Definícia Kóma je dlhšie trvajúca porucha vedomia, pri ktorej chorý nereaguje na vonkajšie podnety a nedáva komplexné odpovede na podráždenie. Na čas trvania kómy je amnézia. Príčinou je porucha mozgu, ktorá môže byť vyvolaná cerebrálnymi a extracerebrálnymi procesmi. Vývojové formy kómy Rozličné vývojové stupne sú: somnolencia, sopor a kóma. Podľa stupňa, a preto aj diagnosticky, je významná diferenciácia: diencefalický syndróm, mezencefalický syndróm, bulbárny syndróm a disociovaná mozgová smrť. Tieto stupne sa vyvíjajú v rámci štádií kómy I-IV. Od kómy treba v rámci diferenciálnej diagnostiky odlíšiť akinetický mutizmus, apalický syndróm, „Locked-in syndróm“ a psychogénny stupor. I. štádium kómy Pacienta nemožno prebudiť, nereaguje na vizuálne alebo akustické podnety, cielená obrana na bolestivé podnety, reflexy mozgového kmeňa výbavné, vegetatívne funkcie intaktné, fakultatívne dekortikačná stuhnutosť. II. štádium kómy Necielené obranné reflexy, prípadne ich chýbanie, porucha reflexov mozgového kmeňa, porucha vegetatívnych funkcií. Rozličné klinické obrazy umožňujú poznať typ poškodenia, ktorý zodpovedá určitej poruche kraniocerebrálnej funkcie. Diencefalický syndróm: zrenice stredne široké, promptná reakcia na svetlo, necielené reakcie na bolestivé podnety, okulocefalické a okulovestibulárne reflexy výbavné, dekortikačná stuhnutosť, Cheynovo-Stokesovo dýchanie. Mezencefalický syndróm: zrenice stredne široké so slabou alebo chýbajúcou reakciou na svetlo, okulocefalické reflexy chýbajú, okulovestibulárne reflexy výbavné, čiastočne s disociovanou reakciou, korneálny reflex sa dá vyvolať, napínacie kŕče, centrálna hyperventilácia (ventilátor), hypertermia, hypertenzia. III. štádium kómy – bulbárny mozgový syndróm Obranné reakcie chýbajú, nijaké spontánne motorické prejavy, zrenice široké, bez reakcie na svetlo, chýbajú reflexy mozgového kmeňa, zlyhanie vegetatívnych funkcií. IV. štádium kómy Obraz zodpovedá bulbárnemu syndrómu, ale okrem toho zaniká dýchanie a chýba akákoľvek elektrická mozgová aktivita. Výskyt Extracerebrálne procesy Difúzne cerebrálna hypoxia - Pulmonálne príčiny Kardiálne príčiny Poruchy krvného tlaku (šok, hypertenzívna encefalopatia) Fyzikálne vplyvy Hypertermia, tepelný úpal Metabolické poruchy Diabetická kóma Hypoglykémia Hepatálna kóma Uremická kóma Porucha vodného a elektrolytového metabolizmu Endokrinné kómy Kóma pri hypertyreóze Kóma pri hypotyreóze Insuficiencia kôry nadobličiek Hypofyzárna kóma Hyperkalcemická kóma Exogénne intoxikácie Intracerebrálne procesy Ischémia V oblasti a. carotis interna (hemisféra) V oblasti a. basilaris (mozgový kmeň) Intracerebrálne krvácanie Supratentoriálne krvácanie (krvácanie do hemisféry) Infratentoriálne krvácanie (krvácanie do mozgového kmeňa) Subarachnoidálne krvácania Trombóza mozgových žíl Traumy mozgu Comotio cerebri Contusio cerebri Epidurálny hematóm Akútny subdurálny hematóm Intrakraniálna expanzia Chronický subdurálny hematóm Nádor, metastázy Zápaly CNS Baktériová meningitída Mozgový absces Vírusová encefalitída Status epilepticus Vyšetrenie pacienta v kóme Prvým cieľom pri vyšetrení je určenie hĺbky kómy. Reakcie na bolestivé podnety: cielené, necielené, chýbajú. Motorické prejavy: napínacie kŕče, spontánne alebo na bolestivé podnety, váľavé pohyby, masovité pohyby, myoklónie, cerebrálne záchvaty. Očné príznaky: zastavenie pohybu bulbov, spontánne pohyby bulbov (varianty nystagmu), okulocefalické, okulovestibulárne reflexy. Porucha zreníc: široké zrenice, reakcia na svetlo, ciliospinálny reflex. Korneálny reflex: