Osteoporóza je ochorenie skeletu charakterizované redukciou normálne mineralizovanej kostnej hmoty s poškodením mikroarchitektúry kostného tkaniva. Spôsobuje absolútne zníženie hmoty kostí a úbytok tak minerálnej zložky ako aj kostného matrixu (osteoidu). Pomer osteoidnej a minerálnej zložky je zachovaný. Vedie k zvýšenej fragilite kosti a zvýšenému riziku zlomenín. Najčastejšie zlomeniny sú kompresívne zlomeniny stavcov, zlomeniny krčku femuru a fraktúry zápästia. Zlomenina krčku je fatálna pre 10-15% pacientov, či už pre komplikácie pri operácii alebo dlhodobá imobilizácia vedie k tromboembolickým komplikáciám. Kosť je metabolicky aktívny orgán, ktorý slúži ako rezervoár minerálov. Remodelácia skeletu tj. odbúranie kosti osteoklastmi a novotvorba kosti osteoblastmi je za normálnych podmienok v rovnováhe. Porušenie tejto rovnováhy vedie ku zvýšenému odbúravaniu kosti pri jej normálnej novotvorbe alebo k zníženej novotvorbe pri normálnom odbúraní kosti. Výsledkom je redukcia kostnej hmoty - osteoporóza. Osteoporóza môže byť primárna alebo sekundárna.

Primárna osteoporóza zahŕňa postmenopauzeálnu osteoporózu -

I. typ (je charakterizovaná vekom 55-65 rokov. Hlavným faktorom je chýbanie estrogénov.Najčastejšie sú kompresívne zlomeniny stavcov)

II. typ primárnej osteoporózy je senilná osteoporóza (tá je charakteristická vekom nad 70 rokov, je znížená hladina parathormónu, znížená resorbcia Ca črevom a znížením koncentrácie vitamínu D).

Vznik primárnej osteoporózy závisí od 3 faktorov:

1. dosiahnutá kostná hustota v adolescencii

2. dosiahnutá hustota v menopauze

3. stupeň kostnej resorpcie v postmenopauzeálnom období.

V detstve a v adolescencii je typický rýchly rast skeletu s maximom vo veku 15-20 rokov. Táto kostná hmota sa udržuje do 3. dekády života. Pri tvorení tejto kostnej hmoty je dôležitý genetický faktor, nutričný faktor - tento je dôležitý aj v postmenopauzeálnom období. Kľúčový význam má prívod Ca. Nevyhnutný je aj prívod vitamínu D, bielkovín, magnézia. Fajčenie ruší protektívny účinok estrogénov, zvyšuje citlivost kostných buniek na parathormón.. Aj alkohol má priamy toxický účinok na kosť. Z hormonálnych zmien má kľúčovú úlohu v patogenéze primárnej osteoporózy nedostatok estrogénov. Estrogény zabraňujú resorbčnému účinku parathormónu a inhibujú uvoľňovanie cytokínov z osteoblastov. Nedostatok estrogénu zapríčiňuje nadprodukciu IL-1 a TNF, ktoré zvyšujú kostnú resorpciu. Okrem priamych účinkov na kosť vedie nedostatok estrogénu aj k zásahu do rovnováhy kalcium-fosfátového metabolizmu. Stupňuje sa osteoresorpcia, znižuje sa vylučovanie Ca obličkami, zvyšuje sa absorpcia Ca črevom prostredníctvom parathormónom stimulovanej produkcie aktivneho vitamínu D v obličkách. Následné zvýšenie kalciémie spôsobuje zníženie sekrécie PTH a zvýšenie sekrécie kalcitonínu. To vedie k poklesu osteoresorpcie, poklesu črevnej resorpcie Ca a k zvýšenej exkrécii Ca obličkou. Pokles PTH a vzostup fosfátov vedie k zníženiu produkcie 1,25(OH) - vitamín D. Včasný začiatok menarché, počet gravidít, a hormonálna antikoncepcia majú protektívny účinok pred vznikom osteoporózy. Postmenopauzeálne dochádza pre nedostatok estrogénu k akcelerácii kostných strát. Muži sú taktiež postihnutí osteoporózou, ale vplyv androgénov nie je až taký dôležitý ako vzťah estrogénov. Až v 50 % prípadoch u mužov ide o sekundárnu osteoporózu. Sekundárna osteoporóza sprevádza rôzne ochorenia postihujúce kostný metabolizmus. Z endokrinných chorôb je to Cushingov syndróm, hypogonadizmus, tyreotoxikóza, DM I typu, hyperparatyreóza, z gastrointestinálnych chorôb je to malabsorpčný syndróm, z renálnych – chronická renálna insuficiencia, ďalej reumatické choroby alebo nervové imobilizujúce choroby.

Klinický obraz býva dlhý čas asymptomatický, prvým príznakom býva zlomenina. Môže sa prejavovať aj ako bolesť chrbtice pri dlhšom státí, chôdzi do schodov aj zo schodov, problémami s obliekaním, bolesťami pri zmene polohy z ľahu do sedu.

