Etiológia a patogenéza Etiologickým agensom spôsobujúcim AIDS sú príbuzné vírusy HIV1 a HIV2. V strede guľovitej častice sú dve kópie genómovej RNA s tromi vírusovými enzýmami (proteáza, reverzná transkriptáza, integráza), kryté kapsidovým proteínom p24. Detekcia p24 je dôležitá z pohľadu včasnej diagnostiky HIV infekcie. Na povrchovej membráne sú prítomné dva glykoproteíny, gp 120 a gp 41, kritické na vniknutie vírusu do bunky. Vírusy HIV poškodzujú predovšetým imunitný a nervový systém. Imunodeficienciu spôsobuje porušenie hlavne bunkami sprostredkovanej imunity následkom úbytku CD4+ T- lymfocytov. Molekula CD4 je väzbovým receptorom pre HIV. Okrem T- pomocných lymfocytov, je táto molekula prítomná predovšetkým na monocytoch a na Lagerhansových / dendritových bunkách. Na to, aby vírus vstúpil do bunky je potrebná väzba gp120 na molekulu CD4 a na membránové receptory pre chemokíny alfa a beta, CXCR4a CCR5. Až potom môže dôsť k splynutiu gp41 s membránou napadnutej bunky a prechodu vírusu do cytoplazmy. Internalizovaný genóm sa s pomocou reverznej transkriptázy prepíše na provírusovú cDNA. V deliacich sa T- bunkách vstúpi cDNA do jadra a integruje sa do hostiteľského genómu. Tam môže pretrvávať ako latentná infekcia aj roky. Ide o pamäťové T- bunky. Dôležitou zásobárňou latentnej infekcie sú makrofágy a dendritové bunky, v ktorých HIV vírus pretrváva izolovane v cytoplazmových vakuolách. Ak dôjde k prepisu provírusovej DNA, vytvoria sa úplne vírusové častice, ktoré pučia na bunkovej membráne. Infekcia s produkciou vírusových partikúl vedie k zániku bunky. T-bunky s latentnou infekciou HIV prejdú do produktívnej infekcie po aktivácii cytokínmi alebo kontaktom s antigénom. Zánik T-pomocných lymfocytov ako aj narušená funkcia infikovaných T-buniek a makrofágov majú za následok poruchu bunkami sprostredkovanej aj protilátkovej imunitnej odpovede. Imunitný systém paradoxne spúšťa nešpecifickú polyklonálnu protilátkovú reakciu, ale nie je schopný produkovať špecifické protilátky proti novému antigénu. Tento stav vedie k rozvoju závažnych oportúnnych infekcií. Poškodenie nervového systému nie je výsledkom infekcie gangliových buniek. Tieto HIV neinfikuje. Do CNS sa vírusy dostávajú prostredníctvom infikovaných monocytov, ktoré sa usadia v mozgu ako mikrogliá. Poškodenie nervových buniek je výsledkom toxického vplyvu gp120 a pôsobenia IL-1, IL-6 a tumor nekrotizujúceho faktoru alfa, ktoré uvoľňuje infikovaná mikroglia. Medzi dokázané cesty prenosu HIV patrí homosexuálny a heterosexuálny kontakt, používanie infikovaných injekčných ihiel a striekačiek, transplacentový alebo perinatálny prenos z matky na dieťa, infikovaná krv alebo krvné produkty, transplantácia infikovaných orgánov, umelá inseminácia, prenos materským mliekom.
