Aortálna stenóza Etiológia: 1. vrodená 2. sekundárne kalcifikovaná bikuspidálna aortálna chlopňa 3. získaná - reumatická - senilná degeneratívne kalcifikovaná aortálna stenóza Patofyziológia: Porucha sa prejaví počas systoly komôr, keď je krv vypudzovaná z ĽK do aorty. Vnútrokomorový tlak stúpa počas systoly prudšie a dosahuje vrchol skôr ako za fyziologických okolností. Medzi ĽK a aortou je veľký tlakový gradient. Kompenzačne vzniká koncentrická hypertrofia myokardu. Z hemodynamického hľadiska je stenóza závažná až pri zúžení ústia aorty na 50-25% normy. - Tlakové preťaženie ĽK - koncentrická hypertrofia - klesá poddajnosť ĽK - vzostup end-diastolického tlaku - Koronárna insuficiencia: príčiny - zvýšená spotreba kyslíka v dôsledku tlakovej záťaže - klesá perfúzia koronárnych artérií pre nízky poststenotický tlak v aorte a stúpa end-diastolický tlak v ĽK - predĺžená difúzna dráha pre kyslík u hypertrofického srdca Klinika: Ľahká aortálna stenóza je asymptomatická. Ak sa vyskytujú príznaky, ide už o aortálnu stenózu vyššieho stupňa. - bledosť, rýchla unaviteľnosť - nízky systolický TK s malou tlakovou amplitúdou (pulsus parvus et tardus) - angina pectoris - závrat, synkopy - námahové dyspnoe Komplikácie: - synkopa pri telesnej záťaži - Náhla kardiálna smrť u symptomatických pacientov - insuficiencia ľavého srdca - mikroembolizácie - poruchy rytmu
Auskultačný nález:1. hrubý vretenovitý systolický šelest s maximom počuteľnosti v 2. medzirebrí parasternálne vpravo.
Propaguje sa do karotíd. 2. včasný systolické kliknutie 3. rozštiepenie 2. ozvy v inspíriu, pri stenóze vysokého stupňa paradoxné rozštiepenie 2. ozvy 4. pri ťažkej stenóze oslabenie aortálnej komponenty 2. ozvy EKG: Známky hypertrofie ĽK, deviácia osi doľava. V ľavom prekordiu negatívna vlny T ako známka tlakového preťaženia. Pri súčasnej insuficiencii aortálnej chlopne sú prítomné typické malé hroty q (objemové preťaženie). Poruchy rytmu. RTG: V kompenzovanom štádiu normálna veľkosť srdca. Poststenotická dilatácia ascendentnej aorty. Možné kalcifikácie aortálnej chlopne. ECHO: - fibroticky zhrubnutá alebo kalcifikovaná aortálna chlopňa - znížená pohyblivosť chlopne - znížená otváracia schopnosť s balónovitým vydúvaním chlopne počas systoly - poststenotická dilatácia ascendentnej aorty - hypertrofia ĽK DopplerECHO: - vzostup tlakového gradientu - pri súčasnej aortálnej insuficiencii dôkaz regurgitácie Invazívne vyšetrenia: ľavostranná katetrizácia srdca Dif. Dg.: - hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia (HOCM) - skleróza aortálnej chlopne bez hemodynamickej závažnosti Chyba sa väčšinou kombinuje s aortálnou insuficienciou, ktorá častejšie prevažuje. Zvyčajná je aj kombinácia s mitrálnou stenózou a mitrálnou insuficienciou. Terapia: 1. konzervatívna 2. chirurgická Prognóza: Prognóza aortálnej stenózy je menej priaznivá ako prognózy pri aortálnej insuficiencii. Pri záťaži sú pacienti ohrození dekompenzáciou ľavého srdca, koronárnou insuficienciou a poruchami rytmu. Pri výskyte synkopy je priemerné prežívanie cca 3 roky. Čím výraznejšie je pred operáciou obmedzená funkcia ľavej komory, tým menej priaznivá je prognóza (vzhľadom na operačné riziko + dlhodobé výledky), preto sa doporučuje včasná operácia. 10-ročné prežívanie operovaných pacientov je cca 65%.
