Angina pectoris je chorobný stav so záchvatovým výskytom bolesti na hrudníku. Vzniká pri ischémii myokardu ako následok náhleho nepomeru medzi potrebou kyslíka a jeho prívodom do srdcového svalu počas fyzického alebo psychického zaťaženia alebo pre iné príčiny. Bolesť na hrudníku je vedúcim symptómom pri a. pectoris. Charakter bolesti a niektoré ďalšie prejavy umožňujú rozlíšiť niekoľko foriem tohto chorobného stavu. Sú to predovšetkým stabilná angina pectoris a nestabilná angina pectoris. A. pectoris je teda srdcové ochorenie so záchvatovou krátko trvajúcou retrosternálnou bolesťou, ktorú najčastejšie vyprovokuje námaha. Bolesť pri prerušení námahy prestáva. Typické je, že ustane po podaní nitroglycerínu. Bolesť má zvyčajne zvieravý alebo tlakový charakter, vzniká a opakuje sa pri rovnakých podnetoch a vyžaruje do typických miest. Môže mať však aj ďalšie, necharakteristické a atypické vlastnosti, ba môže sa i meniť. Zmenená („zhoršená“) a. pectoris upozorňuje na progresiu základného ochorenia, t.j. koronárnej aterosklerózy. Označenie bolesti, vedúceho príznaku ochorenia, termínom angina pectoris pochádza od Heberdena z roku 1768. Už v tom čase bol opis bolesti vyčerpávajúci, ku ktorému ani v súčasnosti sa nedá doplniť nič podstatné.
Stabilná angina pectoris Stabilná angina pectoris sa aj v súčasnosti označuje mnohými synonymnými názvami, predovšetkým termínom angina pectoris z námahy (námahová angina pectoris). Charakteristické pre stabilnú (námahovú) angina pectoris je bolesť s týmito charakteristickými vlastnosťami : - vznik pri námahe, - retrosternálna lokalizácia, zvyčajne v oblasti stredného a horného sterna („kravatová„ bolesť), - vyžarovanie bolesti, - zvieravý, tlakový alebo pálivý charakter, často veľkej intenzity (prinúti prerušiť námahu), - krátke trvanie. t.j. od desiatok sekúnd až po niekoľko málo minút, (3-5 minút), - priaznivý a rýchly účinok sublingválne podaného nitroglycerínu (úľava je bezprostredná a bolesť zvyčajne vymizne v priebehu 1-3 minút ). Diagnóza angina pectoris sa určuje podľa subjektívnych ťažkostí. Ak je ich povaha typická, diagnóza sa stanovuje ľahko. Prekordiálna bolesť sa však vyskytuje aj pri mnohých iných chorobných stavoch a treba ich od angina pectoris odlíšiť. Vznik námahovej angina pectoris sa viaže na provokujúce činitele : fyzickú záťaž – námahu, psychický stres – emóciu, požitie jedla alebo chlad. Všetky tieto činitele môžu podnietiť vznik anginózneho záchvatu, ale často prevláda len jeden z nich, takmer vždy rovnaký u toho istého pacienta. Pri kombinácii viacerých faktorov vzniká však záchvat angina pectoris ľahšie ( napr. pri chôdzi proti studenému vetru alebo do kopca, pri rannom odchode do práce, keď sa sumuje viacero činiteľov odrazu, t.j. náhlenie, zmena prostredia, príp. chôdza a napätie z očakávania pracovnej záťaže a pod.). Anginózna bolesť vzniká priamo pri námahe, počas zaťaženia, teda nie po skončení činnosti, ale v jej priebehu. Lokalizácia bolesti je retrosternálna, zvyčajne za strednou a hornou časťou sterna alebo nad celým prekordiom. Bolesť