Klinický obraz
Akútne štádium Vyskytuje sa asi u 50-70% infikovaných osôb 6 dní až 6 týždňou po infekcii. Obraz je podobný ako u chorých s infekčnou mononukleózou, s horúčkou, zväčšením lymfatických uzlín, splenomegáliou, eventuálne s exantémom, vzácne s meningoencephalitídou. Test na prítomnosť HIV protilátok je väčšinou ešte negatívny. Test na HIV protilátky sa stáva pozitívny spravidla 1-3 mesiace po infekcii. Ak nie sú prítomne 6 mesiacov po možnej expozícii preukázateľné protilátky, môže byť infekcia s veľkou pravdepodobnosťou vylúčená. Asymptomatické štádium (obdobie latencie) Toto obdobie môže trvať viac ako 10 rokov. Pacient je bez symptómov alebo u niektorých pretrváva lymfadenopatia. Dochádza k pomnoženiu vírusu v lymfatickom tkanive. HIV protilátky sú pozitívne 1-3 (6) mesiacov po infekcii. Úbytok CD 4+ buniek je kompenzovaný zvýšenou proliferáciou T- buniek. Cytotoxické CD8+ bunky ničia infikované T- pomocné bunky pred ukončením replikácie vírusu, ale zároveň produkujú chemokíny, ktoré obsadia chemokínové receptory a bránia vstupu HIV do bunky. Asi v polovici asymptomatickej fázy sa začne výrazne znižovať počet CD4+ T- lymfocytov v krvi. Ak klesnú hodnoty pod 200/ mm3, začínajú sa objavovať klinické prízanky rozvinutého AIDS. Komplex príbuzný AIDS- ARC ( AIDS Related Complex) Charakterizuje ho mierne zvýšená teplota viac ako 1 mesiac, úbytok hmotnosti viac ako 10%, hnačky trvajúce viac ako 1 mesiac. Nevznikajú však infekcie, ani pre AIDS typické malignity. Klinicky rozvinutý AIDS Ako AIDS sa označuje stav, keď HIV pozitívny pacient má jeden alebo viac z týchto klinických príznakov: · Oportúnne infekcie 1.protozoálne infekcie pneumónia spôsobená Pneumocystis carinii 2.pliesňová infekcia kandidová infekcia: kandidová esofagitída, orálna kandidóza kryptokokóza: postihnutie pľúc + meningoencephalitída aspergilóza, histoplazmóza 3.bakteriálne infekcie atypické mykobakteriózy, tuberkulóza, salmonelová sepsa 4.vírusové infekcie cytomegalovírus, herpes vírus · progresívny únavový syndróm u dospelých alebo neprospievanie u detí · špecifické neoplastické choroby ako Kaposiho sarkóm, ne-Hodgkinov lymfóm, invazívny cervikálny karcinóm · neuropsychiatrické choroby ako encephalopatia (demencia) a progresívna multifokálna leukoencephalopatia. · Lymfocytová intersticiálna pneumonitída u detí a novorodencov. · Zníženie počtu pomocných CD4+ T-lymfocytov na menej ako 200/ mm3.
Diagnostika Diagnóza AIDS musí byť podporená dôkazom infekcie HIV na základe izolácie vírusu, prípadne dôkazom jeho genómového materiálu pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR), alebo pozitívnymi sérologickými testami. V podozrivých sérach sa vopred skríningovo zisťuje prítomnosť anti-HIV protilátok pomocou enzýmovej imunoanalýzy (ELISA). Každé pozitívne sérum sa vyšetrí opakovane a ak je opäť pozitívne, potvrdí sa metódou západných odtlačkov (Western blot), ktorá umožní určiť prítomné protilátky proti konkrétnym antigénom HIV. V začiatočných fázach sa replikuje vírus pomaly. Zisťuje sa postupné znižovanie periférnej hladiny CD4+ buniek. Už o 5 až 10 dní po infekcii sa v sére objavuje rozpustný proteín p24 pochádzajúci z vírusovej nukleokapsidy. V rovnakom čase (s vrcholom po 10 až 20 dňoch) možno z krvi izolovať infekčné vírusové častice. Tie sa tu nachádzajú dovtedy, kým sa v sére neobjavia anti-HIV protilátky. Táto zmena sa označuje ako sérokonverzia ( 3-8 týždňov po infekcii). V období po sérokonverzii ostávajú pacienti rôzne dlhú dobu asymptomatickí (aj viac ako10 rokov.). V sére sa dokazujú protilátky proti kapsidovému antigénu p24 a proti vírusovým obalovým proteínom gp120 a gp41. V období objavenia sa klinických príznakov AIDS klesá hodnota CD4+ buniek pod 200/mm3, súčasne miznú protilátky anti-p24 a znova sa objavuje antigén p24 a prítomnosť vírusu.
Terapia Účinná liečba, ktorá by viedla k úplnému vyliečeniu zatiaľ neexistuje. 1.liečba HIV- pozitívnych pacientov sa riadi predovšetkým v závislosti od stupňa narušenej imunity podávaním 2-4 antiretrovirotík a inhibítorov proteáz v kombinácii ( napr.Retrovir + Crixivan + Epivir), ktoré sa musia po zistení rezistencie obmieňať. Liečba trvá do konca života. 2.preventívna (postexpozičná) liečba: osobám evidentne poraneným pri ošetrovaní HIV pozitívnych pacientov alebo pri manipulácii s ich biologickým materiálom sa po lokálnom ošetrení rany čo najskôr profylakticky podáva Epivir v dávke 150 mg každých 12 hod + Crixivan v dávke 800 mg á 8 hod + Retrovir v dávke 250 mg á 6 hod p.o. počas jedného mesiaca. Zároveň sa do 24 hod odoberie krv na stanovenie anti-HIV protilátok, čo sa zopakuje o 3, 6 a 12 mesiacov. 3. liečba AIDS: kombinácie antiretrovirotík a inhibítorov proteáz a súčasne sa špecificky liečia oportúnne infekcie.
Použitá literatúra: Hulín I.: Patofyziológia, 2003 Zaviačič M.: Kompendium patológie, 1.diel Herold G.: Vnitřní lékářství, Dzúrik R., Trnovec T.: Štandardné terapeutické postupy, 2001 Spracovali: Júlia Chripková, Zuzana Melišková, JLF UK Martin