Dysrytmia (arytmia) je spoločný názov pre srdcový rytmus, ktorý sa odchyľuje od normálneho sinusového rytmu v dôsledku poruchy tvorby vzruchov, alebo vedenia, prípadne oboch týchto mechanizmov. Klasifikácia dysrytmií s poruchou tvorby vzruchov Podľa miesta vzniku vzruchu 1. NOMOTOPNÉ PORUCHY TVORBY VZRUCHU (vznikajú v sínusovom uzle) – sínusová arytmia – sínusová bradykardia (< 60/min) – sínusová tachykardia (> 100/min) – sick sinus syndróm 2. HETEROTOPNÉ PORUCHY TVORBY VZRUCHU (vznikajú mimo sin. uzla) Rozlíšenie podľa mechanizmu vzniku a) pasívna heterotopia - náhradné systoly (uniklý sťah) - náhradné rytmy - putujúci pacemaker b) aktívna heterotopia - extrasystoly - ektopické rytmy (supraventrikulárna tachykardia, flutter predsiení, fibrilácia predsiení, komorová tachykardia, flutter komôr, fibrilácia komôr) - pararytmie (dvojité rytmy) Rozlíšenie podľa lokalizácie a) supraventrikulárna arytmia (predsiene, AV uzol) b) ventrikulárna arytmia (komory) Podľa frekvencie 1. bradyarytmie – frekvencia pod 60/min 2. tachyarytmie – frekvencia nad 100/min NOMOTROPNÉ PORUCHY TVORBY VZRUCHU Sínusová arytmia Nezávažná porucha tvorby vzruchov v SA uzle, charakterizovaná miernym zvýšením, resp. znížením frekvencie, najmä v závislosti od dýchania. Býva pri horúčke, infekčných chorobách, zvýšenom intrakraniálnom tlaku a srdcových ochoreniach. Vyvolávajú ju rytmické zmeny vagového napätia, ktoré sprostredkúva Bainbridgeov reflex: v inspíriu sa srdcová frekvencia zrýchľuje, v exspíriu sa spomaľuje. Th: nie je potrebná Sínusová bradykardia Frekvencia výbojov v SA uzle je 60 alebo menej. Vyskytuje sa aj u zdravých ľudí, najmä u trénovaných športovcov. Býva pri poškodení mozgu, myxedéme, obštrukčnej žltačke, fibrodegeneratívnych zmenách myokardu, pri IM a pri používaní niektorých liekov (digitalis, betablokátory, blokátory kalcia, amiodarón, klonidín). Th: zvyčajne nevyžaduje liečbu, len úpravu vyvolávajúceho stavu, pri akútnych stavoch atropín Sínusová tachykardia Vzniká, ak sa vytvorí a uplatní viac ako 100 vzruchov/min v SA uzloch. Fyziologicky sa vyskytuje v detskom veku, počas námahy a po nej, pri emócii a strese. Patologická sprevádza horúčku, hypoxiu, krvácanie, infekciu, šok, anémiu, pľúcnu embolizáciu a iné stavy. Klinika: palpitácie, bolesti v prekordiu, dýchavica EKG: vlna P môže deformovať zostupné rameno vlny T, pri frekvencii okolo 180 s ňou splynie, segment ST sa denivelizuje, vlna T sa splošťuje Th: zvládnutie základného ochorenia, betablokátory, verapamil, pri zlyhaní srdca digitalis SSS – sick-sinus syndrome (syndróm chorého sínu) Klinika: môže sa prejaviť tachykardiou alebo bradykardiou, v tachykardickej fáze búšenie srdca, dyspnoe, angina pectoris Dg: 1. Pokojové EKG: bradykardia 2.Záťažové EKG: chýba adekvátny nárast frekvencie pri záťaži 3.Atropínový test: po podaní 1 mg atropínu i.v. chýba adekvátny vzostup frekvencie (KI: glaukóm, adenóm prostaty) 4.Elektrofyziologické vyšetrenie obnovy činnosti SA uzla po predsieňovej stimulácii Th: kardiostimulácia pri symptomatickej bradykardii, kardiostimulátor + antiarytmická liečba pri tachykardii – bradykardii s klinickými ťažkosťami HETEROTOPNÉ PORUCHY TVORBY VZRUCHOV PASÍVNA HETEROTOPIA Uplatnenie náhradných, nižšie (ako SA uzol) uložených heterotopných centier tvorby vzruchu, keď frekvencia SA uzla klesne pod kritickú hranicu alebo keď je ďalej porušené vedenie. Náhradná systola (uniknutý sťah) – nahradený je len jeden sinusový impulz Náhradný rytmus – SA uzol vypadne na dlhšiu dobu, je nahradený sekundárnym (dolná oblasť predsiení a AV uzlu, frekvencia 30-50/min) alebo terciárnym (komory, frekvencia 20-30/min) centrom automacie Putujúci pacemaker – striedanie sinusového rytmu s junkčným náhradným rytmom EKG: meniaci sa interval PQ, tvar vlny P a frekvencia AKTÍVNA HETEROTOPIA Supraventrikulárne extrasystoly Ektopická tvorba vzruchov v predsieňach mimo SA uzla alebo v AV junkčnej oblasti. EKG: predsieňové extrasystoly - deformácia vlny P, skrátený PQ, QRS