Poruchy rytmu sa nazývajú súhrnným názvom arytmie. Definujeme 2 skupiny: - tachyarytmie, frekvencia nad 100/min - bradyarytmie, frekvencia pod 60/min Mechanizmus vzniku môže byť porucha tvorby, porucha vedenia alebo oboje dokopy. Najčastejším mechanizmom vzniku supraventrikulárnych tachyarytmií a tiež mnohých komorových tachykardií je reentry mechanizmus. Posúdenie mechanizmu vzniku má dôležitý význam pri terapii. Arytmie sa môžu vyskytovať aj v neprítomnosti štrukturálnej zmeny. Z praktického hľadiska sú tieto arytmie menej závažné. Môžu vznikať na podklade zmeny vnútorného prostredia (hypokaliémia), porucha hormonálnej rovnováhy (tyreotoxikóza), poprípade vplyvom liekov. Vzácne sa vyskytujú aj u zdravých jedincov . Omnoho častejšie sú arytmie prejavom srdcovej choroby. Diagnostikovanie povahy štrukturálnej zmeny srdca je dôležité. Klinický obraz - Srdcová frekvencia pri arytmii a jej odchýlka od sínusovej - Vymiznutie pravidelného srdcového rytmu - Prítomnosť alebo absencia štrukturálnej zmeny Tachyarytmie Príznaky zahrňujú palpitácie, pocit rýchleho búšenia, anginózne bolesti, dýchavičnosť. Pokles minútového výdaja srdca sa môže prejaviť ako synkopa, presynkopálne stavy, únavnosť, znížená tolerancia záťaže, námahová dýchavičnosť, bradypsychia. Arytmie môžu viesť ku manifestácii alebo zhoršeniu srdcovej insuficiencie. Bradyarytmie Prejavujú sa náhlym vznikom ako synkopa alebo presynkopálny stav. Inak bývajú prítomné ostatné prejavy nízkeho minútového objemu. Vyšetrenie a diagnostika Anamnéza je dôležitá. Pátrame po príznakoch, okolnostiach začatia a ukončenia (vagový manéver). Fyzikálne vyšetrenie má význam pre odkrytie možných príčin vzniku arytmie a pre posúdenie hemodynamických dôsledkov arytmie. EKG má rozhodujúci význam pre diagnostiku srdcových arytmií. Ak to dovoľuje stav pacienta mal by byť vyšetrený 12 štandardnými zvodmi. Je základným predpokladom pre úspešnú diferenciálnu diagnózu a súčasne slúži ako dokumentácia klinickej arytmie pre prípad elektrofyziologického vyšetrenia. Ak neposkytne záznam dostatočné výsledky je možnosť lepšie posúdiť komorovú aktivitu pomocou ezofagálneho EKG, pri ktorom sa zavedie flexibilná elektróda do ezofágu, kde sa dostane do blízkeho kontaktu s ľavou komorou.(okolo 40 cm od rezáku). Záťažové EKG je indikované predovšetkým u chorých pacientov s podozrením na arytmie spustené fyzickou aktivitou alebo ischémiou myokardu. V prípade menej častého výskytu arytmií alebo pri podozrení na ne je stanovenie diagnózy obtiažnejšie. Vtedy je nepostrádateľné ambulantné monitorovanie EKG, ktoré dovoľuje sledovanie signálov v podobe 24 a viac hodín následnou automatickou a poloautomatickou diagnózou, ale použitím vreckového monitoru tzv. event recorder, ktorý si chorý priloží a aktivuje počas arytmie sám. EKG môže monitorovať aj telemetricky alebo počas hospitalizácie tzv. bedside metódou. Komplexná terapia Všeobecné princípy liečby arytmií sú často spoločné mnohým iným klinickým jednotkám. Rozhodnutie o antiarytmickej terapii konkrétnej arytmie je treba prísne individualizovať. Riadi sa hlavne výskytom a závažnosťou príznakov, typom arytmie a prítomnosťou organického postihnutia srdca. Tachyarytmie Antiarytmiká sa rozdeľujú podľa dominantného účinku na bunkovej úrovni. Najpoužívanejšie je rozdelenie podľa Vaughana Williamsa. I. trieda –blokáda Na kanálu – chinidín A trieda- predĺženie trvania akčného potenciálu(AP)-prokainamid, disopyramid, ajmalín B trieda- skrárenie trvania AP - trimekain, mexiletín, fenytoin C trieda- obmedzený vplyv na trvania AP- flekainid, propafenon II. trieda- sympatolytický účinok- metipranol, metoprolol, atenolol III. trieda –predĺženie repolarizačnej fázy - amiodaron, sotalol IV. trieda –blokáda Ca kanála- verapamil, diltiazem Bradyarytmie