Definícia Astma je charakterizovaná chronickým zápalom dýchacích ciest (d.c.), na vzniku a udržiavaní ktorého sa podieľa celý rad buniek, vrátane mastocytov a eozinofilov. U citlivých jedincov vyvoláva tento zápal symptómy a znaky, ktoré sú obyčajne dôsledkom variabilnej obštrukcie dýchacích ciest na rôzne druhy podnetov, ktorá je nazvaná hyperreaktivita alebo hypersenzitivita.

Etiopatogenéza 1. Genetické faktory. Podstatou predispozície ku zmenenej reaktivite môže byť expresia určitých receptorov, enzýmových komplexov a reakcií. Atopia = kongenitálna predispozícia reagovať na antigény tvorbou špecifických IgE protilátok. 2. Porucha regulácie dýchacích ciest ANS vrátane NANCH. Stimuláciou PASY vlákien sa zvyšuje tvorba Ach na nervových zakončeniach v hladkých svaloch (kontrakcia). Modulátory uvoľňovania Ach z nervových zakončení: a) stimulácia: histamín, serotonín, substancia P, PGF2alfa, GABA A rec. b) inhibícia: Ach, NOR, PGE2, GABA B rec. NANCH má dve časti: a) excitačnú: bronchokonstrikcia, zvýšená sekrécia hlienu, zvýšená permeabilita ciev mediátory: SP, neurokinín A a B, CGRP b) inhibičnú: bronchodilatácia, zníženie sekrécia hlienu, zníženie permeability ciev mediátory: VIP, peptid histidín-metionín, peptid histidín-izoleucín Zníženie vylučovania inhibičných peptidov resp. ich intenzívnejšia degradácia v dýchacích cestách môže viesť ku prevahe excitačného NANCH nerv. systému. 3. Neurogénny zápal. Infekcia dých. ciest, polutanty, antigény môžu viesť k poškodeniu epitelu až k jeho likvidácii, odkryjú sa zakončenia nemyelinizovaných aferentných C-vlákien ktoré sú stimulované a uvoľňujú neuropeptidy cez axónový reflex. Výsledkom je kontrakcia hlad. svaloviny, hyperémia, zvýšená sekrécia hlienu, zvýšená permeabilita ciev a vzniká edém sliznice a objaví sa plazma v lúmene d.c. 4. Zvýšenie permeability epitelu d.c. a endotelu kapilár v sliznici d.c. epitel - pri poškodení je znížená tvorba EDRF, PGI – výsledok bronchokonstrikcia endotel - ovplyvnený zápalovými mediátormi čo má za následok zvýšenie CGRP, SP – výsledok zvýšená permeabilita a exsudácia do perivaskulárneho priestoru 5. Znížená aktivita neutrálnej endopeptidázy (NEP). Pri astmatickom zápale je znížená tvorba aj aktivita NEP v sliznici čo spôsobuje zníženú deštrukciu neurokinínov, ktoré následne pôsobia vo vyššej intenzite a spôsobujú bronchokonstrikciu. 6. Zvýšenie tvorby metabolitov kys. arachidónovej Leukotriény: LTB4, LTC4, LTD4, LTE4 – uvoľňované zo zápalových buniek v d.c. – výsledok – bronchokonstrikcia 7. Vplyv zápalových buniek Eozinofily: produkciou mediátorov môžu prispieť k poškodeniu tkanív d.c. Mastocyty: akumulované hlavne v blízkosti povrchu sliznice u astmatikov, produkcia mediátorov Monocyty: prezentácia atg T-helperom Hlavným výsledkom pôsobenia patomechanizmov je zúženie lúmenu d.c

Procesy:

1. kontrakcia hl. sval. d.c.

2. zhrubnutie sliznice d.c. zápalovým edémom alebo infiltráciou zápalovými bunkami

3. zvýšenie množstva a/alebo zmena kvality hlienu

4. hypertrofia hladkých svalov a zmnoženie spojivového tkaniva d.c.