nevýbavný, stranovo rozdielny. Vegetatívne poruchy: dýchanie, obeh, teplota. Okrem toho sú dôležité zistenia mozgových vynechaní. Hemiparézy: stranovo rozdielna reakcia na bolestivé podnety, stranovo rozdielny korneálny reflex, Babinského príznak, zvýšenie vlastných svalových reflexov alebo oslabenie v začiatočnom štádiu. Porucha bulbov: deviačné postavenie, jednostranné vynechanie okulocefalického reflexu. Porucha zreníc: anizokória alebo rozdielne reakcie na svetlo. Ak sa chorý nedá prebudiť, dá sa hĺbka jednotlivých foriem kómy diferencovať podľa klinických parametrov, ktoré zodpovedajú zhoršujúcemu sa mozgovému poškodeniu. Pre účely kvantitatívneho zhodnotenia závažnosti komatózneho stavu, ale aj pre potreby jeho prognostikovania, či sledovania sledovania efektívnosti terapie, sa zaužívala tzv. Glasgowská škála (Glasgow coma scale). Vypracovaná bola pre potreby posúdenia stavu po kranio-cerebrálnych traumách, avšak používa sa aj na zhodnotenie stavov po sekundárnom poškodení mozgu, ako je napr. Kardiálna zástava, reanimácia, stavy po neuroinfarktoch alebo intracerebrálnych hemoragiách. Podľa závažnosti môžeme rozdeliť poškodenie rozdeliť do 3 kategórií: ľahké (13-15), stredné (9-12), ťažké (menej ako 9). Diferenciálnodiagnostický postup Po stanovení hĺbky kómy a po zabezpečení príslušných vitálnych funkcií sa môže pokračovať v diagnostikovaní. 1. Objektívna anamnéza Vývoj kómy: apoplektický, rýchlo progredujúci, pomaly sa zhoršujúci. Sprievodné znaky: bolesti hlavy, ťažoba, vracanie, ochrnutia, kŕčové stavy, poranenia lebky. Predchádzajúce interné ochorenia: diabetes mellitus, hypertenzia, porucha zrážania krvi, liečba antikoagulanciami, infekcie, abusus alcoholi. Predchádzajúce neurologické príznaky: bolesti hlavy, záchvatové ochorenia, tranzitórne neurologické poruchy. Lieky: antidiabetiká, antikoagulanciá, antikonvulzíva, antidepresíva. Účinok traumy ( aj v dávnejšej minulosti ). 2. Laboratórne nálezy Sedimentácia erytrocytov zrýchlená, leukocytóza, poruchy rovnováhy elektrolytov, zníženie Quickovho času, hypoglykémia, hyperglykémia, zvýšenie látok vylučovaných do moču, porucha acidobázickej rovnováhy, parciálny tlak kyslíka, zvýšenie koncentrácie amoniaku, špecifické ukazovatele pri jednotlivých endokrinných kómach. 3. Toxikologická analýza Pri každej nejasnej kóme by sa mala urobiť široká toxikologická analýza kvôli vylúčeniu čo aj len sprievodnej intoxikácie. 4. Elektroencefalografia Má v kóme len obmedzenú hodnotu. Stranové rozdiely sú často pre celkové zmeny zmazané, klinický stranový nález má obvykle väčšiu váhu, hĺbka kómy má len obmedzený vzťah ku zmenám EEG. 5. Echoencefalografia Okrem posunu strednej čiary majú určitý diagnostický význam zistené echá hematómu alebo nádoru. 6. Natívna snímka Môže poukázať na traumu lebky so zlomeninou, procesy v prínosových dutinách, mozgový tlak. 7. Počítačová tomografia hlavy Metóda voľby pri podozrení na intracerebrálnu príčinu kómy. Dajú sa ňou dokázať intracerebrálne expanzívne procesy s presunom mozgovej hmoty, krvácanie alebo infarkt, ako aj extraparenchýmové hematómy (subdurálne, epidurálne), hydrocefalus. 8. Lumbálna punkcia Indikácia na lumbálnu punkciu je len vtedy, keď je podozrenie na baktériovú meningitídu, encefalitídu a na zistenie subarachnoidálneho krvácania bez neurologických výpadových prejavov. Nesmie sa robiť pri poruche zrážania krvi alebo pri podozrení na zvýšenie intrakraniálneho tlaku. 