Význam liekov v porovnaní s terapiou tachyarytmií je obmedzený. V rámci prvej pomoci po zavedení kardiostimulácie - atropín alebo izoprenalín. Nefarmakologická terapia: vagové manévre, Valsalvov manéver), elektrická defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia, katetrizačná ablácia, chirurgická ablácia, psychoterapia. Sínusová bradykardia - sínusový rytmus menší ako 60/min - príčiny - zvýšená aktivita parasympatiku (športovci) - znížený účinok sympatiku (b-blokátory) - hypertermia,hypotyreóza, intrakraniálna hypertenzia Syndróm chorého sínu (sick sinus syndrome) - symptomatické prípady trvalej alebo intermitentnej sínusovej bradykardie, SA blokády alebo chronotropná inkompetencia, kombinované často s paroxyzmami supraventr. tachykardie. - Najčastejšie v 6. a 7. decéniu - Etiológia nie je jasná(pravdepodobne poškodenie myokardu i ICHS) Diagnóza: - EKG - Synkopy pri bradykardiách - Palpitácie pri tachykardiách Terapia: - trvalá kardiostimulácia u bradykardií, tachykardií, doplnená o podávanie antiarytmík Syndróm karotického sínu - vystupňovaná odpoveď na podráždenie karotického sínu - prejavuje sa ako bradyarytmia Diagnostika: masáž karotického sínu, vyvoláva sínusovú pauzu dlhšiu ako 3 s, prípadne A-V blokádu Malígna vazovagálna synkopa - opakované synkopy sprevádzané bradykardiou alebo dlhšou sínusovou zostavou Extrasystoly - predčasné vzťahy ktoré majú svoj zdroj mimo SA uzla - rozlišujeme podľa miesta vzniku: sínusové, junkčné a komorové Tachyarytmie Supraventrikulárne tachyarytmie - tachyarytmie, ktorých miesto vzniku alebo dráha arytmie nie sú obmedzené iba na komory Fibrilácia predsiení - najčastejšia tachyarytmia - podkladom je vznik mnohopočetných ložísk funkčného reentry v myokarde predsiení - 5% populácie nad 70 rokov - pri mitrálnej stenóze - ICHS - kardiomyopatiách - perikarditídach - súčasť SSS Diagnostika - nepravidelný rôzne plnený pulz - periférny pulzový deficit Terapia - medikamentózna kardioverzia: Intravenózne propafenon, flekainid, sotalol, amiodaron - elektrická kardioverzia:100 – 300 J - ak trvala 1 – 2 dni (2 až tri týždne pred výkonom elektrickej kardioverzie zahajujeme antikoagulačnú terapiu) Flutter predsiení - rýchla predsieňová aktivita-reentry mech. - frekvencia 250 až 300 p za min - prevod na komory väčšinou blokovaný v AV uzle - sprevádza ICHS, chlopňové chyby - Terapia - elektrická kardioverzia Predsieňová tachykardia - pôvod v myokarde mimo SA uzla - na EKG štíhle QRS komplexy - rôzna konfigurácia P vĺn Terapia - blokátory Ca kanálov - beta-blokátory - antiarytmiká Ia, Ic a III - RF ablácia zdroja tachykardie AV junkčná tachykardia - reentry tachykardia - neparoxyzmálna junkčná tachykardia - urýchlený junkčný rytmus, pozvoľný nástup a koniec, f-70-130 za min terapia: - vagové manévre - antyarytmiká Ic, II alebo III AV reentry tachykardia - QRS štíhly - Frekvencia 180- 250 - P vlna za QRS komplexom Terapia: - ajmalín, prokainamid, disopyramid - vagové manévre Komorové tachykardie monomorfná: široké QRS, AV disociácia, frekvencia nad 100 Terapia: - prokainamid, ajmalín, elektr.kardioverrzia polymorfná: - Torsade de pointes - charakterizuje charakteristické otáčanie QRS komplexu okolo izoelektrickej línie - dlhý QT interval Fibrilácia komôr - malé fibrilačné vlnky oscilujúce okolo izolektrickej línie - miesto QRS rýchle nepravidelné vlny - asystólia Terapia - defibrilácia Parasystólie - aktivácia komôr a predsiení 2 pacemakermi - 1 fyziologický SA uzol a jeden Patologický - nemá pevný väzbový interval ku základnému rytmu - väzbový interval medzi parasystolickými výbojmi - prítomnosť plynulých vzťahov Literatúra: Klenner-Vnútorná medicína, 1999, Hulín Patofyziológia, 2003, Bada-EKG Spracovali: Balík Branislav, Brešťanský Alexander, JLF UK Martin