Resuscitácia (reanimácia) je liečebná činnosť zameraná na obnovenie stratených alebo na udržiavanie zlyhávajúcich životne dôležitých funkcií. Resuscitačné postupy pri poruchách dýchania a krvného obehu sú rovnaké a možno ich použiť skoro vždy a všade bez ohľadu na príčinu poruchy. A) Resuscitácia srdca Definícia zastavenia krvného obehu: Neschopnosť srdca udržať efektívnou svalovou kontrakciou adekvátnu cirkuláciu, čo sa klinicky posudzuje podľa stavu mozgovej cirkulácie a zmiznutia pulzu na veľkých artériách. Príčiny zastavenia srdca: Potencionálne reverzibilné zastavenie cirkulácie zapríčiňujú hypoxia, hypovolémia, hypotermia a iónové poruchy ako sú hyper- alebo hyperkaliémia, hypokalciémia a „hydrogen ion acidemia“ (štyri „H“). Taktiež príčíny zvané štyri „T“ : tenzný pneumotorax, tamponáda perikardu, tromboembolická alebo mechanická obštrukcia, toxické alebo terapeutické látky. Ostatné príčiny, s ktorými spolupôsobia sú – akútny infarkt myokardu, veľká strata krvi, kritický metabolický rozvrat, poranenie mozgu, úraz elektrickým prúdom, alergická reakcia, predávkovanie anestetík, kardiotoník, Adams-Stokesov syndróm pri A-V bloku, srdcová katetrizácia, masívna transfúzia studenej krvi. Priamym podkladom tohto stavu je hyposystólia (bezpulzová elektrická aktivita-BEA), asystólia, komorová tachykardia a komorová fibrilácia . Diagnóza: musí byť včasná, pretože hypoxia mozgu, trvajúca viac ako 4-6 minút, vedie k jeho ireverzibilnému poškodeniu (ak mozog v čase kolapsu bol dobre okysličený). -potrebujeme tieto údaje na jej stanovenie: pri nehode vzniknutej náhle, pri náhlej strate vedomia, pri zjavení sa lapavého dýchania alebo apnoe, ak je nehmatateľný pulz na veľkých artériách (a. carotis alebo a. femoralis), keď pri auskultácii chýbajú srdcové ozvy, keď sa zrenice rozšíria a keď koža tváre zbledne a zjaví sa cyanóza. Komorová fibrilácia môže vzniknúť prekvapujúco náhle, kým asystólia máva niekedy varovné príznaky. Príznaky zastavenia srdca: 1. nastane prudký pokles tlaku krvi (pri komorovej fibrilácii možno namerať hodnoty 25-30 torrov systolického tlaku, pri úplnej asystólii 0 torrov ) 2. na veľkých cievach, na ktorých bol pulz dobre hmatateľný, vymizne arteriálna pulzácia. 3. nedokrvenosť dýchacieho centra sa prejaví vo forme vzdychových, hlbokých, lapavých inspírií, po ktorých nasleduje apnoe (pri včasnejšej diagnóze a okamžitej masáži srdca spontánne dýchanie môže pokračovať) 4. zrenice sa dilatujú a slabo reagujú, alebo vôbec nereagujú na svetlo (úzke zrenice nevylučujú zastavený obeh) 5. zmeny farby tváre do popolavosiva (pri veľkej strate krvi, pri dusení je cyanóza) 6. na EKG chýbajú komorové komplexy (pri hyposystólii neznačí, že cirkulácia je efektívna) Terapia: O efektívnej umelej cirkulácii môžeme hovoriť v danej situácii vtedy, keď: A. systolický tlak dosiahol 70-100 torrov B. je hmatateľný pulz na a. carotis communis, a. radialis (avšak hmatateľný pulz bez ostatných príznakov nie je vždy nevyhnutne dôkazom, že sme obnovili prietok krvi v tkanivách kvôli tomu, že je ťažké jeho posúdenie pre pohyby prenášané masážou na celé telo; palpácia a. femoralis je taktiež neistá pre možnosť zámeny so spätným venóznym refluxom) C. mení sa stav vedomia (Glasgowské kóma skóre – reakcia na podnet, oči a reč ) D. zúženie zreníc, úprava farby kože a svalového tonusu ( avšak veľkosť zreníc a farba kože nemusí vždy zodpovedať objektívnej situácii pacienta ). O poškodení mozgu nás najlepšie informuje anizokória. Nepriama masáž srdca. Podstatou je rytmické stláčanie dolnej tretiny sterna; tým sa vytláča krv z komôr a veľkých ciev. Technický postup : pacienta uložíme na chrbát a na tvrdú