9. Angiografia Je akútne indikovaná len ak nemožno uskutočniť CT. Môže navyše zistiť aneuryzmu, vývojové poruchy ciev, subdurálny hematóm, trombózu mozgových žíl, artériové uzávery alebo trombózy. Základné terapeutické postupy pri zvládnutí komatózneho stavu Terapeutické úkony zvládaní komatózneho stavu by mali predchádzať alebo prebiehať súbežne s diagnostikou. K prvým úkonom patrí stabilizácia vitálnych funkcií systémom v literatúre uvádzaným ako ABC (airway, breathing, circulation, oxygenation). Dostatočná oxygenácia je prevenciou ďalšieho hypoxického poškodenia, hlavne mozgu. Druhým úkonom je akútne vyšetrenie glykémie, acidobázickej rovnováhy resp. krvných plynov, iónov (Na, K, Ca, prípadne fosfátov), toxikologické vyšetrenie krvi a moču, krvných nitrátov, kreatinínu a hepatálnych enzýmov. Všeobecne sa odporúča – ešte aj pri neznámych hodnotách glykémie – intravenózne podanie jednej ampulky 50% glukózy a 100 mg tiamínu (prevencia Wernickeho encefalopatie). Riziko prolongovanej hypoglykémie prevažuje nad rizikom hyperglykémie. Tieto úkony by mali prebehnúť počas prvých 10 minút, po tejto stabilizácií je potrebné začať so základnými vyšetrovacími postupmi. V prípade prítomnosti známok fokálnej cerebrálnej lézie treba indikovať urgentné CT. V prípade pridružených známok zvýšeného intrakraniálneho tlaku podanie manitolu v dávke 0.5-1g/kg telesnej hmotnosti, diuretika - napr. furosemidu 20-40mg i.v. s prípadnou hyperventiláciou pCO2 25-30 mmHg. Ďalší postup závisí od výsledkov neurozobrazovacích vyšetrení. Pri neprítomnosti známok fokálneho cerebrálneho poškonenia pátranie po metabolickej príčine komatózneho stavu. Vysvetlivky Somnolencia – chorý neodpovedá na otázky, ale možno ho dotykom, zatrasením prebudiť do stavu, v ktorom odpovedá. Ak prestaneme klásť otázky, skončíme s vonkajšími podnetmi, pacient znova zaspáva. Sopor – hlbšia porucha vedomia, kedy chorý reaguje na silnejšie vonkajšie (bolestivé) podnety, ale neodpovedá-rečový kontakt nemožný. Psychogénny stupor – úplná strata záujmu o okolie bez poruchy vedomia vo vlastnom zmysle slova. Akinetický mutizmus – pacienti sú zdanlivo „pri vedomí“ s otvorenými očami. Okulomotorika neporušená príp. Stočenie pohľadu na zvukový podnet, občas fixovanie. Zachovaný rytmus bdenia a spánku. Žiadna alebo značne redukovaná verbálna komunikácia. Chudobnosť pohybov až chýbanie akýchkoľvek vôľových pohybov. Nízky svalový tonus, inkontinencia, žiadne reakcie na bolestivé podnety. Apalický syndróm (vegetatívny stav) – zachovaný rytmus bdenia a spánku, chýba však schopnosť vnímania reality. Pri otvorených očiach žiaden kontakt, žiadne cielené sledovanie pohľadom, občas otočenie hlavy a očí na optické a sluchové podnety. Pri stimulácií mľaskanie, zívanie, grimasovanie, tachykardia, tachypnoe. Pozitívny palmo-mentálny, sací, úchopový reflex. Generalizované zvýšenie svalového tonu. Ojedinelé a necielené spntánne pohyby, občasné myoklonie. Inkontinencia moču a stolice. Zachované vegetatívne funkcie, niekedy nedostatočné. Locked-in syndróm – zväčša po bazilárnej trombóze. Pacient je pri vedomí, prítomná tetraplégia, paréza všetkých dolných hlavových nervov. Možné sú vertikálne pohyby očí a viečok. Intaktná senzitívna aferentácia a kognitívne funkcie. Literatúra: Ferlinz, R. : Diferenciálna diagnostika vo vnútornom lekárstve. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1984: 696 s. Kuchar, M; Procházka, M: Komatózne stavy v neurológii. Neurologie pro praxi 2002, 6: 288-293. Mumenthaler, M; Mattle, H: Neurologie. Grada Publishing, Praha 2001: 649 s. Firment, J; Studená, A: Anesteziológia a intenzívna medicína. UPJŠ, Košice 2001: 328 s. Spracovali: Karol Šafek, Miloš Trn, JLF UK Martin