Diagnostika sa opiera o anamnézu (tu je dôležitá doba nástupu menarché, začiatok menopauzy, uživanie antikoncepcie a pod.), fyzikálnym vyšetrením zisťujeme zmenu výšky tela. Dôležité je v diagnostike meranie kostnej denzity a laboratórne vyšetrenie. Metódy na vyšetrenie kostnej denzity zahŕňajú: denzitometriu na princípe ultrazvuku, RTG vyšetrenie skeletu (tu sú však zmeny viditeľné až pri úbytku kostného tkaniva o viac ako 30 %) a počítačová tomografia. Výsledok denzitometrického vyšetrenia možno vyjadriť v % kostnej hmoty oproti norme alebo pomocou T-skóre resp. Z-skóre (korigované na vek). Hodnoty T-skore sú v norme od +1SD do -1SD (normálna kostná denzita). Pokles T-skore od -1SD do -2,5SD je osteopénia a pokles pod -2,5SD znamená osteoporózu. Denzitometricky zistená osteoporóza na ktoromkoľvek mieste skeletu znamená zvýšenie rizika fraktúry. Ak je to v mieste s prevahou trabekulárnej kosti (ako je to pri postmenopauzeálnej osteoporóze) dochádza k zlomeninám stavcov, ak s prevahou kortikálnej kosti (senilná osteoporóza) dochádza k zlomeninám krčku femuru. Z biochemických ukazovateľov u chorých s osteoporózou nenachádzame rozdiely v kalciémii, fosfatémii a v aktivite celkových alkalických fosfatáz. Ako ukazovateľ osteoresorbcie slúži plazmatická hladina tartarát-rezistentnej kyslej fosfatázy.

Terapia už rozvinutej osteoporózy by mala viesť k zastaveniu alebo k zníženiu úbytku kostnej hmoty a to zvýšením aktivity osteoblastov a znížením aktivity osteoklastov. V terapii si musíme byť vedomí toho, že primárnu osteoporózu sa obvykle nepodarí vyliečiť, možné je len zastaviť alebo spomaliť jej ďalšiu progresiu a zmierniť obtiaže pacienta. Liečba musí byť komplexná a dlhodobá. Jej zásady sú: podporné prostriedky, liečba bolesti, lokálne teplo, plávanie, a vylúčiť dvíhanie ťažkých bremien. Významným liečebným prostriedkom je rozumné zvýšenie fyzickej aktivity pacienta. Cvičenie by malo viesť k vytvoreniu mohutnejšieho svalstva okolo chrbtice, ktoré by pomohlo odpružiť na seba naliehajúce stavce a zmierniť tým bolestivosť v stoji a v pohybe. Pravidelné cvičenie zväčšuje kostnú hmotu asi o 3,5 %. Doporučuje sa pravidelná chôdza, bicyklovanie po rovnom povrchu, nie terénne bicyklovanie a plávanie. Z farmakologických prípravkov sa na terapiu využívajú: kalcium, vit. D, kalcitonín, bifosfonáty a hormonálna substitučná terapia - tieto sa využívajú na útlm resorpcie. Fluoridové soli a anaboliká sa využívajú na podporu novotvorby kosti. Pre liečbu osteoporózy sa doporučuje 1000-1500 mg Ca denne. Nevhodné je podávať fosfáty, lebo zvyšujú straty Ca z kosti. Doporučený prívod vit. D je 400 j. denne. Hormonálna substitučná terapia by mala trvať 5 rokov. Estrogény sa podávajú v substitučnej dávke: Agofolin 1 mg denne. Pred liečbou aj počas nej treba pacientku gynekologicky vyšetrovať (pre zvýšený výskyt neoplázií maternice). Anabolické steroidy - deriváty androgénov - ich analgetickým účinkom sa znižuje bolestivosť postihnutého skeletu. Podávame Superanabolon 2-krat do týždňa amp. i.m. približne počas 5 týždňov. Dôležitejšia ako liečba už rozvinutej osteoporózy je jej prevencia. Pod pojmom primárna prevencia rozumieme opatrenia vedúce k získaniu maximálneho množstva kostnej hmoty v mladosti a včasnej dospelosti a to dostatočným prívodom kalcia v potrave a dostatočné zaťažovanie kosti primeraným pohybom. Sekundárna prevencia je prevencia u žien s preukázanou osteopéniou a rizikovými faktormi. Jej zmyslom je zastaviť úbytok kostnej hmoty a tak predísť osteoporóze.

Použitá literatúra: Klener P.: Vnitřní lékařství Ďuriš, Hulín, Bernadič.: Princípy internej medicíny. Bratislava, Slovak Academy Press, 2001 Kol. autorov: Vademecum medici. Martin,Osveta,1998

Spracovali: Eva Danišová, Rastislav Butko, JLF UK Martin