Náhla, krátkodobá (sekundy, minúty) strata vedomia (t.j schopnosti vnímať seba, vonkajšie podnety a správne na ne reagovať) a posturálneho tonusu, ktorej bezprostrednou príčinou je náhle zníženie prietoku krvi mozgom (pod 20ml/100g/min) = SYNKOPA Podľa príčiny: A. Kardiogénne synkopy B. Cievne synkopy C. Mozgové synkopy Klinický obraz: -synkopa sa prejaví krátkou poruchou vedomia, niekedy spojená s niekoľko sek. min. bledosťou, nauzeou, vertigom, tonickou relaxáciou -konvulzívna synkopa = okrem predchádzajúcich príznakov sa môže objaviť obraz niekoľkých klonických zášklbov, často nystagmus, salivácia, niekedy i pomočenie Dif. dg založená na: -podrobná anamnéza (ak možné doplnená svedectvom osôb o priebehu kolapsu) -stav pred: aura, vegetatívne príznaky, prekordiálne bolesti, poloha tela – státie, -počas: pohryzený jazyk, mimovoľný odchod moču, stolice, prítomné kŕče (tie môžu byť vyvolané aj hypoxiou pri kvs synkopách, takže len podľa prítomných kŕčov nemôžeme automaticky potvrdiť epilepsiu) -zotavovacia fáza: pri epilepsii bolesti hlavy, schopný chôdze skôr ako sa psychicky upraví, pri kardiovaskulárnej synkope zvyčajne bez bolestí hlavy, hneď psychicky orientovaný ale svalová slabosť pretrváva dlhšie -klinické vyšetrenie, EKG (+záťažové, +Holter), echokardiografia, EEG (zmeny až 24h a viac po epileptickom záchvate, avšak u ¼ pac. žiadne špecifické zmeny v medziiktálnom období), NMR mozgu, angiografia srdcových, mozgových ciev -viac ako polovica synkop zostáva etiologicky neobjasnených -ak neskončí spontánne treba začať s resuscitáciou- toto riziko predovšetkým pri kardiovaskulárnych synkopách -pri reflexných syn. stačí na nadobudnutie vedomia uloženie do horizontálnej polohy s eleváciou dolných končatín -pozor na úraz pri páde, pri konvulzívnych synkopách taktiež na ublíženie pri kŕčoch a na zapadnutie jazyka a nemožnosť dýchať A.) Kardiogénne synkopy - ich podstatou je náhly pokles CO, často závislosť na námahe (okrem 4) - klinický obraz je charakterizovaný náhlou stratou vedomia, často bez prodromálnych vegetatívnych príznakov, nie dlhšie ako minútu, po nadobudnutí vedomia sa cíti normálne, ak neskončí spontánne treba začať s resuscitáciou - ku kardiogénnym synkopám vedú: 1. Poruchy rytmu- bradykardie, záchvaty paroxyzmálnej tachykardie, brady-tachykardický syndróm pri sick sinus syndróme, Adams–Stokesov záchvat – zastaví sa činnosť komôr až kým naskočí náhradný rytmus (počas záchvatu bezvedomie, cyanóza, asystólia, neskôr svalové kŕče) 2. Poruchy vyprázdňovania ľavej komory - srdcová nedostatočnosť, infarkt myokardu, stenóza aorty, obštrukčná kardiomyopatia 3. Poruchy plnenia ľavej komory (pri nich synkopy menej časté) - mitrálna stenóza, pľúcna hypertenzia, Fallotove anomálie, nádory predsiení 4. Syndróm karotického sínusu- za normálnych okolností dochádza pri stlačení sinus caroticus k bradykardii a hypotenzii - v niektorých prípadoch ako sú aterosklerotické zmeny, zriedka lymfómy a nádory v okolí sínusu dochádza už pri slabom mechanickom dráždení sínusu- golier košele, rotácia, záklon hlavy k bezvedomiu -dg. syndromu sinus caroticus: ak pri tlaku na sínus trvajú asystólie viac ako 3 sek alebo dôjde k poklesu systolického tlaku aspoň o 50mmHg B.) Cievne synkopy 1.Reflexné kvs príčiny- patologickým substrátom je porucha reflexnej adaptácie na ortostázu s neschopnosťou udržať posturálny tonus, synkopa je výsledkom zníženého venózneho návratu, klinicky hovoríme o kolapse -charakteristické prejavy: pokles TK, bledosť, zakalené vedomie (zatmievanie pred očami) až strata vedomia, tachykardia ,ktorá počas kolapsu prechádza v bradykardiu, plytké zrýchlené dýchanie, sklon k zvracaniu, potenie, pacient pociťuje chlad v končatinách, výraznú slabosť -uložením do horizontálnej polohy sa porucha vedomia rýchlo upraví -etiologicky môže ísť o: a.) Vagovazálny kolaps- príčinou sú psychické faktory (pohľad na krv, zľaknutie, bolesť,...), predisponujúcimi faktormi sú vzpriamená poloha a dusné prostredie, príčinou je reflexný útlm vazomotorického centra, ktoré vyvolá dilatáciu periférnych ciev b.) Ortostatický kolaps- nedostatočná odpoveď sympatika na zmenu polohy z horizontálnej do vertikálnej, u ľudí so zníženou reaktivitou sympatiku, pri liečbe hypotenzívami, pri diabetickej neuropatii c.) Presoricko- postpresorický kolaps- zvýšením intratorakál. tlaku sa zníži venózny návrat, po presorickej námahe- kašel, defekácia, smiech, dvíhanie bremien,... 