Klinický obraz AB Epizodické záchvaty kašľa, piskotov, dýchavice a ich zhoršovanie sa v noci, resp. nadránom, nádcha dlhšieho trvania. Opakované exacerbácie alebo záchvaty vyprovokované spúšťačmi, dráždivými látkami, telesnou námahou alebo vírusovými infekciami. Sezónna závislosť symptómov. FORMY: 1.Akútny astmatický záchvat: a) pokojové obdobie: fyzikálny nález nad pľúcami normálny b) záchvatové obdobie: ortopnoická poloha, mierna cyanóza, nepokoj, úzkosť, dýchavičnosť, - na začiatku suchý neproduktívny kašeľ, ktorý z vývojom záchvatu ustane ale opäť sa zjaví ku koncu záchvatu, - hrudník v inspiračnom postavení, hypersonórny poklep, bránica znížená, dýchanie vezikulárne s predĺžením expíria , piskotmi a vrzgotmi, rachotmi Prejavy: nepretržitá dýchavica, silná cyanóza, vyčerpanosť, rýchle plytké dýchanie tachykardia, príznaky preťaženia pravého srdca, poruchy vedomia. - ku koncu záchvatu vykašliavanie väzkého hlienovitého spúta sivobielej farby. 2. Status asthmaticus: Ťažká exacerbácia bronchiálnej astmy. Záchvaty pretrvávajú 12-24 hod. alebo opakujú sa v priebehu niekoľkých dní. V popredí ťažká dýchavica s hrudníkom v inspiračnom postavení, dýchacími šelestami počuteľnými na diaľku, dráždivý kašeľ s námahovou expektoráciou, RAC, tachykardia, psychický a motorický nepokoj, cyanóza, potenie, vyčerpanosť, poruchy vedomia až smrť. 3. Chronická AB Ochorenie s príznakmi obštrukcie dýchacích ciest spojené s emfyzémom alebo aj bez neho. Postihuje najmä starších ľudí u ktorých aj v medzizáchvatovom období pretrváva ťažší dych s piskotmi a kašeľ s expektoráciou. Na základe klinických a funkčných príznakov je v praxi dôležité určiť STUPEŇ ZÁVAŽNOSTI astmy od ktorého sa odvodzujú aj zásady dlhodobej liečby: Stupeň závažnosti * Denné symptómy * Nočné symptómy * Funkcia pľúc IV. ťažká perzistujúca astma * symptómy stále, záchvaty často, fyzická aktivita limitovaná * časté * FEV1<60%,variabilita PEF>30% III. stredne ťažká perzistujúca astma * sympt. denne, záchvaty 2/týždeň, vplyv na aktivitu * viac ako 1/týž. * FEV1=60-80%, variabilita PEF>30% II. ľahká perzistujúca astma * sympt. 2/týždeň,záchvaty menej ako 2/týžd. menia aktivitu * viac ako 2/mesiac * FEV1=80%, variabilita PEF=20-30% I. ľahká intermitentná astma * symp. menej ako 2/týždeň, mierne/žiadne záchvaty, aktivita * menej ako 2/mesiac * FEV1=80%, variabilita PEF<20% Diagnostika AB

a) na úrovni prvej línie

1. anamnéza

2. fyzikálne vyšetrenie

3. hematologické vyšetrenie (FW, KO, leukocyty, Glc, kreatinín, hepatálne testy, lipidové spektrum)

4. vyšetrenia moču (chemické vyšetrenie)

5. RTG hrudníka (zápalová infiltrácia, stav bránice, konfigurácia srdca) b) na úrovni druhej línie

1. funkčné vyšetrenie pľúc (krivka prietok-objem, bronchoprovokačný test, bronchodilatačný test)

2. imunologické vyšetrenie ( dynamika zápalových ukazovateľov, kožné alergické testy, leukogram, CRP, stanovenie alergénšpecifického IgE)

3. vyšetrenie krvných plynov ( pri exacerbovanej astme)

4. cytologické vyšetrenie spúta ( eozinofily)

5. špecifické provokačné testy ( cieľom je zistiť vyvolávajúceho činiteľa)

Terapia AB Nefarmakologická: - dodržiavať zásady života astmatika - odstránenie spúšťačov - selfmonitoring - liečebná rehabilitácia (dych. cvičenia, športová aktivita) - klimatická liečba Farmakologická:

a) uvoľňovače: na zvládnutie záchvatu, podávanie podľa potreby, nepoužiť viac ako 3 – 4 x za deň

b) kontrolóry: kontrolujú priebeh astmy, pravidelné užívanie, protizápalový účinok, prevencia častých záchvatov

