Fyziológia obehu v dolných končatinách Prietok krvi (Q je priamo závislý od rozdielu tlakov medzi 2 miestami cievneho systému (artérie – vény) a nepriamo závislý od cievneho odporu (hlavne v arteriolách). Cievny odpor je regulovaný : a./ autoregulačnými mechanizmami (hlavne vo svaloch), táto regulácia sa uskutočňuje cez pôsobenie laktátu, CO, H, K, adenozínu, PGL. Prietok v dolných končatinách ďalej ovplyvňujú aj humorálne faktory (katecholamín, histamín, serotonín, acetylcholín, angiotenzín, lieky...) a endoteliálne faktory ( NO, prostacyklín – vazodilatátory, endotelín, angiotenzín II – vazokonstriktory) b./ nervovými mechanizmami (sympatikové a cholinergné vplyvy najmä v koži) Za normálnych okolností má prietok krvi v dolných končatinách 3 fázy : 1. tok dopredu v smere pôsobenia 2. krátkotrvajúci spätný tok vo včasnej fáze diastoly (odpor ciev smerom na perifériu je väčší ako smerom späť) 3. tok krvi opäť dopredu počas zostávajúcej fázy diastoly Poruchy cirkulácie v dolných končatinách sú častou patológiou u starších ľudí a spôsobujú pohybovú dysfunkciu a ďalšie poruchy, ktoré značne znižujú kvalitu života človeka. Pojem ischemická choroba dolných končatín združuje rozmanité príčiny končatinovej nedokrvenosti. Obštrukcia , ktorá limituje prítok krvi do dolných končatín je obyčajne lokalizovaná v týchto miestach a./ aorto-iliakálnej oblasti b./ femoro-popliteálnej oblasti c./ popliteo-tibiálnej oblasti Lúmen cievy musí byť zúžený na 25% pôvodného prierezu, aby došlo k takému zmenšeniu prítoku krvi, že vznikne ischémia. Pri početnejších zúženiach postačí aj menší rozsah . Intenzita ischémie závisí od miesta uzáveru, rozsahu uzáveru, kvality a množstva kolaterál. Najčastešie príčiny ischemizácie sú : 1. Obliterujúca ateroskleróza: degeneratívne ochorenie cievnej steny následkom ukladania tukových látok z krvi spojené so vznikom aterosklerotických plátov, ktoré zužujú lúmen a bránia normálnemu prietoku krvi 2. Poškodenie tepien diabetom: vyvoláva aterosklerózu, mediosklerózu a arteriolosklerózu, ale aj diabetickú neuropatiu a osteoartropatiu, ktoré vedú k vzniku tzv. diabetickej nohy 3. Medioskleróza: prstencovité ukladanie Ca do tepennej médie; najčastejšou príčinou je DM, dna, chronická renálna insuficiencia a iné 4. Burgerova choroba: zápalové ochorenie hlavne mladších mužov, fajčiarov, postihujúce periférne oblasti, doprevádzané tvorbou trombov a vazospazmami 5. Vaskulitídy: heterogénna skupina ochorení, charakterizovaná nekrotizujúcim zápalom ciev, ktorý vedie k poruche prekrvenia príslušnej oblasti (zväčša imunologicky podmienené) 6. Iné: cystická degenerácia adventície, fibromuskulárna dysplázia, arteriovenózne píšťaly, traumatické postihnutie tepien, iatrogénne poškodenie. Ischémiu dolných končatín možno deliť na chronickú a akútnu. Najčastejšou príčinou chronickej formy A. CHRONICKÉ UZÁVERY Do symptomatológie chonických uzáverov patrí: 1. claudicatio intermitens – ischémia svalov dolných končatín počas záťaže 2. pokojové bolesti – ťažší stupeň zúženia (hlavne v ležiacej polohe a v noci), je to ostrá bolesť v dolných končatinách a chodidlách spôsobená pravdepodobne ischemickou neuropatiou 3. zoslabený až vymiznutý pulz pod miestom zúženia 4. posturálne zmeny zafarbenia kože, pri elevácii dolných končatín zblednutie, pri následnej depresii reaktívna hyperémia 5. trofické zmeny (suchá koža, zhrubnuté nechty, strata ochlpenia, vývoj teplotného gradientu nad a pod stenózou, atrofia svalov a mäkkých tkanív, ulcerácia a gangréna) Uvedené symptómy sa prejavujú v závislosti od miesta uzáveru. Uzáver v aorto–femorálnej oblasti sa premieta do gluteálnej oblasti, bedrových