Definícia pneumónií: väčšinou ide o akútne prebiehajúci zápal na úrovni respiračných bronchiolov, alveolárnych priestorov a interstícia. Princípy delenia: Patologicko-anatomické hľadisko Podľa lokalizácie pneumónie alveolárna pneumónia (často bakteriálna infekcia) intersticiálna pneumónia (často virusová i.) Podľa umiestnenia lobárna pneumónia (jeden lalok ) lobulárna pneumónia (viac ložísk v pľúcach) Etiologické hľadisko Infekcie (vírusy, baktérie, piesne, parazity) Fyzikálne noxy (ionizujúce žiarenie, cudzie teleso v bronchu) Chemické noxy (dráždivé plyny, aspirácia žalúdočnej šťavy) Poruchy krvného obehu (infarktová pneumónia, mestnavá pneumónia) C. Klinické hľadisko 1. S ohľadom na predchádzajúce ochorenia primárne pneumónie - bez predchádzajúceho ochorenia srdca a pľúc sekundárne pneumónie - následok iného och. srdca alebo pľúc poruchy cirkulácie v pľúcach zmeny v bronchoch po aspirácii bakteriálna superinfekcia 2. Podľa priebehu akútna chronická Etiológia: Najčastejšími bakteriálnymi pôvodcami pneumónií získaných v bežnom živote sú Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, často Branhamella catarrhalis, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae. U starých osôb, u osôb so zníženou imunitou a u hospitalizovaných pacientov to sú gramnegatívne tyčinky, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, legionelly, Staphylococcus aureus. Zvláštnu skupinu pneumónií predstavujú Chlamydiové infekce. Primárnu atypickú pneumóniu vyvoláva Mycoplasma pneumocystis carinii. Pneumóniu môžu vyvolať aj niektoré mykotické infekcie, pôvodcovia psitakózy, Q horúčky a mnohých vírových agens napr. chrípky, parainfluenzy, RS vírusov, enterovírusov, rinovírov a koronavírusov. Patológia - Lobárna pneumónia (napr. pneumokoková) 1.štádium - Kongescia (1. deň): prekrvené, krvavo červené pľúca; posluchovo krepitus indux 2.štádium - Červená hepatizácia (2. –3. deň): exudát bohatý na fibrín spôsobí , že pľúcne tkanivo sa podobá na pečeňové tkanivo 3.štádium - Šedá hepatizácia (4.-8.deň): infiltrácia leukocytmi 4.štádium – Resorpcia ( po 8. dni): enzymatické rozpustenie fibrínu, rozpad leukocytov, vykašliavanie hnisavého spúta, posluchovo krepitus redux (alveoly opäť obsahujú vzduch) Úplná resorpcia fibrinózneho exudátu trvá cca 4 tyždne. Ak vzácnejšie nedôjde k rozpusteniu fibrínu, resorbuje sa za vzniku granulačného tkaniva a dochádza tak k ireverzibilnej indurácii prechod do „chronická karnifikujúca pneumónia“ (jedna z komplikácií). Lobulárna (ložisková) pneumónia (pneumo-, strepto-, stafylokoky) Najčastejšia forma je bronchopneumónia, zostupná infekcia (od bronchov do pľúc). Spočiatku sa vytvoria jednotlivé ložiská, ktoré môžu postupne splývať. Akútna intersticiálna pneumónia (vírusy, mykoplazmy, rikettsie, chlamýdie) formy - septálne perilobulárne (interlobulárne) - peribronchiálne (ev. peribronchiolitis obliterans) - (fibrotizujúca) alveolitída Chronická intersticiálna pneumónia Klinický obraz Veľkú časť infekcií dýchacieho traktu, ale nie najväčší, spôsobujú baktérie. Prenikajú do respiračného traktu najčastejšie vzdušnou cestou. Po imobilizácii hlienom sú pohyby riasiniek epitelu zmietané z povrchu sliznice a odstraňované. Mikróby, ktoré mu (hlienu) uniknú, kolonizujú sliznicu pod úrovňou epiglottis. Odtiaľ sa šíria, kolonizujú, či infikujú nižšie etáže. Pri spánku alebo v bezvedomí sa mikrobiálna flóra faryngu dostáva až do pľúcnych alveolov. K eliminácii prispievajú polymorfonukleárne leukocyty a pľúcne makrofágy. Pokiaľ fyziologické obranné mechanizmy pri infekcii patogénnymi baktériami zlyhávajú, mikróby nakoniec prenikajú endotelom, a vyvolajú ochorenie parenchýmu pľúc - pneumóniu a pri zlyhaní ďalšieho obranného mechanizmu prenikajú do krvi a na meningy. Patogenézou, prevalenciou pôvodcov, možnosťami laboratórnej diagnostiky a terapiou sa líšia pneumónie vzniknuté v bežnom živote, v nemocnici a pneumónie aspiračné. Pneumónia je často doprevádzaná bakteriémiou. Je to závažná komplikácia, pri ktorej umiera takmer 20 % pacientov. Preto sa aj pri podozrení na pneumóniu doporučuje odoberať u hospitalizovaných pacientov krv na kultiváciu. Úloha Legionella pneumophila ako pôvodcu pneumónie je nepochybná, avšak frekvencia výskytu u nás nie je presne známa. Komplikácie - septický rozsev pôvodcov pri bakteriálnej pneumónii - otitis media, meningitis, absces cerebri, endocarditis - pleuritída, pleurálny výpotok, empyém hrudníku - recidivujúca pneumónia, migrujúca pneumónia pri oslabenej imunite, pľúcny absces (anaeróbne infekcie) - chýbajúce rozpúšťanie fibrínu v pneumonickom exsudáte - chronická pneumónia - zlyhanie