Bronchogénny karcinóm je závažné malígne ochorenie, ktoré je na prvom mieste vo výskyte medzi karcinómami mužov a v populácii nad 50 rokov. Na jeho následky zomiera viac pacientov ako na všetky ostatné ochorenia respiračného aparátu dohromady. Vyskytuje sa vo vyšších vekových skupinách s maximom v 6. decéniu a jeho incidencia v posledných desaťročiach má stúpajúci charakter.
Etiológia: Príčiny vzniku bronchogénneho karcinómu nie sú, tak ako u väčšiny malígnych nádorov, známe. Z karcinogénnych faktorov majú zatiaľ najznámejší vplyv:
1. fyzikálne faktory – ionizujúce žiarenie
2. chemické faktory – inhalácia organických (3,4-benzpyrén) a anorganických látok(arzén, azbest, chróm, kobalt, oxidy železa a niklu) – fajčenie (3,4-benzpyrén, 1,12-benzperylén, polónium, arzén, ...) Existuje priama súvislosť medzi výskytom bronchogénneho karcinómu a počtom vyfajčených cigariet a dĺžkou obdobia fajčenia (najmä pre epidermoidný a anaplastický malobunkový karcinóm). Úmrtnosť fajčiarov je priemerne 10-krát vyššia ako u nefajčiarov. U osôb, ktoré fajčiť prestali, sa toto riziko vyrovnáva riziku nefajčiara asi po 13 rokoch.
3. infekčné faktory – vírusovo-genetická koncepcia vzniku – (?) súvislosť medzi pľúcnou TBC a bronchogénnym karcinómom pozápalové jazvy v pľúcach zvyšujú riziko vzniku
4. (?) vlastné endogénne látky – žlčové kyseliny, cholesterol, niektoré hormóny
Patologická anatómia a klasifikácia: Makroskopicky je nádor zvyčajne sivobelavej farby a šíri sa do lúmenu bronchu, v stene bronchu a extrabronchiálne do pľúcneho tkaniva. Z pľúc môže priamo prerastať do mediastína, na pleuru a do hrudníkovej dutiny. Metastazuje lymfatickými cestami do hilových lymfatických uzlín, mediastína a do mozgu, kostí, pečene, obličiek, nadobličiek, zriedkavejšie aj do iných orgánov. Mikroskopicky nádor vyrastá (najčastejšie) z epitelu priedušiek. (Medzi preinvazívne lézie patrí dysplázia metapláziou zmeneného dlaždicového epitelu a atypická adenómová hyperplázia a difúzna idiopatická hyperplázia neuroendokrinných pľúcných buniek.) V histologickom obraze rozoznávame niekoľko typov: – epidermoidný typ (25-35%) - najčastejšie u mužov fajčiarov a väčšinou ako centrálna forma - metastazuje pomerne neskoro – adenokarcinóm (20-30%) - najčastejšie u žien a väčšinou ako periférna forma - takmer vždy produkuje určitý druh hlienu – malobunkový anaplastický (25-30%) - väčšinou u fajčiarov a ako centrálna forma - vysoko malígny, skoro metastazuje krvou - z neuroendokrinných buniek - podľa malých buniek s minimom cytoplazmy a pripomýnajúcich zrná ovsa sa označuje aj ako karcinóm z ovsovitých buniek (oat cell) – veľkobunkový – bronchioloalveolárny (adenomatóza pľúc) (1-2%) - „tapetuje“ alveoly – kombinovaný (1-2%) Podľa miesta z ktorého vyrastá ho delíme na: – centrálna / hilová forma (70%) - z lobárnych a segmentových bronchov – periférna / subpleurálna forma (30%) - z periférnych bronchov – bronchioloalveolárna forma - z výstelky priedušničiek a alveol
Klinický obraz: Klinický obraz je veľmi mnohotvárny, čo je podmienené lokalizáciou vlastného nádoru, následkami infiltratívneho rastu do okolia a metastázami do okolitých a vzdialených orgánov. V iniciálnej fáze, ktorá môže trvať rôzne dlhú dobu, môže byť priebeh ochorenia asymptomatický. – celkové príznaky: - únava, nechutenstvo, chudnutie, zníženie psychickej i fyzickej výkonnosti - ak sa pripojí sekundárny bronchopneumonický syndróm za obštrukciou, tak aj teploty, ktoré po podaní antibiotík ustúpia, ale zatienenie na rtg obraze ustupuje len pomaly – intratorakálne príznaky: - kašeľ - suchý, dráždivý alebo s expektoráciou - u pacienta s dlhotrvajúcim kašľom (napr. pri chronickej bronchitíde) je dôležitá zmena kvality kašľa - spútum - ružovkasté (malinové želé) alebo s nitkami krvi - hemoptýza - dýchavica - asi u 50% pacientov – závisí od uzáveru centrálnejšie lokalizovaného bron chu, prítomnosti pleurálneho výpotku - bolesti hrudníka - zväčša nemajú určitejší charakter ani lokalizáciu, menia intenzitu a s progresiou ochorenia zintenzívňujú - centrálna forma - kašeľ, najskôr suchý alebo s neveľkou expektoráciou - neskôr čiastočná alebo úplná obštrukcia priedušky s následným bronchopneumo- nickým syndrómom, atelektázou, akútne vzniknutými bronchiektáziami, abscesom pľúc či pleurálnym empyémom - periférna forma - zvyčajne asymptomatická, často sa zistí náhodným rtg - v subpleurálnej lokalizácii môže byť sprevádzaný pleurálnym výpotkom, ktorý je hemoragický a po punkcii sa rýchlo dopĺňa - Pancoastov nádor - typ periférnej formy v pľúcnom hrote, prerastajúci pohrudnicou s možnou infiltráciou: - ganglion stellatum – Bernard-Hornerov syndróm: mióza, ptóza mihalnice, enoftalmus na postihnutej strane so zníženým až vymiznutým potením príslušnej polovice hrudníka, tváre a hornej končatiny - plexus brachialis – kruté bolesti v ramennom kĺbe vzdorujúce analgetikám a s ubúdaním sily hornej končatiny a atrofiou svalstva - prerastanie do mediastína - mediastínový syndróm: - chrapot pri obrne n. recurrens - paréza bránice pri obrne n. phrenicus - dysfágické ťažkosti - poruchy srdcového rytmu - dráždivý vágový kašeľ - záchvaty dýchavice podobné astmatickým, ako aj z dráždenia n. vagus - syndróm hornej dutej žily – edém hlavy, krku, horných končatín a hornej časti hrudníka s rozšírenými kolaterálnymi žilami – extratorakálne príznaky: - nemetastatické komplikácie: (tzv. paraneoplastický syndróm) - určité endokrinné a metabolické poruchy, pri ktorých nádor produkuje hormóny a im podobné látky – Cushingov syndróm, gynekomastia, hypoglykémia, zníženie hladiny Na v sére z nadbytku antidiuretického hormónu, hyperkalciémia, hyperpigmentácia - metastázy do mozgu, kostí, pečene, obličiek, nadobličiek - zrýchlená sedimentácia erytrocytov, niekedy leukocytóza a pri pokročilých stavoch anémia, zvýšené hodnoty fibrinogénu a alfa-2-globulínov
Diagnóza: – klinický obraz – röntgenologické vyšetrenie - skiaskopia, skiagrafia a tomografia v dvoch projekciách - nádor sa znázorní ako centrálne alebo periférne uložené zatienenie - môže byť negatívne pri karcinómoch veľkých bronchov, pri šírení do steny bronchu a pri mikrokarcinómoch - tieň nádoru môže byť prekrytý sprievodným pleurálnym výpotkom – bronchoskopické ev. fibroskopické vyšetrenie - lokalizácia nádoru a odber na histologické a cytologické vyšetrenie – cytologické vyšetrenie
1. spútum – bunkové elementy potvrdzujúce diagnózu u 40-90% pacientov
2. nátery na sklíčku z bronchiálneho steru alebo punktátov a aspirácii lymfatických uzlín a tumoróznych útvarov
3. punktovaný pleurálny výpotok – chirurgické metódy - mediastino- a torako-skopia/-tomia na určenie diagnózy alebo operability a odber bioptického materiálu – funkčné vyšetrenie - identifikácia chorých s funkčnou poruchou, ktorá môže byť spojená s rizikom pooperačnej mortality Súčasťou stanovenia diagnózy je aj pátranie po možných metastázach do okolia ako aj do vzdialených orgánov.
Diferenciálna diagnostika: – centrálny typ - zväčšenie tracheobronchiálnych uzlín inej etiológie (lymfogranulóm, lymfosarkóm, TBC, sarkoidóza) - benígne nádory priedušiek - cudzie telesá - bronchiektázie - bronchopneumonický syndróm inej etiológie - infiltratívna TBC, hnisavé zápaly pľúc vrátane abscesu a gangrény bez bronchiálnej obštrukcie (prípadne len zápalovej) - nádory mediastína – periférny typ - benígne nádory - granulómy, tuberkulóm, solitárna cysta - metastáza do pľúc - bronchopneumonický syndróm - absces pľúc, opúzdrený exsudát - pľúcny infarkt
Liečba: – Operačná - včasná resekcia v rozsahu laloka alebo pľúcneho krídla. Najmä v I. štádiu TNM dáva pacientovi určitú nádej na prežitie - kontraindikáciou je obrna n. recurrens, paréza bránice, syndróm hornej dutej žily, metastázy do kontralaterálnych lymfatických uzlín v mediastíne, malígne pleurálne výpotky, nádorová infiltrácia ezofágu a vzdialené extratorakálne metastázy – Pri neoperabilných sa volí aktinoterapia, chemoterapia alebo symptomatická liečba. Pri sledovaní účinnosti liečby a určení prognózy ochorenia sa sledujú koncentrácie nádorových markerov: - adenokarcinóm – CEA a CA 72-4 - epidermoidné – SCCA a CY FRA 21-1 - malobunkové – NSE (neurón špecifická enoláza)
Prognóza a komplikácie: Po operácii prežíva 5 rokov 20-50% pacientov. Najlepšie výsledky sú pri indikovaní operácie v I. štádiu medzinárodnej TNM a pri epidermoidnom karcinóme. Zo všetkých chorých neprežíva 5 rokov viac ako 5-8% pacientov. Progresia ochorenia vedie k extrémnej kachektizácii. Príčinou náhlej smrti môže byť buď terminálne hemoptoe z erózie cievy, vetvy a. bronchialis, alebo embólia a. pulmonalis. Prevencia: – prestať fajčiť a v pracovnom a životnom prostredí znižovať obsah karcinogénov – dispenzarizovať všetkých obyvateľov so zvýšeným rizikom a v stanovených intervaloch zhotovovať rtg snímky hrudníka a cytologicky vyšetrovať spútum každých 3-6 mesiacov.
Použitá literatúra: - Gvozdják J. a kol.: Interná medicína, Martin, Osveta 1995, 631s. – str. 180-185 - VADEMECUM MEDICI (5.nezmenené vydanie), Martin, Osveta 1998, 1824s., – str. 322, 1353-1357 - Zaviačič M. a kol.: Kompendium patológie, Univerzita Komenského Bratislava 2002, 470s. – str.495-496 Spracovali: Lívia Beniaková, Ján Uhlík, JLF UK Martin