Krvácanie do hornej časti tráviacej trubice môže prebiehať okultne alebo zjavne ako hemateméza alebo ako meléna. Pri zvracaní krvi je farba zvratkov červená, ak je krvácanie masívne alebo je krv bezprostredne vyvracaná, prípadne pri achlórhydrii. Ak zostáva krv dlhšie v kyslom prostredí žalúdka, farba zvratkov je hnedá, podobná farbe kávovej usadenine. Je to spôsobené pôsobením HCL žalúdočnej šťavy, ktorá mení hem na chlorhemín. Farba zvratkov teda závisí na veľkosti krvácania, na dobe zotrvania krvi v žalúdku a na pH sekrétu. Ak odchádza krv črevom, tak až po pôsobení niekoľko hodín dochádza činnosťou baktérii prítomných v čreve k vzniku sulfidov, ktoré s protoporfyrínmi a deuteroporfyrínmi dávajú stolici dechtovitý vzhľad. Keď dochádza k rýchlej pasáži črevom, hlavne pri masívnom krvácaní, môže odchádzať červená krv, aj keď je zdroj krvácania v hornej časti tráviacej trubice. Enterorágia je krvácanie z hrubého čreva. Dif. dg. treba vylúčiť hemoptoe a prehltnutú krv pri epistaxe. Etiológia: Pri hemateméze je zdroj krvácania zvyčajne v ezofagu, žalúdku alebo v bulbe duodena. Vzácne môže byť krvácanie v aborálnejších častiach duodena. U melény môže byť zdroj krvácania naviac v nižších oddieloch tenkého čreva. Najčastejšie zdroje krvácania do hornej časti tenkého čreva: · peptický gastroduodenálny vred · hemoragické gastritídy (salicyláty) · varixy ezofagu · nádory žalúdka · syndróm Malloryho-Weissov · slizničné krvácanie pri koagulopatiách · hemangiómy a cievne dysplázie Najčastejšími príčinami enterorágie sú: · divertikuly · angiodysplázie · nádory · nešpecifické zápalové ochorenia čriev · adenomatózne polypy · malígne nádory · ischemická kolitída · infekčná kolitída · choroby anorektálnej oblasti - fisúry a hemoroidy Klinický obraz: Krvácanie môže byť prvým a jediným prejavom ochorenia (hemoragická gastropatia, menšia časť peptických vredov). Inokedy sú prítomné ďalšie obtiaže, napr. bolesť alebo objektívne znaky základného ochorenia (napr. pavúčikovité névy u cirhózy pečene) Menšie krvácanie nealteruje stav chorého, pri väčšom krvácaní možu byť prítomné cirkulačné poruchy, ktoré pacient pociťuje ako slabosť, malátnosť, pocit na odpadnutie, hmlu pred očami, smäd, oligúriu. Pri prudkom krvácaní sa rozvíja obraz hemoragického šoku. Pri dlhotrvajúcich krvných stratách sú prítomné prejavy sideropenickej anémii. V krvnom obraze sa hematokrit mení až po doplnení tekutín. Súbežne nasleduje pokles hemoglobínu a erytrocytov, leukocyty obyčajne stúpajú a rovnako stúpa aj urea, čo vyplýva z natrávenia hemoglobínu a bielkovín plazmy. Pacient, ktorý stratí 1000 ml krvi do lúmenu GIT, dostáva vlastne asi 200g bielkovín, čo pri hepatálnej insuficiencii môže spôsobiť hepatálnu encefalopatiu. Vyšetrenie a diagnóza: V anamnéze je nevyhnutný dotaz na lieky. Dôkaz krvácania je možný jedine endoskopicky. Diagnostická presnosť s časovým odstupom od začiatku krvácania klesá, povrchové slizničné lézie sa môžu rýchlo zhojiť. Významnou prednosťou endoskopie je možnosť zastaviť krvácanie, a preto je dôležité previesť tento výkon čo najskôr. Krvácanie z peptického vredu patrí medzi najčastejšie hemoragie. Ďalšie nevyhnutné vyšetrenia sú: · registrácia tepu TK · hematokrit okamžite, kompletný krvný obraz, trombocyty, koagulačné vyšetrenie · stanovenie krvnej skupiny statim · základné biochemické vyšetrenie (moč, urea, bilirubín, ALT, AST, Na, K v sére) · EKG · meranie diurézy, najlepšie v hodinových intervaloch (pokles pod 20 ml/h je prejavom hypovolemického šoku) Diferenciálna diagnostika: Je dôležité vylúčiť hemoptoe - anamnéza, jasná, spenená krv, krvavé spútum, fyzikálny a rtg nález na pľúcach. Zdrojom hematemézy a melény môže byť prehltnutá krv, ktorej pôvod je v nazofaryngeálnej oblasti - epistaxa. Je treba vylúčiť všetky okolnosti, ktoré môžu simulovať melénu: zvieracia krv (zabíjačky), čučoriedky, lieky (carbo animalis, prípravky bizmutu a železa) Terapia: Krvácanie posudzujeme vždy ako závažnú situáciu. Spočiatku neveľké krvácanie môže byť predzvesťou veľkej, život ohrozujúcej hemoragie. Je nevyhnutná hospitalizácia a kľud na lôžku. Krvná transfúzia musí byť pripravená v každom prípade, aj u krvácania rozsahom zatiaľ malého. Pri šoku podávame plnú krv, u jednoduchej anemizácii vystačíme s erytrocytárnou masou. U každého krvácania by malo byť prevedené endoskopické vyšetrenie na určenie zdroja krvácania. Ak je to technicky možné, je základom terapie endoskopické zastavenie krvácania. Najjednoduchšie, ľahko dostupné a lacné je injekčné zastavenie krvácania, kde sa cez endoskop zavedie do zdroja krvácania látka, ktorá trombotizuje cievy a koaguluje okolité tkanivo (absolútny alkohol, polidokanol). Tak možno zastaviť väčšinu krvácania z peptických vredov, ezofagových varixov a pod. Podobný výsledok možno docieliť použitím termickej koagulácie pomocou unipolárnej alebo bipolárnej elektródy, poprípade laserovým lúčom. Novšie sa pri hemostáze osvedčujú zvláštne svorky, zavádzané endoskopicky, ktorými je možno krvácajúcu cievu uzavrieť. Na zastavenie krvácania sa podávajú celkovo vazokonstrikčné látky. Hormón somatostatín, ktorý výrazne znižuje prekrvenie splanchnickej oblasti a žalúdočnej oblasti, sa podáva v dlhodobej infúzii. Podobne pôsobí oktreotid, syntetický analóg somatostatín. Ten je výhodnejší, je lacnejší a možno ho podať ako bolus. Zvlášť u stavov spojených s hyperaciditou je obvyklé podávanie látok tlmiacich žalúdočnú sekréciu. Podávanie vitamínu K má zmysel len vtedy, ak je znížená koncentrácia faktorov protrombínového komplexu. Podávanie antifibrinolytík je indikované, pretože sa nedá vylúčiť spoluúčasť zvýšenej lokálnej fibrinolýzy i u ohraničeného zdroja krvácania. Pri neúspechu konzervatívnej liečby je indikované chirurgické riešenie. Ide hlavne o prípady pokračujúceho krvácania. Literatúra: Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství, Galén, Karolinum,1999,2001 Dzurik R., Trnovec T.: Štandardné terapeutické postupy, Osveta 2001 Hulin, I.: Patofyziológia, Slovak Academic Press, 1994 Spracovali: Katarína Šugárová, Jana Mičietová, JLF UK Martin