Aortálna insuficiencia Etiológia: - veľmi vzácne vrodená - väčšinou získaná: - reumatická endokarditída (asi 65% prípadov) - bakteriálna endokarditída - syfilitická mezaortitída - posttraumatická - disekujúca aneuryzma Patofyziológia: Základnou poruchou je prúdenie krvi z aorty späť do ĽK počas diastoly. ĽK sa plní súčasne krvou z ĽP a regurgitovanou krvou z aorty. Dochádza tým k objemovej záťaži ĽK, ktorá neskôr excentricky hypertrofuje. Počas diastoly prúdi krv v aorte dvomi smermi. Cez insuficientnú aortálnu chlopňu sa vráti nadbytočný objem krvi do ĽK a na perifériu sa vyvrhne normálne množstvo krvi. Regurgitované množstvo krvi môže predstavovať 30-70% tepového objemu. - stúpa pulzový objem (systolický objem zvýšený o objem regurgitujúcej krvi) - objemová záťaž ĽK - excentrická hypertrofia ... Klinika: - hlavný príznak: zvyšuje sa amplitúda TK (pulsus celer et altus), stúpa systolický TK, klesá diastolický TK (defekt uzatváracieho mechanizmu aortálnej chlopne). Pri súčasnej organickej chlopňovej stenóze prevažuje stenóza s relatívne nízkym systolickým TK - pulzujúce príznaky – následok zvýšenej tlakovej amplitúdy - s pulzom synchrónne dunenie v hlave - viditeľná pulzácia karotíd - viditeľná kapilárna pulzácia pri ľahkom stlačení nechtového lôžka (Quinckeho príznak) - s pulzom synchrónne pokyvovanie hlavy (de Mussetov príznak) - palpitácia, rýchla unaviteľnosť - príznaky hroziacej dekompenzácie: - angina pectoris - známky ľavostrannej insuficiencie (dušnosť, kongescia v pľúcach) Palpácia – zdvíhavý úder srdcového hrotu posunutý kaudálne a laterálne
Auskultácia:1. Typický diastolický vysokofrekvenčný šelest nasledujúci bezprostredne po2. ozve. Najlepšie počuteľný nad aortou alebo v Erbovom bode 2. Vretenovitý systolický šelest – v dôsledku relatívnej aortálnej stenózy- nepomer medzi veľkosťou ústia a abnormálne vysokým tepovým objemom 3. Austinov – Flintov šelest – neskoro diastolický šelest počuteľný na hrote v dôsledku obmedzenia pohyblivosti predného cípu mitrálnej chlopne regurgitáciou v diastole EKG: hypertrofia ĽK – Sokolovov index viac ako 35mm, zvýraznenie Q kmitov. Negativizácia T až relatívne neskoro RTG: veľká, doľava sa vyklenujúca ĽK, dilatácia a elongácia ascendentnej aorty, prominentný aortálny gombík ECHO: - diastolické kmitanie mitrálnych cípov, ev. septa v dôsledku regurgitácie - pasívne tlakom spôsobené predčasné uzatvorenie mitrálnej chlopne pri aortálnej insuficiencii vyššieho stupňa - zvýšený enddiastolický priemer ĽK - DopplerECHO: priamy dôkaz regurgitácie krvi Invazívne vyšetrenie: ľavostranná katetrizácia srdca Stupeň závažnosti podľa regurgitačnej frakcie: I. stupeň < 15% II. stupeň 15-30% III. stupeň 30-50% IV. stupeň >50% Dif. Dg.: - šelest Grahama Steela pri pulmonálnej insuficiencii - otvorený ductus arteriosus - systolicko–diastolické kontinuálne šelesty Terapia: - konzervatívna - chirurgická náhrada chlopne Prognóza: Čím viac je pred operáciou obmedzená funkcia ľavej komory, tým menej priaznivá je prognóza (vzhľadom na operačné riziko + dlhodobé výledky). Preto sa doporučuje včasná operácia.
Zdroje: Herold G., Vnitřní lékařství, 2000 Hulín I., Patofyziológia I, SAP 1993 Spracovali: Korbela Tomáš, Štrba Peter, JLF UK Martin