kĺbov, stehien, zriedka tiež do lýtka; uzáver femoro–popliteálnej oblasti do lýtka a nohy a uzáver popliteo–tíbiálnej oblasti do nohy a prstov. Čiže vždy o etáž nižšie. Diagnostika a štádiá chronickej ischemickej choroby dolných končatín: Diagnóza sa opiera o a./ pozitívnu anamnézu v zmysle klaudikácií, kľudových bolestí b./ klinické vyšetrenie s nálezom šelestov, či chýbaním pulzu c./ pozitívny polohový test d./ doplnkové vyšetrenia laboratórne a zobrazovacie /duplexná ultrasonografia, angiografia/ Rozoznávame 4 štádiá chronickej ischemickej choroby dolných končatín I. asymptomatické, pacient bez obtiaží, iba šelesty na tepnách II. klaudikačné, deli sa na: II.A klaudikačná vzdialenosť nad 200m II.B pod 200m /vyčleňujeme ešte veľmi krátku klaudikáciu pod 50m/ III. pokojové bolesti, delí sa na: III.A dopplerovský členkový tlak nad 50mm Hg III.B pod 50mmHg IV. štádium defektov, delí sa na: IV.A vzniká priamo z II., je charakteristické ohraničenou nekrózou IV.B vzniká plynulo z II.B, defekty majú tendenciu k šíreniu Terapia chronickej ischemickej choroby dolných končatín sa riadi štádiom choroby: I. štádium - eliminácia rizikových faktorov: zákaz fajčenia, zvýšenie fyzickej aktivity, teplé kúpele rúk a nôh, dózované cviky - farmakoterapia: antiagreganciá /ASA,tiklopidín, dipiridamol/ II.A štádium - hlavná je rehabilitácia: intenzívny intervalový tréning - farmakoterapia: antiagreganciá, vzácne vazodilatanciá /deriváty kyseliny nikotínovej, teofilinu, neftydrofuryl, tolazolín hydrochlorid/, len zriedka chirurgické výkony II.B štádium - ako II.A, až na II.B s veľmi krátkou klaudikačnou vzdialenosťou – rekonštrukčné operácie - antiagregačná a vazodilatačná infúzna terapia III.A a IV.A štádium - hlavná je chirurgická terapia - farmakoterapia: infúzna vazodilatačná terapia – antikoagulanciá /heparíny, antitrombín III, kumaríny/ - rehabilitácia: len pomalá chôdza III.B a IV.B štádium - vždy chirurgické riešenie /rekonštrukčné operácie – bypassy, bifurkačné protézy, tepenné spojky, embolektómie, amputácie, lumbálna sympatektómia, intervenčné výkony ako perkutánna transluminálna angioplastika/ B. AKÚTNY TEPNOVÝ UZÁVER Vzniká na podklade trombózy, ale častejšie embólie, resp. tromboembólie. Je charakteristický prudkým poklesom tlaku krvi /hlavne systolického/ pod uzáverom. Osud tkaniva závisí od schopnosti kolaterálneho obehu a možností kompenzácie. Symptomatológia na dolných končatinách : 1. chlad končatiny 2. kruté bolesti, neskôr parestézie, postupne prechádzajúce do anestézie 3. farebné zmeny: mramorové sfarbenie, postupne tmavé cyanotické sfarbenie 4. trofické defekty Diferenciálna diagnostika : Pre embóliu platí - náhly a prudký nástup - väčšinou známy zdroj /ľavé srdce/ Pre trombózu platí - často pozvoľnejší začiatok -miernejšia klinická manifestácia Terapia : - včasná embolektómia /do 6 hodín/ - trombolytická /streptokináza, urokináza, altepláza.../ Osobitnou príčinou ischemizácie dolných končatín sú: C. FUNKČNÉ PORUCHY ARTÉRIOVÉHO PREKRVENIA-VAZONEURÓZY Ide o prechodnú výraznú vazokonstrikciu alebo vazodilatáciu na akrálnych častiach končatín. Patrí sem: 1. RAYNAUDOV FENOMÉN: záchvatovitá vazokonstrikcia v periférnych častiach končatín vyvolaná dlhodobou expozíciou nepriaznivým faktorom prostredia (vibráciám, chladu ) ,nasadajúca na systémové chorobné procesy (kolagenózy ) 2. RAYNAUDOVA CHOROBA: primárna vazospastická porucha hlavne mladších žien spustená často pôsobením chladu, či emocionálnych stresov 3. VAZOKONSTRIKCIA VYVOLANÁ LOKÁLNYM DRÁŽDENÍM SYMPATIKA: spazmus kožných ciev napr. u chorých s protrúziou disku, pri dráždení n. ischiadicus 4. AKROCYANÓZA: trvalá vazospastická porucha na horných a dolných končatinách podmienená spazmom arteriol – najmä subpapilárneho plexu. 