2. Organické cievne choroby -cerebrovaskulárne príčiny - tranzitórny ischemický atak - prejavuje sa cerebrálnou dysfunkciou korešpondujúcou s miestom prechodného mozgového nedokrvenia, časté sú prechodné motorické a senzitívne výpadkové javy, dvojité videnie a amauróza, ak postih. vertebrobazilárne povodie v popredí závrate, ataxia, poruchy zraku, obvykle úplná reštitúcia funkčnej poruchy, niekedy ale môže dôjsť k rozvoju ischemickej cerebrálnej príhody - aterosklerotické stenózy extra/intakranialnych artérii - auskultácia, palpácia aa. carotis, angiografia, dopplerovská sonografia - syndrom aortálneho oblúka - steal syndrom v. subclavia C.) Mozgové synkopy 1. Epilepsia = skôr syndrómová jednotka ako choroba, nejednotná etiológia, symptomatológia, priebeh - je charakterizovaná opakovane sa vyskytujúcimi epileptickými záchvatmi, ktorých podkladom je lokalizovaný alebo generalizovaný epileptický výboj v mozgu (ten má základnú biochemickú- zvýšená aktivita glutamátu- depolarizácia membrán, blokáda tvorby GABA a sprievodnú elektrickú stránku) - epileptické záchvaty sú spôsobované ložiskom abnormálneho dráždenia v mozgu- epileptický výboj je obvykle avšak nie vždy spojený s poruchou vedomia - etiológia epileptického výboja je multifaktoriálna, na vzniku sa podieľajú traumy (opakované mikrotraumy), neuroinfekcie (meningitídy), expanzívne intrakraniálne procesy (nádory, abscesy, hematómy), stavy po operáciach mozgu, cerebrovaskulárne ochorenia, chronické intoxikácie - najčastejšie etanoltoxická encefalopatia, genetické defekty, asi až 70 % sa nepodarí spoľahlivo určiť etiologický faktor - epileptické záchvaty a ich prejavy sú mnohotvárne – závisí či je epilepsia fokálna (prejavy závisia od lokalizácie- napr. Jacksonova epilepsia – gyrus preacentralis- motorické príznaky) alebo generalizovaná (absencia- petit mal – porucha vedomia - dieťa hľadí strnulo pred seba; grand mal) - najznámejším typom sú generalizované tonicko-klonické záchvaty (grand mal), celý trvá +- 2 min: začína sa náhlou, okamžitou stratou vedomia a pádom naznak, postihnutý stuhne v tonickom kŕči všetkého pruhovaného svalstva s prevahou extenzorov trupu a končatín – opistotonus (tonická fáza), kŕč exspiračných dýchacích svalov je sprevádzaný krátkym zvukom- cri épileptique, oči sú otvorené, bulby sú stočené nahor, zreničky sú mydriatické, ústa sú pevne zovreté pre kŕč žuvacích svalov, vzniká cyanóza; po 10-20 sek. sa dá pozorovať vo svaloch chvenie, ktoré postupne prechádza do klonickej fázy trvajúcej +- 30 sek- sú to prudké zášklby celého tela pri ktorých záhlavie udiera o podložku, zášklby sú sprevádzané krátkymi zvukmi spôsobenými prudkým krátkym vytláčaním vzduchu z pľúc, tieto krátke exspíria vytvárajú so slinami na perách penu s primiešaním krvi z poranení jazyka alebo sliznice, frekvencia zášklbov sa postupne znižuje až ustanú, na konci klonickej fázy môže odtiecť moč, zriedka odíde stolica, po niekoľkých sek. začne postihnutý chrčivo dýchať a cyanóza sa postupne vytráca, pacient sa postupne preberá, spočiatku býva dezorientovaný, zmätený (pozáchvatová obnubilácia), nezriedka bezprostredne usína. Po prebudení sa cíti unavený, bolia ho svaly, hlava. 2. Narkolepsia - charakteristické sú opakované spánkové stavy v priebehu dňa (trvajú 1 až 20 min), kataplexia, obrny po prebudení prejavujúce sa prechodnou neschopnosťou pohybu, hypnagogné halucinácie - väčšina narkolepsií je idiopatického pôvodu, len zriedka sa dajú vysvetliť predchádzajúcim úrazom mozgu, encefalitídou či nádorom zadnej časti hypotalamu 3. Psychogénne záchvaty- obmedzené vedomie môže byť i psychogénneho pôvodu ako prejav anomálneho správania, pri veľkých hysterických záchvatoch neskôr prechádzajúcich do psychogénneho stuporu môže byť problém pri rozlíšení od epileptického záchvatu Použité zdroje: I. Hulín a kol.: Patofyziológia, Slovak Academic Press 1996 W. Siegenthaler: Diferenciální diagnostika vnitřních chorob, Aventinum nakladatelství 1995 P. Varsik a kol.: Neurológia II, LUFEMA, 1999 Bratislava Spracovala: Klaudia Péčová, JLF UK Martin