podložku, aby sa hrudník pod tlakom neuhýbal a aby sme mohli odhadnúť rozsah sternálnej kompresie. Resuscitátor si vstane alebo kľakne vedľa pacienta a položí proximálnu časť dlane ľavej ruky v strednej čiare na dolnú tretinu sterna, tri prsty nad dolným okrajom sterna. Pravú ruku položí na ľavú, pričom obidve končatiny extenduje, aby pri tlaku využil váhu tela. Prsty obidvoch rúk sú nadvihnuté nad úroveň hrudníka. Dávkovanie sily a rytmus záleží podľa veku a pružnosti hrudníka resuscitovaného. Viď tabuľku kardio-pulmo-cerebrálna resuscitácia (KPCR). Treba brzdiť prirodzenú tendenciu, masírovať príliš rýchlo. Spodná ruka sa neprestajne ľahko dotýka hrudníka. Pri súčasnej resuscitácii dýchania i obehu je ich pomer uvedený v tabuľke KPCR. Komplikácie sú zriedkavé. Priama masáž srdca. Na chirurgickom oddelení zameníme nepriamu masáž za priamu vtedy, ak sa do l minúty neobnoví cirkulácia s hmatateľným pulzom a keď sa do 2 minút nezúžia zrenice a nezmení farba tváre. Taktiež keď sa pri obnovenej efektívnej umelej cirkulácii do 15 minút neobnoví spontánna akcia srdca. Technický postup: Nedbáme na sterilitu, abdukujeme ľavé rameno a v 4 alebo 5 interkostálnom priestore urobíme veľkú incíziu. Srdce ovládame v niťových rukaviciach , pravou rukou uchopíme srdce odzadu a pritláčame ho rytmicky k hrudnej kosti. Alebo srdce uchopíme pravou rukou, priložíme palec bruškom na pravú komoru, dlaň a ostatné zomknuté prsty skoro narovnané na ľavú komoru. Zovretím ruky do päste vytlačíme krv, potom roztvoríme. Venózny návrat krvi k srdcu sa zlepší miernou Trendelenburgovou polohou. Náplň koronárnych a mozgových ciev sa zväčší stlačením aorty pod odstupom ľavej a. subclavia. Terapia asystólie: - vnútrožilovo Adrenalín (u dospelých 1 mg do 10 ml sol. NaCl isot.) i.v., endotracheálne 2-3 mg v riedení 1:10 000.Vysoká dávka adrenalínu sa neodporúča - Calcium Chloratum 10 % 5 ml (môže spôsobiť komorovú fibriláciu) i.v. - 50 ml 10 % glukózy s 5 jednotkami inzulínu – i.v. - mezokaín 1 % 10 ml – i.v. - atropín na ochranu mozgu proti hypoxii a na podporu tvorby vzruchov v sinoatriálnom uzle taktiež na skrátenie preautomatickej pauzy. Ak je BEA s bradykardiou (pod 60/min)- 3 mg i.v., tracheálne 6 mg - metabolická acidóza, ktorá vzniká pri tkaninovej hypoxii, znižuje prah dráždivosti pre komorovú fibriláciu. Podáva sa 50 ml 8,4 % roztoku nátriumbikarbonátu alebo alternatívneho pufra (pH menšie ako 7,1). Ak nemožno vyšetriť acidobazickú rovnováhu, pufer podať po 20 – 25 min. od zastavenia obehu. - amiodarón v liečbe KF/KT refraktérnej na iniciálne 3 výboje, podanie až po adrenalíne v dávke 300 mg (v 20 ml 5% glukózy) i.v. (alternatívou je lidokaín a prokaínamid, nesmú sa podať spolu s ním) - magnézium (8 mmol) pri hypomagneziémii Terapia komorovej fibrilácie : V nijakom prípade sa nemá dať prednosť farmakologickej defibrilácii pred elektrickou, no treba sa pokúsiť o úpravu tonusu srdcového svalu a tzv. jemnú fibriláciu zmeniť farmakami v predošlej kapitole na tvrdú. Pri príznakoch poškodenia mozgu treba začať okamžite protiedémovú liečbu – urea, manitol, albumín, koncentrovaná plazma. Resuscitácia je prakticky neúčelná: 1) ak sa spontánna činnosť neobnoví vymenovanými prostriedkami do 1 hodiny po nehode 2) keď srdce je chabé a nereaguje na tonizáciu 3) keď sú prítomné príznaky ireverzibilného poškodenia mozgu s mydriázou bez reakcie na svetlo s vymiznutím elektrickej mozgovej aktivity počas 1 hodiny. Pri asystólii sa v súčasnosti upúšťa od časových limitov ukončenia resuscitácie Elektrická defibrilácia: Prechod elektrického prúdu cez srdce buď priamo, alebo cez stenu hrudníka spôsobí, že po bezprostrednej kontrakcii celé