účinkuje na určitej ploche, chorý na ňu ukáže priložením dlane (Levinovo znamenie), na rozdiel od bolesti pri neurocirkulačnej asténii, kde býva bolesť bodavá a chorý ju lokalizuje prstom. Veľmi podobná býva bolesť pri perikarditíde (nie je však záchvatová). Vyžarovanie bolesti sa považuje za typické, ak smeruje do ľavého ramena a pozdĺž ulnárneho okraja až do malíčka. Menej často vyžaruje bolesť do oblasti krku, ba až do sánky alebo za dolnú časť sterna až do epigastria, inokedy za ľavú lopatku a len výnimočne do pravého ramena a do šije. Charakter bolesti sa nezriedka ťažko posudzuje. Raz je to zvieravá (hrudník v obruči), inokedy tlaková bolesť („balvan“ na prsiach) alebo pálivý pocit (ako od horúcej žehličky) či necharakteristický rezavý alebo aj iný bolestivý prejav. Bolesť pri angina pectoris býva zvyčajne intenzívna a stereotypná, ale niekedy ju chorý vníma skôr len ako nepríjemný pocit v prekordiu, inokedy sa spája sa spája s pocitom strachu (angor animi). Pre svoj charakter označuje sa bolesť pri angina pectoris aj ako bolesť stenokardická – stenokardia. Trvanie bolesti pri angina pectoris je dôležitým diferenciálnodiagnostickým znakom. Pre angina pectoris je typické krátke trvanie bolesti, niekedy len desiatky sekúnd, najčastejšie 3-5 minút. Dlhšie trvanie bolesti (15-20 minút) býva u chorých, ktorí pokračujú v námahe aj po jej vzniku, alebo ak bolesť vznikla pri emocionálnom napätí. Trvanie bolesti 20-30 minút má vždy vzbudiť podozrenie na myokardiálny infarkt. Podozrenie na infarkt sa stupňuje vtedy, ak nielen trvanie, ale aj kvalita bolesti sa zmení – trvá dlhšie, je väčšia, spája sa s vegetatívnymi príznakmi(nevoľnosť, potenie, vracanie) a neodpovedá na nitroglycerín. Nitroglycerínový účinok ruší bolesť, po nitroglyceríne takmer vždy nasleduje bezprostredný pocit úľavy pri anginóznej bolesti, ktorá vymizne do 2-3 minút po sublingválnom podaní nitroglycerínovej tablety alebo po aplikácii sprejom. V niektorých prípadoch nemá bolesť charakteristické črty, je atypická. Vtedy treba na jej diagnostikovanie použiť aj ďalšie metódy. Bolesť môže byť totiž zapríčinená mnohými chorobnými stavmi (perikarditída, pľúcna embólia, pleuritída, interkostálna neuritída, mediastinitída, vnútrohrudníkové nádory, choroby chrbtice, pásový opar i ďalšie). Na rozlíšenie povahy zmien využíva sa v takýchto prípadoch fyzikálny nález, EKG, najmä ak sa urobí v záchvate, echokardiografické vyšetrenie a nakoniec i provokačné skúšky, prípadne aj invazívne vyšetrovacie postupy. Fyzikálnym vyšetrením pri angina pectoris sa spravidla získajú len nepriame informácie, poukazujúce na výskyt rizikových faktorov aterosklerózy :
1. zmeny pri vysokom krvnom tlaku poukazujúce na hypertrofiu a dilatáciu srdca alebo cievne zmeny na očnom pozadí a šelesty v oblasti karotíd, femorálnych tepien a pod.,
2. zmeny vyvolané postihnutím srdca a srdcových štruktúr, ako je šelest pri dysfunkcii papilárnych svalov, oslabenie alebo zosilnenie oziev a pod.,
3. zmeny pri dyslipoproteinémií, ako sú xantelazmy, xantómy, arcus lipoides.
