CHOCHP je všeobecný termín, ktorý zahŕňa klinické jednotky vyskytujúce sa samostatne alebo v kombinácii a to: chronická bronchitída, emfyzém a chronická obštrukcia dýchacích ciest. Obštrukcia dýchacích ciest nie je úplne reverzibilná, má obyčajne progresívny charakter a je spojená so zápalovou reakciou pľúc na škodlivé častice alebo plyny v okolitom vzduchu. Obštrukcia dýchacích ciest je charakterizovaná obštrukčnou ventilačnou poruchou s redukciou maximálnych výdychových prietokov a so spomalením vyprázdňovania pľúc pri úsilnom výdychu. CHOCHP je chronické, pomaly progredujúce ochorenie charakterizované obštrukciou dýchacích ciest (FEV1 menej ako 80% náležitej hodnoty a pomer FEV1/VC menej ako 80%), ktorá sa významne nemení počas niekoľkých mesiacov. Porucha funkcie pľúc je väčšinou trvalá, ale je možná čiastočná reverzibilita pri použití bronchodilatačnej alebo inej terapie. Táto porucha je primárne zapríčinená zápalom, ktorý je reakciou na chronickú inhaláciu škodlivín.
Patogenéza CHOCHP CHOCHP je charakterizovaná neutrofilným zápalom. Zápalový bunkový fenotyp tvorí popri neutrofiloch hlavná riadiaca bunka CD8+ lymfocyt (Th2 lymfocyt, t.j. supresorový/cytotoxický lymfocyt) a aktivovaný alveolárny makrofág CD68. Pomer CD8/CD4 v prospech CD 8 je pre CHOCHP charakteristický a signifikantne spojený s akceleráciou deklinácie FEV1. Tento pomer nachádzame aj pri latentných experimentálnych adenovirových infekciách, čo podporuje teóriu vírusovej etiológie a amplifikácie CHOCHP. Zápalový proces postihuje predovšetkým periférne dýchacie cesty, kde nachádzame oklúziu lúmenu hlienovými zátkami, metapláziu a hyperpláziu pohárikovitých buniek a fibrózu a hypertrofiu hladkých svalov. Tieto zmeny vedú k zhrubnutiu steny dýchacích ciest s dôkazom ich obštrukcie. Pri CHOCHP je výrazne narušený reparačný tkanivový proces a proces hojenia a jedným z dôsledkov je vznik centroacinózneho emfyzému. Poškodenie epitelu a známky BHR nepatria do charakteristického obrazu CHOCHP aj keď i tu hrá epitel dôležitú úlohu vo vychytávaní a v priepustnosti zápalových buniek do a z mukózy. Z azurofilných granúl neutrofilov je produkovaná neutrofilná elastáza a proteináza-3, ktoré spôsobujú deštrukciu pľúcneho parenchýmu a stimulujú mukóznu sekréciu. Chemoatraktanty pre neutrofily patria do skupiny CXC chemokínov. Najvýznamnejším predstaviteľom je IL-8, ktorý sa nachádza vo vysokých koncentráciách v indukovanom spúte chorých a jeho hladina koreluje so závažnosťou ochorenia. Leukotrien B4 (LB4), produkovaný alveolárnymi makrofágmi je ďalším dôležitým chemotaktickým mediátorom neutrofilného zápalu. Cigaretový dym aktivuje makrofágy k uvoľňovaniu TNF-alfa, ktorý pôsobí na aktiváciu prozápalového transkripčného faktoru NF-kappaB. Konečným dôsledkom je génová transkripcia s následnou zvýšenou produkciou IL-8 a chemoatrakcou neufrofilov, čím sa patogenický kruh uzatvára. Genetický polymorfizmus TNF-alfa je jednou z možných príčin odlišnej predispozície ku vzniku CHOCHP. Zvýšený počet alveolárnych makrofágov a ich častú alteráciu nachádzame už u malých fajčiarov. Makrofágy produkujú niekoľko matrixmetaloproteináz (MMPs) – elastázu (MMP –12), kolagenázu (MMP – 1), gelatinázu (MMP – 9). Za normálneho stavu je účinok neutrofilných a makrofágových proteáz, či katepsínu B, G, L, S účinne inhibovaný antiproteázovým systémom, kam patrí alfa-antitrypsín, alfa1-antichymotrypsín, sekrečný inhibítor leukocytových proteáz (SLPI) a tkanivové inhibítory matrixmetaloproteináz (TIMP). Pri CHOCHP je rovnováha proteázo–antiproteázového systému posunutá v prospech proteolýzy. Eozinofily nachádzame aj v indukovanom spúte, či v bioptickom materiáli u chorých s CHOCHP, ale nenesú známky aktivity, t.j. nie sú degranulované. K ich zmnoženiu dochádza pri exacerbácii CHOCHP, čo by – popri protiedémovom účinku – vysvetľovalo efektívne systémové podávanie kortikoidov počas akútnej exacerbácie CHOCHP. Každý fajčiar je vystavený účinkom oxidačnému stresu s jeho negatívnymi účinkami na kardiovaskulárny a respiračný systém. Každý „šluk“ cigaretového dymu obsahuje okolo 1000 voľných radikálov a oxidantov, ktoré vedú k aktivácii zápalových buniek. Oxidačný stres tiež aktivuje NF-kappaB, ktorý cestou génovej transkripcie zvyšuje syntézu IL-8. Prejavy oxidačného stresu môžeme detegovať zvýšenou hladinou H2O2 v exspirovanom kondenzáte, zvlášť počas exacerbácie CHOCHP. Na CHOCHP sa dnes pozerá ako na systémové ochorenie. Pri ťažkej CHOCHP výrazne trpí výživa a dochádza k zníženiu celkovej telesne hmotnosti, zvlášť na vrub kostrového svalstva. V krvi môžeme detegovať prejavy oxidačného stresu a zápalu. Fyzická výkonnosť pacientov je negatívne ovplyvnená jednak námahovou dušnosťou, jednak únavou kostrového svalstva.