svalstvo zostane relaxované v asystólii. Normálne sťahy vzniknú potom spontánne po krátkom období masáže. Stavy vyžadujúce elektrický výboj sú komorová fibrilácia (KF), bezpulzová komorová tachykardia (KT). Priložíme defibrilačné elektródy, jednu pod pravú klavikulu, druhú vľavo v strednej axilárnej čiare. Monofázickým defibrilátorom podľa potreby aplikujeme až tri výboje s energiou 200, 200 a 360 J po sebe. Treba ich aplikovať počas jednej minúty. Ak KF/KT stále pretrváva, vykonávame približne jednu minútu KPCR (15:2). Interval medzi 3. a 4. šokom by nemal byť dlhší ako jednu minútu. Úspešnosť elektrošokov hodnotíme z monitora, ktorý vyhodnocuje elektrickú aktivitu z končatinových zvodov. Avšak čas medzi zastavením cirkulácie a prvým šokom musí byť čo najkratší, takže musíme vyhodnocovať elektrickú aktivitu z defibrilačných elektród. Táto môže byť falošne pozitívna pri asystólii. Ak sa po 1. alebo 2. elektrošoku znázorní rytmus, ktorý nevyžaduje výboj, mal by sa potvrdiť nezávislým monitorovaním. Monitorovanie musíme dopĺňať pulzom na krčných tepnách. Pacienta sa nesmie nikto dotýkať pri podávaní elektrošokov. Hodnotenie stavu obehu nesmie trvať dlhšie ako 10 sekúnd. Elektrický výboj nevyžaduje asystólia a bezpulzová elektrická aktivita (BEA). B) Resuscitácia dýchania Respiračná insuficiencia je patologický jav, pri ktorom je výmena dýchacích plynov medzi alveolárnym vzduchom a krvou v kapilárach pľúc nedostatočná, nespĺňa metabolické požiadavky tkanív. Príčiny zastavenia dýchania : 1) útlm dýchacieho centra 2) choroby dýchacích orgánov 3) nervovosvalové poruchy 1) Choroby centrálneho nervového systému a cirkulačné poruchy s hypotenziou 2) Mechanické a funkčné prekážky v dýchacích cestách (DC) 3) Systémové choroby a kŕčové stavy, svalové relaxanciá Diagnóza: a) mozgové príznaky pri náhlom vzniku a priebehu hypoxie sa začínajú bezvedomím v priebehu 30-40 sekúnd, vyvíja sa mydriáza, zvýšený svalový tonus, svalové zášklby až kŕče, b) dýchanie sa najprv zrýchľuje a prehlbuje, neskôr v priebehu 2. minúty sa stáva plytkým a nepravidelným a vznikne apnoe, potom niekoľko lapavých rýchle po sebe nasledujúcich inspiračných pohybov a po nich definitívna zástava dýchania, c) na začiatku je prítomná zrýchlená frekvencia srdca so zvýšením tlaku krvi, v ďaľšom priebehu tlak krvi klesá. Terapia: Ochabnutie žuvacieho a jazykového svalstva zapríčiní priloženie jazyka k zadnej stene faryngu a výsledkom je zapadnutie jazyka. Preto pre priechodnosť DC je dôležitý zákon hlavy (hyperextenzia) v oblasti proximálnych krčných stavcov. Jednou rukou tlačíme na hlavu a zakláňame ju dozadu, druhou pridržiavame sánku. Odstránime cudzí obsah, ktorý buď tvorí prekážku, alebo hrozí aspiráciou do dýchacích ciest. Endotracheálna intubácia (ETI) je optimálnou metódou zaistenia DC, no vyžaduje primeranú zručnosť. Preto ju môže robiť iba školený záchranca. Medzi prijateľné alternatívy ETI a dýchania tvárovou maskou ambuvakom s ventilom patrí: a) laryngálna maska (LMA) b) kombinovaná rúrka (Combitude) V týchto dvoch prípadoch je výskyt regurgitácie žalúdočného obsahu znížený. V indikovaných prípadoch sa vykonáva koniotómia, alebo koniopunkcia, tracheostómia hlavne pri prekážkach v horných dýchacích cestách, pri nepriechodnosti laryngu. Umelé dýchanie sa rozdeľuje podľa spôsobu tlaku na hrudník do 2 skupín: a) vonkajšie b) vnútorné a) Tlakové zmeny pôsobia na hrudník zvonku. Je to metóda, podľa Silvestra – Broscha. Pacient leží na chrbte, resuscitátor kľačí za hlavou a oblúkom dvíha natiahnuté ramená nad jeho hlavu, čím dosiahne umelý vdych. Oblúkovitým pripažením, prekrížením ramien cez dolnú časť hrudníka a zatlačením