Definícia a názov: TBC je prenosná choroba vyvolaná mykobaktériami (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), postihujúca rôzne orgány, najčastejšie pľúca. V minulosti bola táto choroba označovaná ako phtisis (suchoty). Pôvodcu TBC M. tuberculosis objavil v roku 1892 nemecký lekár Robert Koch. Epidemiológia: Celosvetovo je tretina populácie infikovaná TBC! V rozvojových krajinách je TBC, na ktorú ročne umierajú 3 mil. ľudí , jedna z najčastejších infekčných chorôb. Preto WHO vyhlásila v roku 1993 pre TBC globálnu núdzovú situáciu. Etiológia: Mycobacterium je acidorezistentná tyčinka variabilnej dĺžky od kokovitej až po vláknitú formu. Acidorezistencia súvisí s vysokým obsahom lipidov v bunkovej stene , ktoré vo svojej štruktúre obsahujú mykolové kyseliny (od C60 po C90). Ďalšou vlastnosťou je ich neobyčajne dlhá generačná doba . Pomocou intracelulárnej perzistencie v makrofágoch obchádzajú mechanizmy bunkovej imunity v infikovanom organizme. Glykolipidy a vosky ich bunkovej steny im okrem toho poskytujú rezistenciu voči kyslému prostrediu, pomalé rozmnožovanie a schopnosť odolávať rôznym noxám. V patogénnom účinku majú najväčší význam zložky bunkovej steny. Cordfaktor (dimykolát trehalózy) je toxický glykolipid, ktorý štrukturálnou zmenou membrány mitochndrií inhibuje respiráciu a fosforyláciu. Je významný imunomodulátor a spôsobuje tvorbu granulómov, ktoré často predstavujú úspešný pokus organizmu o ohraničenie ložiska infekcie . Ako väčšina intacelulárnych parazitov vyvolávajú mykobaktérie chronickú infekciu. Jej rozvoj je závislý nielen na množstve infikujúcich zárodkov a ich perzistencii a množení v infikovanom organizme, ale aj na rýchlosti nástupu bunkovej imunity. Imunoglobulíny nemajú v antiinfekčnej imunite TBC význam. ZDROJ NÁKAZY: chorý človek, ktorý vykašláva mykobaktérie choré zviera (vychudnuté, túlavé), v mestách hlavne holub odpadové vody, spodná voda RIZIKOVÉ SKUPINY: 1. Fyziologické zníženie obranyschopnosti – vek do 5 rokov, puberta, gravidita, laktácia, staroba. 2. Chorí AIDS, toxikomani, alkoholici, bezdomovci, podvyživení, uprchlíci, chorí na DM. PRENOS NÁKAZY: najčastejšie v podobe drobných kvapôčok, najnebezpečnejšie sú tie, ktoré sa inhalujú až do alveol. Menej infekčné je zaschnuté spútum. Priamym a blízkym stykom s chorým sa môže nákaza preniesť dotykom. Vstup nákazy je najčastejšie dýchacími cestami, menej často kontaminovanou potravou, priamym stykom s poranenou kožou, popr. sliznicou. DÔKAZ MYKOBAKTÉRIÍ: 1. Mikroskopicky farbením podľa Ziehl-Neelsena alebo fluorescenčnými metódami. 2. Kultivačne s antibiogramom (výsledky 3., 6., 9. týždeň) 3. Dôkaz mykobaktériovej DNA pomocou PCR, trvá 1 deň a stačí málo baktérií, dôležite pre dg. TBC meningitídy 4. Biologický pokus na morčati Patogenéza: PRIMÁRNA TBC 1.PRIMOINFEKCIA: prvý kontakt s mykobaktériami v rannom detstve. V mieste uhniezdenia nákazy je prvá reakcia nešpecifická: hyperémia, postupne sa zvyšujúca exudácia s leukocytovou infiltráciou. Antigénne štruktúry s mykobaktériového tela provokujú PMN leukocyty, makrofágy ku zvýšenej fagocytóze. Napriek tomu sa rozmnožujú v pľúcach a postupujú lymfatickými cievami do regionálnych lymfatických uzlín, odtiaľ do väčších zberných lymfatických ciev až napokon do krvného obehu. Takto sa nákaza šíri do celého organizmu a môže sa uhniezdiť v ktoromkoľvek orgáne. Makrofágy po fagocytovaní mykobaktérií podajú informáciu T lymfocytom, z ktorých pomocné lymfocyty T stimulujú lymfocyty B k produkcii protilátok. Postupne sú lymfocyty T-helpery stimulované k tvorbe lymfokínov, ktoré spôsobujú histochemickú prestavbu cytoplazmy makrofágov, a tak ich uspôsobujú na bakteriolýzu mykobaktérií. Účinkom ďalších lymfocytových faktorov (MIF = migráciu inhibujúci faktor, MFF = makrofágy fúzujúci faktor) sa tvorí zápalové a granulačné špecifické tkanivo. Nastáva zmena tvaru makrofágov na epiteloidné bunky, ktoré sa spolu s obrovskými Langhansovými bunkami formujú do uzlíkov a okolo nich je lymfocytový lem s prímesou fibroblastov, neskôr významných pre fibróznu premenu uzlíka. 