Diagnostika CHOCHP Anamnéza Na diagnózu CHOCHP je potrebné myslieť u každého pacienta s kašľom, produkciou spúta, dýchavicou a/alebo anamnézou expozície rizikovým faktorom pre vznik ochorenia. Diagnóza sa potvrdí objektívnym vyšetrením obmedzenia prietoku vzduchu, podľa možnosti spirometriou. Na diagnózu CHOCHP je potrebné myslieť a spirometriu urobiť, ak je prítomný ľubovoľný z nasledujúcich ukazovateľov. Tie nemajú samy o sebe diagnostickú hodnotu, ale prítomnosť viacerých kľúčových z nich zvyšuje pravdepodobnosť CHOCHP. · Chronický kašeľ – Prítomný intermitentne alebo každý deň. Často býva prítomný celý deň, zriedkavo sa vyskytuje iba v noci. · Chronická produkcia spúta – Ľubovoľný typ chronickej produkcie spúta môže znamenať CHOCHP. · Dýchavica ktorá je: o progresívna (postupne sa zhoršuje) o perzistujúca (prítomná každý deň) o opisovaná pacientom ako: „zvýšená námaha pri dýchaní“, „sťažené dýchanie“, „hlad po vzduchu“, „lapavé dýchanie“ o horšia pri fyzickej záťaži o horšia počas respiračných infekcií · Anamnéza expozície rizikovým faktorom, najmä: o fajčenie tabaku o prachy a chemikálie v pracovnom prostredí o dym z varenia v domácnosti alebo paliva na kúrenie Zhodnotenie symptómov: Chronický kašeľ, ktorý je obyčajne prvým príznakom vyvíjajúcej sa CHOCHP, môže byť na začiatku intermitentný, ale neskôr je prítomný každý deň, často počas celého dňa a v zriedkavých prípadoch výlučne počas noci. Niekedy sa významné obmedzenie pretoku vzduchu môže vyvíjať aj bez kašľa. Po záchvatoch kašľa pacienti s CHOCHP obyčajne vykašlú malé množstvá väzkého spúta. Dýchavica je najčastejším dôvodom, pre ktorý pacienti vyhľadávajú lekára, a je hlavnou príčinou invalidity a vzniku úzkosti. So zhoršovaním funkcie pľúc dýchavica naberá na intenzite. Piskoty a tieseň na hrudníku patria medzi relatívne nešpecifické príznaky, ktoré sa môžu meniť počas dňa, resp. počas niekoľkých dní. Chýbanie piskotov alebo tiesne na hrudníku nevylučuje diagnózu CHOCHP. Chorí s CHOCHP, skôr označovaní ako typ B („blue blotters“ – modrí a nafúknutí, t.j. „bronchitici“) sú viac ohrození vznikom cor pulmonale a chronickej respiračnej insuficiencie. Väčšinou sa jedná o pyknikov s nižšou percepciou dušnosti, ktorá nezodpovedá častejším patologickým hodnotám dokázaných pri vyšetrovaní krvných plynov. Títo pacienti majú aj častejšie polycytémiu. Chorí, skôr označovaní ako typ A („pink puffers“ – ružoví a dušní, t.j. „emfyzematici“), majú výraznejšiu percepciu dušnosti, ktorá nekorešponduje s menej častým nálezom patologických hodnôt pri vyšetrovaní krvných plynov. Väčšinou sa jedná o astenikov so zníženou telesnou hmotnosťou, čo môže byť spôsobené zvýšenou dychovou prácou, alebo vyššou produkciou TNF-alfa, ale príčina nie je doteraz úplne jasná. Samozrejme, že existujú aj prechodné formy medzi typom A a B. Rádiodiagnostické vyšetrenie Skiagram hrudníku u chorých so stredne ťažkou CHOCHP je obvykle normálny. S progresiou ochorenie sa vyskytujú patologické zmeny. Môžeme pozorovať známky hyperinflácie, bránica je oploštená, centrálne je zvýraznená pľúcna kresba, srdcový tieň môže byť rozšírený. Ak je prítomný emfyzém, dochádza k výraznejšej transparencii pľúcneho parenchýmu, k strate pľúcnej kresby – zvlášť periférne, na bočnom skiagrame je rozšírený retrosternálny a retrokardiálny priestor. Buly sa prejavujú ohraničeným pľúcnym prejasnením a s priemerom väčším ako 1 cm. Pre pľúcnu hypertenziu svedčí rozšírenie pľúcnych artérií v hiloch. Za jasný rádiodiagnostický dôkaz je považované rozšírenie truncus intermedius arterie pulmonalis nad 16 mm. Počítačová tomografia (CT), alebo vysoko rozlišujúca počítačová tomografia (HRCT) sú v diagnostike emfyzému rovnako citlivé, ako funkčné testy a sú oveľa citlivejšie ako konvenčný skiagram, to isté platí aj pre verifikáciu búl. Sú však oveľa drahšie.