normálny; junkčné extrasystoly – negatívna vlna P pred QRS komplexom, v ňom alebo po ňom Th: liečba srdcového ochorenia, kontrola káliového hospodárstva, prípadne digitalisová terapia, liečba je nutná, ak SVES vyvolajú paroxyzmálnu supraventrikulárnu tachykardiu alebo fibriláciu predsiení, podávame verapamil alebo betablokátor Ventrikulárne extrasystoly Vznikajú fokálnou reexcitáciou pod bifurkáciou Hisovho zväzku. Nešíria sa na predsiene, preto sinusový rytmus ostáva zachovaný. Vzniká tak úplná kompenzačná pauza. EKG: bizarný tvar, sú predčasné, široký QRS komplex, negatívna vlna P, kompenzačná pauza, môžu byť unifokálne alebo multifokálne, tri a viac = salva Klasifikácia VES podľa Lowna: 0 – bez extrasystol I – extrasystoly < 30/hod, monomorfné II – extrasystoly > 30/hod, monomorfné IIIa – polymorfné extrasystoly IIIb – bigemínia IVa – kuplety (párové extrasystoly) IVb – salvy extrasystol (3 a viac po sebe) V – fenomén R na T (predčasná VES nasadajúca na vrchol alebo zostupné ramienko vlny T predchádzajúceho QRS komplexu – hrozí fibrilácia komôr) Th: nevyhnutná vtedy, ak spôsobujú ťažkosti a hrozí nebezpečenstvo vzniku komorovej tachykardie, používajú sa betablokátory alebo mexiletín, tokainit a mezokain i.v. pri akútnom IM Supraventrikulárna tachykardia 1. automatická(ektopická) atriálna tachykardia je sposobená zvýšenou automaticitou , mechanizmom re-entry, no najčastejšou príčinou ekt. atr. tach. s AV-blokádou je digitalisová intoxikácia. Th: antiarytmiká- chinidín, prokaínamid 2. sinusová re-entrant tachykardia je spôsobená atriálnym predsieňovým predčasným sťahom . Vzniká na podklade mechanizmu re-entry v sínusovom uzle, preto majú vlny P rovnaký tvar ako vlny P zo sínusového uzla, ťažko sa dá odlíšiť od sínusovej tachykardie. Náhly začiatok a koniec tachykardie je hlavným markerom. Frekvencia je 100-160/min. Th: vagová stimulácia (tachykardiu rýchlo ukončuje, no po skončení vplyvu sa opäť vracia), verapamil, digitalis, b-blokátory 3. intraatriálna re-entrant tachykardia sa ťažko dá odlíšiť od automatickej (ektopickej), zvyčajne je pravidelnejšia, vplyv vagu neprerušuje tachykardiu, ale vyvolá AV-blokádu Th: antiarytmiká 1. skupiny 4. AV re-entrant tachykardia je najčastejšou príčinou paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardií. EKG: vlny P nie sú viditeľné, registrujú sa počas komplexu QRS, zriedkavejšie po jeho skončení pričom sú negatívne v zvodoch II., III. A aVF Th: digitalis, verapamil, amiodarón, fyzostigmín, pretrvávajúci záchvat možno zastaviť simuláciou vagu, tlak na sinus caroticus je zvačša neefektívny 5. neparoxyzmálna AV-junkčná tachhykardia - je zvýšená automacia v AV-junkcii s frekvenciou 70-130/min, príčinou je najma digitalisová toxikácia, akútny dolný infarkt, akútna karditída a CHOCHP Th: odstránenie primárnej príčiny. Flutter predsiení Je podmienený re-entry kruhom v tkanive predsiení. Frekvencia predsieňových kontrakcií je od 260 do 350/min. EKG: pravidelné predsieňové vlny F, ktoré pripomínajú zuby píly (II,III, aVF zvod), komorový komplex je úzky a nasleduje po dvoch alebo viacerých vlnách F (flutter 2:1, 3:1, 4:1) Vyskytuje sa pri ICHS, myokarditíde, hypertyreóze. Tlak na sinus caroticus spomaľuje vedenie, takže na EKG sa zjavia len vlny P. Th: digitalis, chinidín sa nemá podávať bez predchádzajúcej digitalizácie, pretože jeho vagolytický účinok urýchľuje AV-vedenie, čím može nastať deblokovanie flutteru. Účinný je aj el. výboj nízkej energie (25-50J). Na prevenciu sa používa chinidín, verapamil, alebo betablokátory. Fibrilácia predsiení Je charakteristická chaotickou činnosťou predsiení v spojení s komorovými kontrakciami rozličného systolického objemu. Može sa vyskytnúť paroxyzmálne, alebo može byť chronická. Vyskytuje sa pri mitrálnej chybe, ICHS, hypertyreóze, myo-/ peri- karditídach, otravách a úraze el. prúdom, zriedka aj bez príčiny. Je nebezpečná pre možnosť tvorby trombu v predsieňach a následnej embolizácie. Pri vysokej frekvencii može vzniknúť