Elektrokardiogram v pokoji u chorého s angina pectoris často (asi 50% prípadov) je normálny. Zmeny sa zaznamenajú pri zapísaní krivky v čase záchvatu – depresia segmentu ST alebo poruchy rytmu. EKG zmeny, ktoré poukazujú na myokardiálnu ischémiu v čase prekordiálnej bolesti, sú tieto : - horizontálna depresia segmentu ST-0,05 mV a descedentná-0,1 mV, predovšetkým vo zvodoch z ľavého prekordia, - negativizácia vlny T (najmä vznik tzv. koronárneho T) - elevácia segmentu ST (vzniká zriedkavo, ale pravidelne pri angina pectoris inversa), - dysrytmie (poruchy tvorby aj poruchy vedenia vzruchu, najmä však ektopické sťahy). Záťažové EKG vyšetrenie je indikované vždy, ak : - z klinického vyšetrenia a z pokojového EKG nemožno s určitosťou stanoviť alebo vylúčiť diagnózu ICHS, - z nepriamych znakov je podozrenie na „latentnú“ (asymptomatickú) formu ICHS, napr. pri atypickej prekordiálnej bolesti u chorého s rizikovými činiteľmi aterosklerózy. Nestabilná angina pectoris je kontraindikáciou záťažového EKG vyšetrenia. Farmakologické EKG testy sú u časti chorých doplňujúcim a u časti náhradným vyšetrením záťažového EKG. Ide o dipyridamolový test a izoproterenolový test. Echokardiografickým vyšetrením možno anginu pectoris diagnostikovať niektorými zmenami, ktoré sú dôsledkom už prekonaných ložiskových príhod (zmena kinetiky), alebo sú prejavom jestvujúcej srdcovej patológie (hypertrofia steny ľavej komory a septa, sú len nepriamym príznakom, ktorý diagnózu ICHS podporuje. Koronarografické vyšetrenie má stále nezastupiteľné miesto pri spresňovaní diagnózy ICHS, a teda aj angina pectoris, pri rozhodovaní o osobitných terapeutických postupoch (perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, aortokoronárny bypass a iné revaskularizačné výkony) a pri určovaní prognózy.
Liečba angina pectoris pozostáva :
1. z liečby základného ochorenia (koronárnej aterosklerózy) a ovplyvňovania rizikových činiteľov,
2. z liečby záchvatu angina pectoris a
3. z prevencie anginóznych atakov.
Pri liečbe základného ochorenia je liečba rovnaká ako terapia aterosklerózy v inej lokalizácii: odstránenie rizikových činiteľov (obezita, hypertenzia, dyslipoproteinémia, fajčiarske návyky, malá fyzická aktivita atď) a vytvorenie primeraného životného štýlu. Pri liečení samej angina pectoris treba mať na zreteli, že vzniká pre nepomer medzi kyslíkovou potrebou a ponukou.
Liečbou sa má teda upraviť kyslíkový deficit v srdcovom svale, a to :
1. zlepšením krvného prietoku koronárnym riečiskom,
2. zmenšením kyslíkovej spotreby v myokarde.
Liečba angina pectoris sa teda skladá :
- z obmedzenia srdcovej práce (obmedzenie fyzickej záťaže a psychických inzultov),
- z farmakologického ovplyvňovania koronárneho cievneho riečiska a myokardiálnej látkovej premeny (nitrátové prípravy, blokátory pomalého kalciového kanála, tzv. antagonisty kalcia, betablokátory a iné tzv. koronarodilatačné farmaká),
- z chirurgickej liečby (aortokoronárny bypass, perkutánna transluminálna angioplastika a revaskularizačné výkony).
Medikamentózna liečba sa skladá z liečby záchvatu angina pectoris a z dlhodobej liečby, ktorá je zároveň aj prevenciou anginóznych atakov. Liečba záchvatu pri angina pectoris : - prerušenie námahy, odstránenie emócie, - podanie nitroglycerínu, prípadne amylnitritu sublingválne alebo vo forme spreja. V prevencii záchvatov bezprostredne pred situáciou, ktorá zvyčajne atak bolesti provokuje, napr. prv ako sa vyjde z bytu do chladného prostredia. Skôr sa však využívajú depotné prípravky s viachodinovým účinkom vo viacerých čiastkových dávkach. Osvedčil sa Nitro Mack retard alebo Iso Mack retard. Pri dlhodobej liečbe stabilnej angine pectoris sa okrem nitrátov, prípadne v kombinácii s nimi používajú betablokátory (kardioselektívny Betaloc, Trimepranol, Visken). Treťou skupinou liekov sú blokátory pomalého kalciového kanála, tzv. kalciové antagonisty. Patria sem farmaká ako verapamil, prenylamín, nifedipín a ďalšie. Najpoužívanejší z nich je v súčasnosti nifedipín. Najúčinnejšou liečbou námahovej angina pectoris je, ak sa podáva kombinácia nitrátov, betablokátorov a kalciových anagonistov (okrem Isoptinu, ktorý sa neodporúča podávať zároveň s betablokátormi). Prognóza námahovej angina pectoris je v porovnaní s inými formami ICHS relatívne priaznivá. Ročná mortalita je od 2 do 9 %, v závislosti od povahy základného ochorenia, ale prežívanie 10-15 rokov od prvých prejavov nie je zriedkavosťou.
