekedy počuť hojné drobné a suché praskoty (crepitus indux). V štádiu hepatizácie je poklop nad postihnutým lalokom skrátený, dýchanie hlučné, trubicové, bronchofónia a fremitus pectoralis sú zosilnené. V štádiu rezolúcie sa zjavujú drobné vhké zvučné praskoty (crepitus redux). Fyzikálny nález môže byť však aj nevýrazný, a to pri postihnutí len segmentu pľúc, čo je v súčasnosti časté. RTG vyšetrenie: Na snímkach v zadoprednej a bočnej projekcii, príp. tomogramoch je charakteristická homogénna sýta infiltrácia postihujúca celý lalok alebo segment (lobárna alebo segmentálna pneumónia). V štádiu hepatizácie sa javí krupózna pneumónia ako plošné homogénne zatienenie, ktorého lokalizáciu a ohraničenie podmieňuje topografia postihnutého laloka alebo segmentu. S postupujúcim vstrebávaním výpotku v štádiu rezolúcie sa vyjasňuje pôvodné sýte homogénne zatienenie, ktoré sa stáva pruhovito škvrnitým až nakoniec vymizne. Úplná resorpcia pri nekomplikovanom priebehu trvá 3 – 4 týždne. Komplikácie: Krupóznu pneumóniu bežne sprevádza reaktívna fibrínová pleuritída, reaktívna nešpecifická lymfadenitída a infekčné aktivovanie sleziny. V niektorých ťažkých prípadoch môže ako komplikácia nastať v časti postihnutého parenchýmu laloka pľúc nekróza. To spôsobuje vznik abscedujúcej pneumónie. Ak je absces blízko pleury, môže nastať hnisavá pleuritída (empyém). Ďalšie možné komplikácie sú hematogénne metastázy. Tak môže vzniknúť napríklad akútna endokarditída, hnisavá leptomeningitída, artritída alebo osteomyelitída. Terapia: Základným liekom je PNC. Pri precitlivenosti na PNC podávame Erytromycín, Rulid alebo Linkomycín. Tetracyklíny sú menej vhodné, pretože väčšina pneumokokov môže byť na ne rezistentná. 3 – 5% pneumokokov je rezistentných aj na PNC. Prevencia: Spočíva predovšetkým v hygienickom ubytovaní ľudí žijúcich v kolektívoch a v dostatočnom vetraní spoločných priestorov. Skúša sa aplikácia polyvalentnej pneumokokovej vakcíny. Prognóza: U mladých ľudí predtým zdravých býva dobrá. Celková úmrtnosť vo všetkých vekových skupinách je asi 5%. Nepriaznivo ju ovplyvňuje nielen vek a vznik komplikácií, ale najmä súbežné chronické choroby kardiorespiračného systému, pečene, obličiek, obezita, diabetes mellitus a celková zlá výživa. BRONCHOPNEUMÓNIA /ložisková, lobulárna pneumónia/ Je to akútny zápal pľúcneho parenchýmu rozličného charakteru (serózny, hemoragický, fibrinózny, hnisavý), rozličnej lokalizácie (alveoly, prípadne s postihnutím bronchiolov a bronchov, alebo prevažne interstícium pľúc – intersticiálne pneumónie) a rozličného rozsahu (lobárny, segmentálny, ložiskový). Podľa etiologického hľadiska delíme bronchopneumónie na: · primárne (bakteriálne, mykoplazmové, riketsiové, vírusové, mykotické, parazitárne a alergické) · sekundárne (pri bronchostenózach, aspiračné bronchopneumónie a pod.) Ide o veľmi časté ochorenie, vyskytujúce sa v každom veku, no najčastejšie u detí a starých ľudí. V patogenéze sa uplatňuje druh a virulencia mikroorganizmov a imunologický stav organizmu. K predisponujúcim faktorom patria miestne i celkové podporné faktory. Medzi miestne faktory zaraďujeme napr. nedostatočnú ventiláciu pľúc, chorobné stavy vyvolávajúce obštrukciu bronchov až atelektázu, hypersekréciu a stagnáciu hlienu v bronchoch, spomalenú pľúcnu cirkuláciu u ležiacich pacientov a kardiakov. Z celkových faktorov sú to predovšetkým infekčné choroby, diabetes mellitus, hypogamaglobulinémia, gamapatie, malígne nádorové ochorenia, liečba glukokortikoidmi a imunosupresívami, alkoholizmus, bezvedomie, vyšší vek a pod. Pri imunodeficientnych stavoch (napr. AIDS, podvyživené dojčatá) môže vyvolať pneumóniu Pneumocystis, patriaci k protozoám. Samostatnú skupinu zápalov pľúc tvoria bronchopneumónie získané počas hospitalizácie (nozokomiálne nákazy). Klinický obraz: Je veľmi pestrý, začiatok ochorenia môže byť náhly s triaškou a vysokou teplotou, najmä pri bakteriálnych infekciách. Vírusové pneumónie sa môžu začínať pozvoľne, na začiatku býva v popredí katar horných dýchacích ciest. Teplotná krivka nemá charakteristický priebeh (u detí bývajú teploty vysoké, u starých ľudí môže choroba prebiehať so subfebrilnými teplotami, dokonca aj afebrilne). V popredí príznakov býva kašeľ, spočiatku suchý a dráždivý, neskôr sa zjavuje rozlične hojná expektorácia. Vyskytujú sa aj bolesti v hrudníku, tachypnoe a dyspnoe s alárnym nosovým dýchaním (najmä u detí) a cyanóza. Z celkových príznakov môže byť prítomná malátnosť, slabosť, nechuť do jedenia, meteorizmus, nočné potenie. Časté sú bolesti hlavy, nespavosť, nepokoj až delirantné stavy. Na začiatku ochorenia môže byť nápadná dehydratácia. Herpes labialis je menej častý. Fyzikálny nález: Je menej typický ako pri krupóznej pneumónii a závisí od veľkosti ložiska, jeho lokalizácie a pat.-anat. charakteru zápalu. Môžu ale nemusia byť prítomné príznaky infiltrácie pľúcneho parenchýmu: skrátený alebo pritlmený poklop, trubicové dýchanie, zosilnená bronchofónia a fremitus pectoralis. Najčastejšie sa vyskytuje nález zvučných rachotov, lokalizovaný na jedno miesto. RTG vyšetrenie: Pre dg. bronchopneumónie je najdôležitejšie. Majú sa zhotoviť snímky pľúc v dvoch projekciách (zadoprednej a bočnej) a podľa potreby aj tomogramy. Charakteristickým znakom v rtg. obraze sú neostro ohraničené škvrnité alebo plošné tiene, ktoré môžu splývať do nehomogénneho zatienenia. Splynutím viacerých tieňov v jednom laloku vzniká obraz pseudolobárneho bronchopneumonického syndrómu. Niekedy môžu byť zatienenia lokalizované asymetricky v oboch pľúcnych krídlach. V prípade nepriaznivého vývoja sa v zatienení zjaví dutina, čo je prejavom abscedovania zápalového infiltrátu. Komplikácie: Najčastejšie je to suchá alebo exudatívna pleuritída, z ktorej sa môže vyvinúť empyém. Menej často vzniká absces alebo gangréna pľúc. Pri pomalej resorpcii sa zápalový infiltrát väzivovo organizuje, čím nastáva karnifikácia. Poškodenie srdcového svalu sa prejaví zväčšením srdcového tieňa a zmenami na EKG. U ľudí s ICHS môže nastať zlyhanie ľavého srdca s následným edémom pľúc. Najvážnejšou komplikáciou je vývoj septického šoku, čo sa prejaví zblednutím, potením, tachykardiou, mäkkým pulzom a poklesom krvného tlaku. Terapia: Pred začatím liečby je nevyhnutné odobrať spútum na bakteriologické vyšetrenie, materiál na izoláciu vírusu, krv na hemokultúru a sérologické vyšetrenie na dôkaz protilátok proti vírusovým antigénom. Podávame antibiotiká, antipyretiká, antitusiká, expektoranciá, mukolytiká. Dôležitá je komplexná starostlivosť o chorého (dostatok tekutín, pokoj na lôžku, dostatočne vetraná miestnosť...). Prognóza: Závisí od veku pacienta, pripojených chronických ochorení a od včasnej a účinnej liečby antibiotikami. Nepriaznivá prognóza je pri nozokomiálnych nákazách, ako aj pri bronchopneumotickom syndróme vyvolanom stafylokokmi rezistennými na ATB, klebsielou a gramnegatívnymi aeróbnymi baktériami. Použitá literatúra: Gvozdják J., a kol.: Interná Medicína, Martin, Osveta 1995 Milan Zaviačič a kolektív: Kompendium patológie /2.diel, špeciálna patológia/ Šašinka a kol.: Vademecum Medici (4. prepracované a doplnené vydanie) Spracovali: Silvia Svaková, Silvia Smiešková, UK JLF Martin