5. LIVEDO RETICULARIS: trvalá škvrnitá alebo sieťovaná cyanóza kože podmienená spazmom arteriol – najmä subkutánneho plexu Možnou príčinou poruchy prekrvenia dolných končatín môžu byť aj: D. OCHORENIA ŽILOVÉHO SYSTÉMU Žily predstavujú nízkotlakový systém so značnou rozťažnosťou. Odvod krvi v dolných končatinách zabezpečujú dva žilové systémy - povrchový a hlboký, ktoré sú opatrené chlopňami najmä v distálnejších častiach. Toku krvi napomáha aj tzv. svalovo-žilová pumpa. Pri vyšetrení žilového systému využívame: a./ klinické vyšetrenie - farebné zmeny končatín, opuchy, trofické zmeny kože, žilová kresba, palpačná bolestivosť b./ zobrazovacie metódy - invazívne: rtg, flebografia, izotopová flebografia - neinvazívne: dopplerovské vyšetrenie, duplexná ultrasonografia, pletyzmografia, I fibrinogén Z hľadiska patogenézy rozoznávame dva stavy: 1. uzáver žily trombom alebo tlakom z okolia 2. insuficiencia žilových chlopní 1. Akútna žilová trombóza: vznik trombu v hlbokých žilách doprevádzaný zápalovou reakciou rôzneho stupňa. Patogenéza: pri rozvoji sa uplatňujú hlavne 3 faktory /Virchowov trias/: 1. poškodenie steny vény /poruchy endoteliálnych funkcií/ 2. zmeny toku krvi /spomalenie/ 3. zmeny zloženia krvi /hyperkoagulácia/ Rizikovými faktormi sú chirurgické zákroky, traumy, dlhodobá imobilizácia, malignity, kongestívne zlyhanie pravého srdca, obezita, vyšší vek, gravidita, varixy a iné. Symptomatológia: dominujú znaky ako opuch, bolestivosť končatiny, cyanóza, zvýšený žilový tlak, kolaterály Terapia: najúčinnejšia je medikamentózna /antikoagulanciá-hlavne heparíny, trombolytiká-streptokináza, urokináza / a chirurgická terapia /vzácne, pri trombóze veľkých žilových kmeňov/ 2.Tromboflebitída: vzniká v povrchovom žilovom systéme; trombóza nasadá na primárne zápalovo poškodenú stenu cievy, najčastejšie vo varikóznych žilách Symtomatológia: postihnuté miesto je červené, na pohmat bolestivé, často stvrdnuté, sleduje priebeh žily, len zriedka nachádzame edém Terapia : najdôležitejšia je kompresia končatiny a farmakoterapia /nešpecifickými protizápalovými liekmi-ketazón, heparoid/ 3. Primárne varixy: ide o vinuté vakovito rozšírené žily dolných končatín Patogenéza :poruchy metabolizmu kolagénu a fibrotická remodelácia steny žíl spôsobuje rozšírenie lumenu a insuficienciu chlopní, výsledkom je vznik venóznej hypertenzie. Symptomatológia: častým príznakom sú nočné kŕče, tlak a pocit tiaže v dolných končatinách v pokoji a hlavne po námahe. Terapia: pohybová aktivita, cvičenie, plávanie, nosenie elastických pančúch, chirurgická terapia /sklerotizácia, extirpácia, podväz, opichy/, farmakoterapia /venofarmaká, flavonoidy/ 4. Chronická venózna insuficiencia: je ochorenie dolných končatín sprevádzané chronickou stázou a zvýšením žilového tlaku Patogenéza: príčinou je insuficiencia žilových chlopní v hlbokom systéme alebo povrchových žilách, ale aj chronický uzáver /trombóza / hlbokých žíl Symptomatológia: pocit smädu, tiaže a bolesti v dolných končatinách /zmierňuje sa pri chôdzi alebo elevácii končatiny/, varikózne zmenené žily, opuch, hyperpigmentácia, zhrubnutie, stvrdnutie podkožia, podkožné zápaly, ekzém až ulcus Terapia: telesná aktivita, častejšia elevácia končatín, redukcia nadváhy, kompresívna liečba /bandáže, elastické pančuchy/, chirurgická liečba zriedka /žilová rekonštrukcia, plastiky chlopní/, farmakoterapia /venofarmaká, pentoxyfylín/ Použitá literatúra: P. Klener – Vnitřní lékařstvi, 1999 Duriš, Hulín, Bernadič – Princípy internej medicíny, 2001 Spracovali: Alena Marková, Michaela Žideková, JLF UK Martin