Nestabilná angina pectoris Nestabilná angina pectoris je druhou bolestivou formou ICHS. Za určitých okolností sa môže ustálený charakter, ktorý má angina pectoris, totiž zmeniť. Zvýrazní sa bolesť a trvanie bolesti, ba dokonca aj jej charakter a lokalizácia. Znamená to, že sa zväčšilo cievne (koronárne) poškodenie. Zvyčajne sa vyvinú tieto typy porúch : 1. spazmus epikardiálneho úseku veľkej vetvy koronárnej tepny s niekoľkominútovým (zriedka hodinovým) trvaním, 2. stenóza veľkej vetvy epikardiálnej časti koronárnej tepny, 3. oklúzia koronárnej tepny platničkovým trombom, ktorá sa po retrakcii trombu opäť rekanalizuje. Nestabilná angina pectoris je klinický syndróm, ktorý vzniká náhlym zvýraznením koronárnej obštrukcie z čiastočnej na subtotálnu alebo až totálnu, čo spôsobuje ischémiu už pri miernej námahe alebo dokonca v pokoji. Tieto zmeny sú: a) funkčnej povahy - pri náhlom zvýšení napätia cievnej hladkej svaloviny, b) anatomickej povahy – pri organickej zmene, napr. pri vzniku trhliny a aterómovom pláte s vytvorením platničkového trombu, c) súčasne anatomickej aj funkčnej povahy. Zmeny sú často reverzibilné a záchvat aj ťažkej angina pectoris môže sám ustúpiť. Niekedy sa ischémia prehĺbi a nestabilná angina pectoris vyústi do srdcového infarktu. Klinický obraz. Nestabilná angina pectoris sa môže prejavovať trojakým spôsobom, pričom vždy ju charakterizuje anginózna bolesť: 1. novovzniknutá angina pectoris („čerstvá“ angina pectoris), 2. námahová angina pectoris so zmenenými prejavmi. Vyvíja sa obraz akcelerovanej alebo vystupňovanej angina pectoris. Napríklad u chorého so stabilnou anginou pectoris sa zvýrazní počet záchvatov alebo zväčší sa ich intenzita., 3. pokojová angina pectoris, t.j. ischemická koronárna bolesť, ktorá vzniká u chorého v pokoji bez súvislosti so záťažovými stavmi. Rozhodujúcim diagnostickým príznakom nestabilnej angina pectoris je bolesť, ktorá zvyčajne vzniká náhle, je intenzívna, prekordiálna, prvý raz sa prejaví pri námahe, alebo bolesť, ktorá vzniká častejšie a nie je už viazaná na predchádzajúce stavy, ktoré ju vyvolávali. Vyprovokuje ju už menšia námaha, alebo vzniká v pokoji, je intenzívnejšia, trvá dlhšie a už nereaguje ako doposiaľ na protianginózne lieky. Epizódy bolesti sa dostavujú opakovane a intervaly medzi nimi sa pohybujú od minút po hodiny až dni. Diagnóza nestabilnej angina pectoris sa opiera o tieto charakteristické znaky : - vystupňovanie prejavov jestvujúcej angina pectoris v posledných 4 týždňoch, - prvý výskyt ataku angina pectoris a nové zjavenie sa anginóznej bolesti o 6 mesiacov (t.j. po polročnej bezbolestnej perióde), - bolesť s intenzitou a charakterom bolesti ako pri akútnom infarkte myokardu bez humorálnej a elektrokardiografickej „odozvy“, - nové EKG zmeny s denivelizáciou segmentu ST a negativitou vlny T v súvislosti so vznikom anginózneho ataku bez biochemického dôkazu nekrózy srdcového svalu. Informácie o ischémii myokardu umožnia spresniť neinvazívna echokardiografia a invazívna koronarografia. Liečba. Liečba nestabilnej angina pectoris zahrnuje popri opatreniach, ktoré platia pre námahovú angina pectoris, aj podávanie 4 druhov liekov : nitrátov, batablokátorov, kalciových antagonistov a heparínu. Farmakologická liečba : 1. intravenózna infúzia nitrátov (nitroglycerín v dávke 1,5-9 mg/h, alebo izosorbitdinitrát, 4-12 mg/h)., 2. betablokátor (napr. propanolol, trimepranol a pod.), 3. blokátor kalciového kanála (nifedipín, 60 mg denne)., 4. heparín v antikoagulačných alebo antiagregačných dávkach (ak je riziko krvácania). Takouto liečbou sa upraví stav asi u 80% chorých, ktorým sa pri stabilizácii angina pectoris, t.j. asi o 2 týždne, má urobiť koronarografické vyšetrenie. Stav u zvyšných 20% sa nezlepší, preto sa treba rozhodnúť pre trombolytickú liečbu (streptázou) alebo perkutánnu transluminálnu koronárnu angioplastiku (PTCA). Prognóza chorých s nestabilnou angina pectoris je vážna, keďže asi u 10 % pacientov do roka vyústi do infarktu myokardu.
