Respiračná insuficiencia Definícia: Porušenie funkcie respiračného systému, ktoré vedie k nedostatočnej výmene plynov vzhľadom k aktuálnym požiadavkám tkanív, čo vedie k poklesu Pa O2 pod 8 kPa pri súčasnej normo, alebo hypokapnii alebo k zníženiu Pa O2 a súčasnému zvýšeniu Pa CO2 nad 6,5 kPa u osoby dýchajúcej atmosferický vzduch na úrovni hladiny mora.

Klasifikácia: · časový faktor: akútna RI (útlm dýchacieho centra) chronická RI (CHOCHP) chronická RI s akútnou exacerbáciou · hladina krvných plynov: hypoxemická = parciálna hypoxemicko – hyperkapnická = globálna · prítomnosť zmien v ABR: - kompenzovaná alebo dekompenzovaná (s rozvojom respiračnej acidózy) · prítomnosť prejavov RI v závislosti od námahy: - latentná (prejaví sa pri námahe, ale nie v pokoji) - manifestná (už v pokojových podmienkach je funkcia resp. systému nedostatočná)

Chronická respiračná insuficiencia

Príčiny:

1. pľúcne: - chronická obštrukcia horných dýchacích ciest ( tumory, deformity) - choroby priedušiek (chronická obštrukčná bronchitída) - choroby pľúcneho parenchýmu (interstic. pľúcna fibróza, pľúcny emfyzém,...) - KVS ochorenia (ľavostranná srdcová nedostatočnosť) - chronické choroby pleury (fibrózy, výpotky)

2. mimopľúcne: - poškodenie CNS liekmi, infekciou, traumou, vaskulárnymi chorobami - poškodenie PNS (poliomyelitída) - myopatie (myasthenia gravis, muskulárna dystrofia) - endokrinné poruchy (myxedém) - poškodenie a deformity hrudníkovej steny, obezita Mechanizmy vzniku hypoxémie: · nezávažné zmeny (zníženie) ventilačno perfúzneho pomeru · V/Q = O - pravo-ľavé skraty - venózna prímes (atelektáza) · poruchy difúzie cez alveolokapilárnu membránu

Mechanizmy vzniku hypoxémie a hyperkapnie: · alveolárna hypoventilácia - dochádza k nedostatočnému okysličovaniu krvi a nedostatočnému odventilovaniu CO2 · závažné narušenie vzťahu V/Q - zasiahnutie veľkého počtu alveolárnych jednotiek

Adaptačné zmeny: · zmnoženie 2,3 DPG v ery s posunom disociačnej krivky Hb doprava · polyglobúlia spôsobujúca zvýšenie Htk a viskozity krvi · zvýšenie koncentrácie Hb v erytrocytoch · kompenzačná retencia bikarbonátov obličkami s následným zväčšením extracelulárneho priestoru a retenciou tekutín · tieto zmeny sú výhodné pre prenos O2, ale znamenajú aj značnú záťaž pre krvný obeh

Klinický obraz: · príznaky z hypoxie: - rýchla unaviteľnosť, slabosť, zábudlivosť, zvýšená dráždivosť, depresia, poruchy reči a videnia, strata súdnosti · príznaky z hyperkapnie: - driemoty, spavosť cez deň, v noci nepokojný spánok, desivé sny, vazodilatácia mozgových ciev - bolesti hlavy, zmeny psychických funkcií = respiračná encefalopatia vazodilatácia na periférii · fyzikálny nález: - centrálna cyanóza - dyspnoe - zvýšená neuromuskulárna dráždivosť (tremor, drobný tras rúk, svalové zášklby) - príznaky hyperkinetickej cirkulácie - príznaky pľúcnej hypertenzia a cor pulmonale (chronická hypoxia) - vyvoláva zvýšenie tlaku v pľúcnici a muskularizáciu pľucnych arteriol) - teplá, vlhká koža s vystúpenými žilami, zdurená tvár, pasívna hyperémia, zvýšený lesk sklér, akcentácia druhej ozvy nad pľúcnicou može byť hmatateľná pulzácia v 2.-3. medzirebrí parasternálne vľavo, pulzácie v epigastriu, zvýšená náplň krčných žíl a zväčšená pečeň

Diagnóza: na základe stanovenia hodnôt krvných plynov sa opiera o nález zníženého PaO2, zníženej saturácie Hb, výskyt hyperkapnie a respiračnej acidózy - sekundárne možno zistiť polyglobúliu ako kompenzačný prejav hypoxémie

Terapia: · zameriava sa na riešenie patologického stavu, ktorý viedol k respiračnej insuficiencii · pri pokročilých chronických stavoch s rozsiahlymi štruktúrnymi zmenami je liečba predovšetkým podporná · hlavným cieľom je udržať dostatočné zásobenie tkanív kyslíkom, zmiernenie nadmernej · dych. práce, udržanie rovnováhy elektrolytov a pH oxygenoterapia (zvlhčovanie vzduchu) - masky, nosový katéter, kyslíkové okuliare,... - riziká: stupeň toxicity závisí od koncentrácie vdych. kyslíka, dĺžky expozície a od iného poškodenia pľúcneho parenchýmu, vyššia koncentrácia kyslíka vo vdychovanej zmesi ako 60% a podávaná viac ako 48 hod. predstavuje u intubovaných pacientov už veľké riziko, u neintubovaných je toto riziko menšie vysoká koncentrácia kyslíka eliminuje dusík v alveolách a instabilita terminálnych dýchacích ciest podmieňuje vývoj atelektázy toxický účinok kyslíka zhoršuje jeho prenos na alveolokapilárnej membráne · riziko dosiahnutia vysokej koncentrácie kyslíka sa zníži pri dlhodobej domácej oxygenoterapii, pri ktorej sa udržuje koncentrácia kyslíka vo vdych. zmesi 30%, prietok kyslíka je 2-3 l/min · pri hyperkapnii sa podávajú respir. analeptiká (Aminophyllin)

Komplikácie RI: Sú zapríčinené urgentným zásahom, pridruženými chorobami, následkami traumy, použitím mechanickej ventilácie, liekov a iných liečebných prostriedkov. · pľúcne (embolizácia, pľúcna fibróza) · KVS (arteriálna hypotenzia, dysrytmie, perikarditída, IM) · GIT (hemorágia, stresový ulkus žalúdka alebo dvanástnika, ileus, obstipácia) · infekčné (sepsa, urologické infekcie) · renálne (akútna insuficiecia obličiek) · hematologické (anémia, trombocytopénia) · nutričné (malnutrícia, komplikácie parenterálnej výživy) · psychiatrické (strach, depresia, poruchy spánku)

Prognóza: Závisí od základného ochorenia a adekvátnej liečby

Prevencia: Zanechanie fajčenia, pravidelná životospráva, vakcinácia proti chrípke a pneumokokovým chorobám, fyzioterapia, pobyt v prostredí bez exhalátov, alergických a nealergických spúšťačov, včasná liečba základného ochorenia.

Použitá literatúra: Gvozdjak J. a kol., Interná medicína, 1995 Hulín I., Patofyziológia, 2002 Kolektív autorov, Vademecum medici, 1997 Tatár M., Respiračná insuficiencia, handout 1999 Plevková J., Respiračná insuficiencia, handout 2003 Spracovali: Silvia Vargová, Zuzana Horváthová, JLF UK Martin