vyvinie umelý výdych. Metóda je nevhodná u obéznych, starých ľudí. Kontraindikovaná pri poranení hrudníka. b) Ide o umelé dýchanie z pľúc do pľúc (t.j. z úst do úst). Zaručuje dostatočne veľký dychový objem (1 000 ml vzduchu - možno sledovať a kontrolovať exkurzie hrudníkovej steny veľmi jasne). Ak je dostupný kyslík, možno jednorázový dychový objem znížiť na 400-600 ml, opäť treba sledovať exkurzie hrudníka. Tento druh resuscitácie je dnes metódou voľby. Dýchanie z pľúc do pľúc môžeme aplikovať: - z úst do úst, - z úst do nosa, - z úst do úst a do nosa. Rýchlosť vdýchnutia má trvať 2 sekundy, pričom prvé 2 vdychy majú byť pomalé (prevencia nafúknutia žalúdka). Hrudník sa musí viditeľne zdvihnúť. Kedy sa má ukončiť umele-riadené dýchanie: monitoruje sa 24 hod. 1) nijaká EEG aktivita zisťovaná každú hodinu počas 10 minút 2) nijaká EEG odpoveď na zvukové popudy 3) areflexia hlavne pupilárna a šľachovookosticová 4) nijaké spontánne dýchanie V nijakom prípade sa nesmie robiť hypotermia ani podávať anestetiká. C ) Postup pri rozšírenej neodkladnej resuscitácii 1) Prekordiálny úder Účinnosť tohto výkonu je nepravdepodobná ,ak zastavenie obehu trvalo viac ako 30 sekúnd. Aplikuje sa len jeden úder školeným zdravotníckym personálom. 2) Základná neodkladná resuscitácia Vykonáva sa ak nie je okamžite dostupný defibrilátor. 3) Defibrilátor/monitor – monitorovanie srdcového rytmu 4) Vyhodnotenie srdcového rytmu (+ - , kontrola pulzu) Hodnotenie nesmie trvať dlhšie ako 10 sekúnd. 5) KF/KT Cieľom je aplikovať 3 iniciálne výboje, ak sú potrebné, a to počas 1 minúty. Zistíme priechodnosť dýchacích ciest, podáme kyslík, zabezpečíme vnútrožilový prístup (po zaintubovaní pacienta možno pokračovať asynchrónne v neprerušovanom stláčaní hrudníka a vo ventilácii frekvenciou prislúchajúcou veku). Ak KF/KT pretrváva, uvážime podanie amiodarónu, pokúsime sa defibrilovať ďalšími troma výbojmi (teraz všetky o sile 360 J), ďalej podávame 1 mg adrenalínu i.v. Proces vyhodnotenia rytmu, aplikácie troch výbojov a minútovej KPCR trvá 2-3 minúty. 1 mg adrenalínu sa podáva v každej trojminútovej slučke. 6) Zastavenie obehu bez KF/KT – asystólia, bezpulzová elektrická aktivita srdca (BEA) Vykonávame alebo obnovujeme trojminútovú KPCR (15:2). Ak sa po defibrilácii objaví iný rytmus ako KT/KF, pokračujeme v KPCR počas jednej minúty, potom opätovne posúdime rytmus a podáme potrebné lieky. Zaistíme priechodnosť dýchacích ciest, kontrolujeme elektródy a podáme l mg adrenalínu i.v. alebo tracheálne. Po troch minútach hodnotíme rytmus. Ak nejde o KF/KT vykonávame 3 minúty KPCR. Postup opakujeme. 7) Použitie ďalších opatrení – lieky a kardiostimulácia Amiodarón – je liekom prvej voľby u pacientov s KF/KT refraktérnou voči iniciálnym trom výbojom(200,200,360 J) 8) Pufre 9) Atropín- možno podať pri asystólii a bezpulzovej elektrickej aktivite, podáva sa ako bolus v jednorázovej dávke 3 mg i.v. 10) Kardiostimulácia Významná pri pacientoch s extrémnymi bradyarytmiami. 11) Uvážiť liečbu reverzibilných príčin zastavenia obehu 12) Výkony rozšírenej neodkladnej resuscitácii Definitívne zaistenie DC. Nastavenie ventilácie. Zabezpečenie vnútrožilového prístupu. Zavedenie kanyly do periférnej žily je rýchlejšie, ľahšie a bezpečnejšie ako do centrálnej žily. Zdroje: - The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support (internet) - Kardio – pulmo - cerebrálna resuscitácia (akútne stavy) – www.medinfo.sk - Vademecum medici, Osveta, 1972, s. 124–136, 374-379 - Príručka prvej pomoci, Príroda, 1998, s. 9-29 - Drábková, J., Melichar, M. Vademecum sestry v neodkladné péči, Brno, 1976, s. 71-75 Spracoval: Radoslav Gálik, JLF UK Martin