Zhodnotenie a klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti Zhodnotenie závažnosti vyplýva z intenzity symptómov, závažnosti spirometrických porúch a prítomnosti komplikácií, ako je respiračná insuficiencia a pravostranné srdcové zlyhanie. · Štádium 0: Osoby v riziku – je charakterizované chronickým kašľom a produkciou spúta, funkcia pľúc hodnotená na základe spirometrie je stále normálna. · Štádium I: Mierna CHOCHP – je charakterizované miernym obmedzením prietoku vzduchu (FEV1/FVC < 70%, ale FEV1 > 80% z predpokladanej hodnoty) a obyčajne, hoci nie vždy chronickým kašľom a produkciou spúta; v tomto štádiu si postihnutá osoba ešte vôbec nemusí uvedomovať, že má zníženú funkciu pľúc. · Štádium II: Stredne ťažká CHOCHP – je charakterizované výraznejším obmedzením prietoku vzduchu (30% < FEV1 < 80% z predpokladanej hodnoty) a obyčajne progresiou symptómov vrátane dýchavice typicky sa objavujúcej pri námahe, v tomto štádiu pacienti obyčajne vyhľadávajú lekára kvôli dýchavici alebo exacerbácii svojho ochorenia, rozdelenie tohto štádia na IIA (50% < FEV1 < 80%) a IIB (30% < FEV1 < 50%) vyplýva zo skutočnosti, že k exacerbáciám dochádza predovšetkým u pacientov s FEV1 < 50% z predpokladanej hodnoty: prítomnosť opakovaných exacerbácii má vplyv na kvalitu života pacientov a vyžaduje si príslušnú liečbu. · Štádium III: Ťažká CHOCHP – je charakterizované ťažkým obmedzením prietoku vzduchu (FEV1 < 30% z predpokladanej hodnoty), respiračným zlyhaním alebo známkami pravostranného srdcového zlyhania; pacienti môžu mať ťažkú CHOCHP (Štádium III) aj vtedy, ak FEV1 > 30% z predpokladanej hodnoty a sú prítomné komplikácie, kvalita života je v tomto štádiu významne znížená, pričom exacerbácie môžu ohrozovať život pacienta. Vyšetrenie alfa1-antitrypsínu (AAT) Deficit AAT je jedinou známou genetickou abnormalitou, ktorá spôsobuje vznik CHOCHP. Vznikajú predčasné emfyzematózne zmeny, často s chronickou bronchitídou, menej často s bronchiektáziami. Vznik choroby akceleruje fajčenie. Klinicky sa najčastejšie prejavuje medzi 40. a 50. rokom život. Polysomnografické vyšetrenie Toto vyšetrenie sa pri CHOCHP indikuje pri predpokladanej koexistencii syndrómu spánkového apnoe. U všetkých pacientov s pokročilou CHOCHP možno predpokladať zhoršenie hypoxémie a hyperkapnie v noci so vzostupom pľúcneho cievneho odporu a stredného tlaku. Podozrenie na súčasný syndróm spánkového apnoe treba overiť predovšetkým pri existencii iných nekorelujúcich nálezov, napr. polycytémie a cor pulmonale pri miernej CHOCHP.
Použitá literatúra 1. Buchanec, J. a kolektív: Vademecum pediatra. Osveta. Martin, 2001, 1115 s. 2. Dzúrik, R., Trnovec, T.: Štandardné terapeutické postupy. Osveta. Martin, 1997, 974 s. 3. Klener, P.: Vnitrní lékarství. Galen. Praha, 1999, 949 s. 4. Krištúfek, P. a kolektív: Praktická respirológia a ftizeológia. Osveta. Martin, 2000, 262 s. 5. Krištúfek, P., Chovan L.: Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc v SR, 1997, 14s. 6. Marel, M.: Chronická obstrukční plicní nemoc. Studia pneumologica et phtiseologica, 56, 1996, č.4, s. 175-183 7. Smayer, M.: Význam vyšetrovania funkcie pľúc při diagnostike chronickej obštrukčnej choroby pľúc a bronchiálnej astmy. Studia pneumologica et phtiseologica, 54, 1994, č.2, s. 117-122 8. Vondra, V.S: Farmakologické testy reverzibility bronchiálnej obštrukcie. Studia pneumologica et phtiseologica, 55, 1995, č.4, s. 299-306 Spracovali: Selecký Marián, Stareček Peter, JLF UK Martin