Inhalačné parasympatolytiká: indikácie: - akút. alebo ťažká chron. AB - ak nemožno použiť beta 2 SM preparáty:

a) s krátkodobým účinkom: ipratropium bromid ATROVENT

b) s predlženým účinkom: oxitropium bromid OXIVENT

c) s dlhodobým účinkom: tiotropium bromid SPIRIVA

Metylxantíny: pľúcne účinky: - bronchodilatácia, zlepšenie výmeny d. plynov, redukcia dýchavice, - zlepšenie MCT. - zníženie bronchiálnej reaktivity - inhibícia uvoľňovania mediátorov - útlm zápalu indikácie: perzistujúca AB(nočné a ranné príznaky) preparáty :

a) krátkodobo pôsobiace: aminofilín SYNTOFYLIN, AMINOMAL etofilín OXYFYLIN

b) s riadeným uvoľňovaním: aminofilin + teofilin AFONILUM, EUFYLIN Inhalačné kortikoidy: indikácie: na dlhodobé pravidelné používanie pri všetkých formách perzistujúcej AB, profylaxia prestavby bronch. steny preparáty: beclometason BECLOMET, BECOTIDE budenosid PULMICORT, dexametason AUXILOSON Systémové kortikoidy: indikácie: ťažká exacerbácia AB, kortikodependentná AB preparáty: prednison PREDNISON metylprednisolon MEDROL hydrocortison HYDROCORTISON triamcinolon TRIAMCINOLON Kromóny: účinky: - inhibujú bezprostrednú aj oneskorenú reakciu po kontakte s atg. - pri dlhodobom užívaní znižujú bronchiálnu hyperreaktivitu indikácie: - ľahká a stredne ťažká AB - pozáťažová, aspirínová AB - prevencia na celoročné dlhodobé (sezónne) podávanie - profylakticky pred stykom so spúšťačom, alergénom, pred telesnou námahou preparáty: kromoglykát sodný INTAL,CROMOLYN nedokromil TILADE,TILARIN kromoglykát + fenoterol DITEC Antileukotriény: účinky: - bronchodilatácia - zníženie cievnej permeability - antiedematózne pôsobenie - antiinflamačný účinok - remodelácia d.c. po dlhotrvajúcej neadekvátne liečenej AB indikácie: -ponámahová astma u detí - profylaxia ľahkej a stredne ťažkej AB - ponámahova a aspirínová AB preparáty: zafirlukast ACCOLATE montelukast SINGULAIR zileuton docebenon Beta–2 sympatomimetiká: indikácie: - úľavové bronchodilatans pri 1.a 2.stupni terapie AB - pravidelná terapia - nočná a námahová AB preparáty: a) krátkodobé fenoterol BEROTEC salbutamol SALBUVENT terbutalin BRICANYL hexoprenalin IPRADOL b) dlhodobé formoterol AXIS TURBUHALER salmeterol SEREVENT klanbuterol SPIROVENT prokaterol LONTERMIN Antihistaminiká: indikácie: - profylaxia bronchiálnej hyperreaktivity - sezónna alergická astma preparáty: - loratadin CLARITINE - cetirizin ZYRTEC - azelastin ALLERGODIL

Prognóza Závisí od veku v ktorom astma začne, od osobnej a rodinnej predispozície, od vyvolávajúcej príčiny a iných faktorov. Prognóza u detí je dobrá zlepšenie nastáva v puberte horšia prognóza je u pacientov v dospelom veku a u pacientov s intoleranciou aspirínu. Prognóza závisí od závažnosti choroby, od prítomnosti vyvolávajúcich a provokujúcich faktorov v životnom a pracovnom prostredí.

Literatúra: I. Hulín, Patofyziológia, 2003 M. Takáč, Základy diagnostiky vo vnútornom lekárstve, 1977 M. Zaviačič, Kompendium patológie, 2002 D. Lincová, H. Farghali, Farmakológia, 2002 T. Trnovec, R. Dzúrik, Štandardné diagnostické postupy, 1998 T. Trnovec, R. Dzúrik, Štandardné terapeutické postupy, 2001 kolektív autorov, Vademecum medici, 1995 P. Klener, Vnitřní lékařství, 1999 J. Korpáš, Vybrané kapitoly z patologickej fyziológie, 1989 K. Javorka, Lekárska fyziológia, 2001 Spracovali: Maroš Kucbeľ, Miloš Lisý, 4. ročník, JLF UK Martin