10 až 14 dní po prepuknutí infekcie centrum uzlíka podlieha koagulačnej nekróze. S ohľadom na vysoký obsah tukov ju voláme kazeózna nekróza.Kazeóznu nekrózu primárne vyvolá tuberkuloproteín a ischémia v centre uzlíka. Tuberkulózny uzlík sa môže vyhojiť jazvou. Inokedy nastane dystrofické zvápenatenie kazeóznej nekrózy aj okolitej fibrózy (mykobaktérie v ložisku môžu prežiť roky), prípadne dôjde k zmäknutiu a kolikvácii s množstvom mykobaktérií (= studený absces). Názov absces nie je vhodný, lebo neobsahuje granulocyty. Informácia, akým spôsobom má imunitný systém reagovať na mykobaktérie, sa uchováva v tzv. pamäťových lymfocytoch. Pri opakovanej infekcii mykobaktériami organizmus je už senzibilizovaný a na prítomnosť mykobaktérií sa začnú mobilizovať obranné i ochranné celulárne a humorálne mechanizmy, aby bola infekcia lokalizovaná, ohraničená a mykobaktérie účinne fagocytované. Dnes sa používa na senzibilizáciu a imunizáciu oslabený, nevirulentný kmeň M. bovis – BCG vakcína, ktorou sú deti opakovane očkované. 2.NESKORÁ PRIMOINFEKCIA: prvý kontakt s mykobaktériami v dospelosti. Zvláštnosťou je, od začiatku prebieha ako postprimárna TBC. POSTPRIMÁRNA TBC 1.SUPERINFEKCIA:infekcia organizmu, ktorý má pozitívnu tuberkulínovú reakciu (relatívne vzácne, po masívnej expozícii). 2. ENDOGÉNNA REINFEKCIA: vzniká prevažne u dospelých a starších ľudí. Mykobaktérie sa rozmnožia v zdanlivo stabilizovaných ložiskách, alebo aj okolo kalcifikovaných ložísk. To sa stáva pri oslabení organizmu inými vážnymi chorobami (dekompenzovaný diabetes, psychické stresy, podvýživa, AIDS), ale aj pri dlhodobom užívaní kortizonoidných prípravkov s imunosupresívnym účinkom. 3.EXOGÉNNA REINFEKCIA: infekcia mykobaktériami u organizmu, ktorý už vykazoval pozitívnu reakciu na tuberkulín. Pôvodné baktérie však v opuzdrenom inaktívnom ložisku vymreli. Takýto organizmus ma v dobe reinfekcie zvonka opäť negatívnu tuberkulínovú skúšku. DISEMINÁCIA nastáva z lymfatických uzlín hyperplasticky zmenených, v ktorých sú tezaurované mykobaktérie aj dlhé roky. Najmä u staršich ľudí následkom poruchy výživy nastáva nekróza lymfatických uzlín. Pretože naliehajú ne stenu bronchu a cievy v pľúcach, môže sa nekrotický obsah vyprázdňovať do priedušky alebo cievy s následnou disemináciou do pľúc, príp. do celého tela. Takto si vysvetľujeme miliárne rozsevy TBC do rôznych orgánov. Patologická anatómia: TBC ložisko v pľúcach sa tvorí špecifickou infiltráciou dvoma spôsobmi : 1. PROLIFERATÍVNE LOŽISKO: tvoria prevažne uzlíky z epiteloidných a obrovských Langhansových buniek s centrálnou nekrózou. 2. EXUDATÍVNE LOŽISKO: je okrem uzlíkov tvorené hojnejším zápalovým exsudátom s rýchlejšou infiltráciou do okolia . Exsudatívne ložiská sa môžu rýchlo rezorbovať alebo kazeifikujú. Proliferatívne ložiská sa môžu opúzdriť, čím nastáva väzivová premena, retrakcia až indurácia. Za nepriaznivých podmienok aj tieto ložiská môžu kazeifikovať. Menšie kazeifikované ložiská sa časom fibrózne opúzdria a najmenej po dvoch rokoch kalcifikujú. Väčšie kazeifikované ložiská majú tendenciu kolikvovať. Takto rozpadnutá kazeózna hmota vyteká cez drénujúci bronchus proximálne do väčších bronchov a dráždi na kašeľ a vykašliavanie hnisavého spúta sivej farby, inokedy so žilkami krvi, alebo úplne krvavé spenené jasne červené - hemoptoe.V tomto stave sa nekrotickej hmote nachádza najviac mykobaktérií a chorý je masívnym zdrojom nákazy. Po vykašlani nekrotických hmôt zostáva v pľúcach dutina - kaverna. Ak kolikvované ložisko nahlodá stenu cievy vyprázdňuje svoj obsah do krvného obehu, vzniká diseminácia, ktorá sa prejaví vo forme miliárnych uzlíkov, čo vidieť hlavne v parenchymatóznych orgánoch, na pleure, perikarde a na meningoch. Ak je TBC liečená, hojí sa početnými jazvami. Dutina sa postupne retrahuje, až jazví. Ak je dutina veľká (napr. silné adhézie apikálnej pleury v pľúcnom hrote bránia jej zatvoreniu), vzniká vyhojená dutina, vyčistená od nekrotického tkaniva a bez mykobaktérií. Záver: Opísaný priebeh primárnej a postprimárnej TBC dnes už nie je taký zhubný ako v minulosti, keď sa bez účinných antimikróbnych liekov rozpadli celé pľúca a chorí zomierali doslova zadusením. Rozhodujúci vplyv na rozsah a kvalitu TBC zmien má dnes aktívna imunizácia BCG vakcínou, včasná dg., účinná liečba a lepšie sociálne pomery. Použitá literatúra: Bednář M.: Lékařská mikrobiologie. Praha, Marvil 1996 Gvozdják J.: Interná medicína. Martin, Osveta 1995 Klener P.: Vnitřní lékařství. Praha, Galén 1999 Zaviačič M.: Kompendium patológie 1. diel. Bratislava, Vydavateľstvo UK 2002 Spracovali: Hudecová Marianna, Vráblová Stanislava, JLF UK, Martin