srdca a krvného obehu na podklade toxického šoku - zhoršenie predchádzajúcej srdcovej insuficiencie - respiračná insuficiencia (pulzná oxymetria, analýza krvných plynov) - tromboembólia (následkom dlhého pokoja na lôžku) - eventuálne reaktívne postihnutie pečene a obličiek (zmeny hepatálnych enzýmov, patologický močový sediment), akútne zlyhanie obličiek u dehydratácie. Diagnostika infekcie Mikrobiologické vyšetrenie Mikrobiologická diagnostika pneumónie nie je ľahká. Najmä pri vyšetrení spúta závisí na odbere a kvalite vzorky. Kultivácia nie je vždy úspešná aj pri dobrej technike. Výsledok bez mikroskopického vyšetrenia, nie je smerodajný. Mikroskopické vyšetrenie posudzuje charakter buniek, kvantitu a druhové zloženie baktérií. Prevaha mononukleárov napovedá infekcii legionelami, chlamýdiami alebo vírusmi. Mal by prevažovať jeden morfotyp baktérií. Správne odobraný laryngeálny výter ohnutým tampónom (drôteným alebo z umelej hmoty) značne zvyšuje pravdepodobnosť záchytu pôvodcu ochorenia. Takmer u polovice všetkých pneumónií nie je určený pôvodca, jednak preto, že pri bežnom baktériologickom vyšetrení nemožno niektoré mikróby - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, legionelly - bežným postupom vykultivovať, a tiež preto, že pri odbere vzorky na kultiváciu sú pacienti už liečení. Princípy terapie Pre liečbu nekomplikovaných ochorení citlivými mikróbmi je k dispozícii mnoho vhodných antibiotík a pri zachovaní základných zásad rozumnej terapie, je výsledok liečby úspešný. Liečba faryngitídy a zápalu stredoušnej dutiny sú z mikrobiologického hľadiska celkom bez problémov. Pri začiatku liečby pneumónie nie je ešte etiologické agens známe a je nutné zahájiť empirickú terapiu. Pre počiatočné terapie pneumónií získaných mimo nemocnice platia zhruba tieto zásady: * ak sú klinické príznaky mierne, užíva sa perorálna terapia makrolidmi alebo tetracyklínmi * ak má pacient pridruženú chorobu alebo je starší 65 rokov, podáva sa cefalosporín 2.generácie, co-trimoxazol alebo aminopenicilín s inhibítorom ß-laktamázy. U baktérií, ktoré sú primárne pôvodcami respiračných infekcií sa v poslednom desaťročí prekvapivo vyvíja rezistencia k ß-laktámovým ATB a ďalším najčastejšie užívaným ATB. Sú to najmä pneumokoky, hemofily a branhamelly. Rozvoj rezistencie k penicilínu nebol u pneumokokov predpokladaný, pretože u príbuzného druhu Streptococcus pyogenes sa rezistencia doposiaľ našťastie neobjavila. Rezistencia Haemophilus influenzae k ampicilínu, chloramfenikolu a co-trimoxazolu v SR činí 20 %. Tu je nutná liečba aminopenicilínom s inhibítorom ß-laktamázy, napr. amoxycilínom s kyselinou klavulanovou. Rezistencia k ampicilínu bez tvorby ß-laktamázy činí asi 3 %. K liečbe infekcií H. influenzae rezistentným k ampicilínu, produkujúcim ß-laktamázu sa podáva ß-laktám s inhibítorom alebo cefalosporín 2.generácie. Pri infekcii kmeňom H. influenzae rezistentnému k ampicilínu, a neprodukujúcemu ß-laktamázu, sa doporučuje azitromycín nebo ciprofloxacín. Pre úplnosť je nutné poznamenať, že pri infekciách ako pneumónia, sepsa, meningitis spôsobenej S. pneumoniae rezistentnom k penicilínu, sa podávajú cefalosporíny tretej generácie, v krajnom prípade aj vankomycín. Výskyt Pneumónia je v celosvetovom meradle druhou najčastejšou príčinou úmrtí po ochoreniach kardiovaskulárnych. Aj v rozvinutých krajinách je pneumónia na popredných miestach. Zdroj - rezervoár Zdrojom infekcie sú chorí, vzácnejšie nosiči. Inkubačná doba Inkubačná doba závisí na zdravotnom stave infikovanej osoby, druhu infekčného agens, je však väčšinou krátka, od dvoch do desiatich dní. Vnímavosť Vnímavé sú osoby všetkých vekových skupín. Rizikové faktory sú prechladnutie, vyčerpanosť, fajčenie, exhalácia, chirurgický výkon u starých osôb. Pneumónia je často terminálnym ochorením starých osôb. Úmrtnosť Na zápal pľúc sa výrazne zmenila najmä u pneumokokovej pneumónie po zavedení penicilínovej terapie. Je však pravda, že mortalitu v prvých 5 dňoch ochorenia antibiotiká ovplyvňujú minimálne. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu, sú predovšetkým vek nižší ako 1 rok a vyšší ako 60 rokov a prítomnosť pridružených ochorení: cirhóza, srdcové zlyhanie, ostatné chronické choroby a rozvoj mimopľúcnych komplikácií. Použitá literatúra Pavel Klener: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ, Druhé, doplněné vydání, 1999 Gerd Herold: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ http://www.ubmi.cvut.cz/zivotni_styl/infekcni_choroby/pneumonie.htm http://www.lekarna.cz/detail.php?id=7505&rubrika=s_39 Spracovali: Mihal Urda, Martin Molnár, JLF UK Martin