Angina pectoris nocturna Osobitnou formou angina pectoris je angina nocturna – nočná alebo dekubitálna angina pectoris. Anginózna bolesť vzniká (zvyčajne u chorých s dlhotrvajúcou námahovou angina pectoris, ale niekedy aj ako prvý prejav ICHS) zavčasu po ľahnutí do postele. Je prejavom závažných morfologických zmien koronárnych tepien a považuje sa aj za včasný prejav slabosti ľavej komory. Dáva sa do vzťahu s viacerými patogenetickými mechanizmami : 1. s väčšou objemovou záťažou srdca v horizontálnej polohe, 2. so znížením koronárnej perfúzie pre zníženie tlaku krvi nočnou vagotóniou, 3. s tachykardiou a zvýšením krvného tlaku po vyplavení katecholamínov spôsobenom snami (zjavuje sa v spánku vo fáze rýchleho pohybu očí).
Angina pectoris inversa Angina pectoris inversa (Prinzmetalova angina, variantná angina pectoris) je charakterizovaná anginóznou bolesťou, ktorá má podobný charakter ako námahová, ale vzniká v pokoji cez deň aj v noci, ba námahou sa nedá vyprovokovať. Spája sa s eleváciou segmentu ST alebo s vytvorením pozitívnych, hrotnatých vĺn T so spontánnou úpravou. Stav obyčajne trvá iba krátko, nezriedka len niekoľko málo minút. Bolesť prestáva aj bez užitia nitroglycerínu a zmena úseku ST a vlny T sa vráti k východiskovému obrazu. Pri záchvate pomerne často vznikajú dysrytmie (extrasystoly alebo aj poruchy vodivosti), ba na jeho vrchole môže sa vyvinúť synkopa. Diskomfort sa často opakuje cyklickým v tom istom dennom čase, najmä v ranných hodinách. Syndróm sa vyvinie predovšetkým v dôsledku koronárnych spazmov, ktoré môžu postihovať zmenené i intaktné úseky koronárnych tepien.
Atypická angina pectoris Atypická angina pectoris (spuria) – sa prejavuje u časti chorých s ICHS prekordiálnou bolesťou necharakteristickou čo do lokalizácie, vyžarovania a závislosti od zaťaženia. Z tohto dôvodu sa chorí často označia za „neurotikov“. Vždy je potrebné pozorné vyšetrenie postihnutého jednotlivca, a ak sa zistia rizikové faktory aterosklerózy, treba očakávať, že sa u nich vyvinie typická angina pectoris.
Syndróm M X Syndróm X je názov pre angina pectoris u pacientov, u ktorých sa pri koronarografickom vyšetrení nezistia chorobné zmeny na hlavných kmeňoch vencovitých tepien. Zvyčajne sa spája s priaznivou dlhodobou prognózou.
Použitá literatúra : Dionýz DIEŠKA: VNÚTORNÉ LEKÁRSTVO 4 Ivan HULÍN a kol.: PATOFYZIOLÓGIA, 6.prepracované doplnené vydanie., 2003 str. 606-611 Rastislav DZÚRIK: ŠTANDARDNÉ TERAPEUTICKÉ POSTUPY, str. 43-54, 2001 Tomáš TRNOVEC: ŠTANDARDNÉ TERAPEUTICKÉ POSTUPY /str. 43-54/ WHO Technical Report 853. EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN ELDERLY PEOPLE. GENEVA, SWITZERLAND : WHO.,1995 Spracoval: Pavol Šulan, JLF UK Martin a