1. Trombofilné stavy - ich príčiny sú definované ako tzv. Virchowov trias: - postihnutie steny cievy - poruchy hemodynamiky - poruchy agregácie, koagulačných alebo antikoagulačných faktorov krvi V užšom slova zmysle sa za trombofilné stavy považujú práve poruchy krvnej zložky. Vrodené – charakterizované trombózami v žilnom riečisku na neobyčajných miestach ako sú intrakraniálne žily, venae hepaticae, vena portae a ich prítokových vetvách. Menej často sa vyskytujú arteriálne trombi. Prítomné sú už v mladšom veku a často recidivujú. Pozitívna rodinná anamnéza (dedičný prenos najčastejšie heterozygoti, homozygoti, nezlúčiteľný so životom). – často ide o deficit antiproteáz ako napr. antitrombín II, III, proteíny C a S (asi 10% trombóz), ďalej plazminogénu, faktoru XII. Najčastejšie ide o mutáciu faktoru V (tzv. faktor V Leiden), v prípade tejto mutácie je f. V rezistentný na pôsobenie aktivovaného proteínu C (30% trombóz). Získané – komplexnejšia patogenéza - pokročilé hepatálne poruchy, nefrotický syndróm, zhubné nádorové procesy, pooperačné obdobie, zlomeniny, imobilizácia, zvýšená hladina steroidných hormónov (tehotenstvo, substitučná terapia, antikoncepcia), systémové ochorenia (napr. lupus erytematodes, AIDS...), nesprávna životospráva. Hyperkoagulabilita je prítomná z rôznych príčin dysproteinémia, zvýšená viskozita krvi, zvýšená hladina koagulačných faktorov (von Wilebrand, V, VII – nefrotický syndróm, steroidy, XII atď.), znížená hladina antikoag. fakt. (antitrombín III), zmeny spektra a kvality fosfolipidov atď. Diagnóza – zistenie Quickovho času, aPTT a stanovenie hladín fibrinogénu, ATIII, prot. C, prot. S, plazminogénu, aktivátoru plazminogénu (t – PA), inhibítoru aktivátora plazminogénu (PAI). Terapia – ľahšie formy - prevencia, podávanie antikoagulancií len v rizikových prípadoch (tehotenstvo, pôrod, operácie), Ťažké formy - celoživotné liečenie antiagreganciami a antikoagulanciami (warfarín, kumarín, heparín, ASA a pod.). 2. Trombembolická choroba – skladá sa z dvoch patologických jednotiek - vytvorenie trombu (trombotizácia - Virchowov trias – zväčša v hlbokom venóznom riečisku, ale aj v komorách srdca, a i.), odtrhnutie časti tohoto trobmu (vznik embolu) a jeho zanesenie do arteriálneho riečiska s následnou obturáciou lumen, hypoperfúziou a ischemizáciou za uzáverom. Embolizácia môže vznikať aj v malom aj vo veľkom obehu, emboli vzniknuté vo venóznom riečisku (emboli môžu vznikať aj v srdci hlavne pri fibriláciách predsiení, alebo v prípade tvorby polypóznych vegetácií počas infekcií) telového obehu embolizujú do pľúcneho a naopak. Rozoznávame akútnu, subakútnu a sukcesívnu embolizáciu. Môžeme ju deliť aj na klinicky nemú mikroembolizáciu až po masívne embolizácie s výrazným klinickým obrazom a závažným priebehom. Tromby často uviaznu na vetvení ciev a pomerne rýchlo apozične narastajú distálnym smerom, takže postupom doby môžu obliterovať veľkú časť periférneho riečiska. Pôvod embolu: - do pľúcneho obehu väčšinou z trombóz hlbokého žilového riečiska DK, panvy, HK, PK pri fibriláciách pravej predsiene, malformáciách srdc. chlopní. - do telového obehu z trombóz pochádzajúcich hlavne z ľavého srdca (fibrilácia predsiene, chlopňové chyby, endokarditídy, poinfarktové stavy, aneuryzmy…), nezriedka však aj z brušnej aorty (ateroskleróza). Diagnostika Rýchly, náhly, prudký začiatok často sa dá zistiť zdroj embolizácie: Príznaky sú charakteristické podľa miesta embolizácie takmer konštantne sa vyskytuje „ischemická“ bolesť (náhla, pálivá, silná), ochladenie a cyanóza distálne od uzáveru, neurologické problémy (poruchy citlivosti, tŕpnutie končatín, pri embolizácii do CNS sú prítomné charakteristické neurologické príznaky), pri embolizácii do vnútorných orgánov vznikajú rôzne veľké miesta ischémie až infarkty s prejavmi podľa orgánu. Embolizácia do pľúcnych artérií sú prítomné tieto príznaky: dyspnoe, tachypnoe (94%), zvýšená LDH, CPK (74%), zmeny na EKG (71%), bolesť na hrudníku (65%), patologický nález na RTG (58%), kašeľ (51%), tachykardia (41%), hemoptýza (26%). Dochádza ku zväčšeniu alveolárneho mŕtveho priestoru s charakteristickými prejavmi (bronchokonstrikciu, hypoxémiu, hyperventiláciu prípadne pľúcny edém). Neskôr sa môžu objaviť ďalšie dva následky a síce regionálna strata surfaktantu a pľúcny infarkt. Pri masívnom uzávere môže dôjsť k tlakovému preťaženiu srdca a jeho následnému zlyhaniu, pri embolizácii do pľúcnice sa v prípade prežitia pacienta často vyvíja pľúcna hypertenzia. Potvrdenie podozrenia nám umožni ultrasonografia, CT, MSCT (thin-collimation multislice CT), alebo real-time NMR, dôležité je aj stanovenie rozpadových produktov fibrínu (D-diméry viac ako 500ng/l nieje však špecifické, viac aj po traumách, operáciách apod.) Terapia Embolektómia, trombolitická liečba (bolusová dávka vysokomolekulového heparínu 5000 – 10000 U, iv heparínová pumpa nie viac ako 1800 U/hod, sarupláza, t-PA), rekonštrukčné výkony pri akútnych stavoch. Postupne pacient prechádza na antikoagulačnú terapiu (zníženie rizika reembolizácie – warfarín, protidoštičkové antikoagulanciá, ASA apod.) ktorá niekedy trvá po celý zvyšok života. Zdroje: Goldhaber, S. Z.: Medical Progress: Pulmonary Embolism, 93-104, in The New England Journal of Medicine, Vol. 339(2). Massachusetts, 1998 Hulín, I. et al.: Patofyziológia. SAP, Bratislava, 2002 Javorka, K. a kol.: Lekárska fyziológia. OSVETA, Martin, 2001 Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství, Druhé, doplněné vydání. Galén, Praha, 2001 Trávniček, T. a kol.: Patologická fyziologie. AVICENUM, Praha, 1987 Zaviačič, M. a kol.: Kompendium patológie 1. diel. Vydavateľstvo UK, Bratislava, 2002 Zaviačič, M. a kol.: Kompendium patológie 2. diel. Vydavateľstvo UK, Bratislava, 2002 rôzne zdroje z internetu Spracoval: Peter Filko, JLF UK Martin