dýchavica, potenie, kašeľ, horor mortis. EKG: nepravidelnosť predsieňových aj komorových cyklov s frekvenciou predsiení nad 400/min., rýchlu komorovú odpoveď (120-200/min.) a štíhle komplexy QRS Th: magnézium sulfát, verapamil i.v. + chinidín p.o. . Pri ťažkých poruchách srdcového svalu spojených s dekompenzáciou podávame digitalis a antikoagulanciá. Pri neúspešnej medikament. liečbe vykonáme elektrickú kardioverziu. Po úprave rytmu aplikujeme udržiavacie dávky digitalisu a chinidínu.. Komorová tachykardia Vzniká na podklade automacie alebo re-entry s rýchlou srdcovou frekvenciou(140-250/min.) so širokými komplexmi QRS(0.12s a viac). Už 3 a viac za sebou nasledujúcich komorových extrasystol s frekvenciou 100/min. tvorí komorovú tachykardiu. Komorová tachykardia je nebezpečná tým, že može prejsť do komorovej fibrilácie. Vyskytuje sa pri ICHS, pri koronárnych spazmoch, atakoch angina pectoris, pri stavoch po akútnom IM s myokardiálnou dysfunkciou, kardiomyopatiách, myokarditídach, chlopňových chybách, acidóze, hypokalémii a hypomagneziémii Klinika: znížený minútový objem – pokles krvného tlaku - chorý je bledý, studeno sa potí, je dýchavičný, má retrosternálne bolesti, eventuálne nervové príznaky EKG: QRS široké, aberantného tvaru, vlny P sa často skrývajú v komplexe ORS s frekvenciou nižšou ako má komplex QRS. Po skončení kom. tachykardie býva niekedy depresia ST až obraz IM (posttachykardický syndróm). Pri komorovej tachykardii z fókusu v pravej komore sa komplex QRS podobá blokáde ľavého Tawarovho ramienka, pri fókuse v ľavej komore sa podobá blokáde pravého ramienka. Typy: 1, paroxyzmálna 2, neparoxyzmálna 3, torsades de pointes Th: Nie sú účinné vagové mechanizmy. Volíme elektrickú defibriláciu, ak nie je dostupná podávame mezokain/lidokain . Ak sa zvládne komorová tachykardia, podávajú sa udržiavacie dávky tohto preparátu. Z iných napr. prokainamid, ajmalin, amiodaron. Pri neúspešnej farmakologickej liečbe je indikovaná chirurgická liečba, kryodeštrukcia ložiska vyvolávajúceho tachykardiu, endokadiálna cirkumcízia , resekcia endokardu v arytmogénej oblasti , príp. kardioverter(defibrilátor AIHD). Flutter komôr Sťahy komôr sú málo účinné , čo sa prejaví ťažkou alteráciou cirkulácie, najčastejšie srdcovou synkopou. EKG: komorové komplexy pravidelné, vysoké, takmer symetrické. Liečba je podobná ako pri kom. tachykardii. Fibrilácia komôr Ide o nepravidelnú a nekoordinovanú činnosť komor, ktorá je najčastejšou príčinou náhlej srdcovej smrti. Vzniká najmä pri čerstvom IM, pri kompletnej AV-blokáde , toxoinfekčnom poškodení srdca, myokarditíde, úreze elektrickým prúdom, po chinidíne , digitalise, adrenalíne, operáciách na srdci, katetrizácii a pri metabolických poruchách, najčastjšie ako terminálny stav. Prejaví sa srdcovou synkopou a exitom pri terminálnych stavoch. EKG: nepravidelné oscilácie bizarného tvaru, ktoré sa počas poruchy postupne zmenšujú Th: elektrická defibrilácia, rýchla vonkajšia masáž srdca, dýchanie z úst do ústalebo umelé dýchanie. Z farmakolog. prípravkov mezokain. Pararytmie (dvojité rytmy) Výskyt dvoch alebo viacerých samostatných pacemekrov, ktoré sa nachádzajú vedľa seba (parasystolia), alebo sa vo svojej pacemakerovej funkcii striedajú (frekvenciou spôsobená AV disociácia). Dif. dg: AV-blokády III.st. (predsiene a komory tepú úplne nezávisle) 1. frekvenciou sposobená AV disociácia : a) bez spojenia rytmu – jednoduchá AV disociácia, - príčinou može byť IM, alebo terapia digitalisom b) so spojením rytmu- interferenčná disociácia,- príčinou može byť vegetatívna labilita, lieky, IM,... 2. parasystólia : komorové kontrakcie sú riadené z dvoch pacemakerových centier, ktoré pracujú nezávisle na sebe. Vedľa sinusového rytmu sa objavuje pomalší komorový rytmus, ktorý v dôsledku ochranného bloku nie je vybitý rýchlejším sínusovým rytmom Vypracovali: Igor Dolan, Barbora Krutáková, JLF UK Martin Zdroje: Herold G. Vniřní lékařství I, 2000, Gvozdják. Interná medicína. Klener. Vnitřní lékařství.