REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA

Definícia: reumatoidná artritída (RA) je chronická, deštruktívna, zápalová choroba, charakterizovaná synoviálnou hypertrofiou a infiltráciou kĺbneho prostredia zápalovými bunkami, progredujúcimi eróziami kosti a chrupky s miestnymi dekalcifikáciami kosti a celkovými rysmi zahŕňajúcimi výraznú tvorbu proteínov akútnej fázy a produkciu autoprotilátok. Vyskytuje sa na celom svete, v ktoromkoľvek veku, častejšie sú postihnuté ženy.

Etiológia: nie je známa. Predpokladá sa spoločná účasť dedičných a vonkajších faktorov. RA je nositeľom niektorých alel HLA DR4 alebo HLA DR1. Z vonkajších faktorov sa uvažuje a vírusovej alebo bakteriálnej infekcii, ktorá spôsobí počiatočnú aktiváciu imunitného systému, stratu tolerancie a lokalizáciu zápalu v kĺbnom tkanive. Choroba je udržiavaná autoimunitnými a cyklickými pochodmi. V kĺbe najprv dochádza k nahromadeniu zápalových buniek, ktoré sú doprevádzané novotvorbou ciev v synoviálnej membráne. Vzniká bohato vaskularizované granulačné tkanivo (panus), ktoré prerastá cez povrch chrupavky a eroduje ju. Súčasne sa dostáva cez kostnú kompaktu do kostnej drene. Na deštrukcii chrupavky, kosti, väzov a šliach sa podieľajú proteolytické enzýmy tvorené predovšetkým bunkami panusu, ale aj bunkami v synoviálnej tekutine alebo priamo chondrocytmi a osteoklastami.

Patogenéza: celý proces zápalu začína reakciou komplexu, ktorý tvorí antigén, antigén prezentujúca bunka a T-lymfocyt s príslušným receptorom. To vedie ku stimulácii predovšetkým Th1-lymfocytov, sekrécii protizápalových cytokinínov a aktivácii monocyto-makrofágového systému. Tieto bunky produkujú cytokiníny ako TNF alebo IL-1. V indukcii a udržiavaní zápalu majú úlohu autoprotilátky. Typickou autoprotilátkou sú reumatoidné faktory (RF), sú to protilátky namierené proti Fc časti imunoglobulínu G. Sú produkované plazmatickými bunkami v synoviálnej membráne.

Klinický obraz: klinické prejavy môžu byť rozdielne a zahŕňajú mierne prípady s ľahkou synovitídou a krátkodobou rannou stuhnutosťou, ale i ťažké a imobilizujúce artritídy s rýchlou deštrukciou kĺbneho tkaniva a závažnými mimokĺbnymi príznakmi. Vzniku môžu predchádzať trauma, infekcie, vakcinácie alebo emočný stres. Často sa objavia celkové prodromálne obtiaže: zvýšená teplota, únava, úbytok hmotnosti, nechutenstvo. Artritida sa vyvíja pomaly. Ojedinele začne akútne či perakútne v priebehu niekoľkých dní. Na začiatku postihuje predovšetkým metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne a radiokarpálne kĺby. Typické pre RA je polyartikulárne symetrické postihnutie. Kĺbne postihnutie: RA prebieha väčšinou chronicky a progresívne. Postihnuté kĺby sú väčšinou bolestivé, teplejšie a zdurené s obmedzenou pohyblivosťou. Zdurenie je podmienené výpotkom, synoviálnym zhrubnutím a presiaknutím mäkkých tkanív. Koža nad kĺbom nebýva farebne zmenená. Bolesť je buď spontánna alebo sa zvyšuje palpáciou a pohybom. RA môže postihnúť takmer všetky synoviálne kĺby tela. Na ruke sa objavuje charakteristické vretenovité zdurenie kĺbov a nápadná atrofia interoseálnych svalov. Môžu sa objaviť subluxácie a luxácie v MCP a PIP kĺboch. Typickou zmenou je deformita typu „labutej šije“. Závažnou komplikáciou je syndróm karpálneho tunela. Postihnutie lakťov vedie ku vzniku flexnej kontraktúry.

Priebeh ochorenia: môžme rozdeliť na 3 skupiny. - monocyklický typ - jeden cyklus ochorenia nasledovaný remisiou trvajúcou najmenej 1 rok. - polycyklický typ - je najčastejší, pozorovaný u 70 % pacientov. Má pozvolný progredujúci priebeh s epizódami rôzne dlho trvajúcich, väčšinou inkompletných remisií. - progredujúci typ - trvale progredujúci, bez remisií. Zvláštnosťou je priebeh v gravidite, kedy sa väčšina chorých zlepší. Mimokĺbne postihnutia: Reumatoidné uzly - najčastejšia mimokĺbna známka. Majú nekrotickú centrálnu časť obklopenú palisádovitými fibroblastmi a nasadajúcim kolagénnym tkanivom s perivaskulárnym zápalovým infiltrátom. Vyskytujú sa v podkoží nad proximálnou hranou ulny a nad olekranom. Tendosynonitída - býva častá v oblasti ruky a zápästia. Ruptúra šliach flexorov alebo extenzorov vedie ku vývoju deformít Osteoporóza - pri RA je periartikulárna a difúzna. Difúzna je častejšia a vedie k fraktúram. Koža - býva na prstoch lesklá, vyhladená a atrofická. Akrálne časti končatín bývajú chladnejšie s výraznou hyperhidrózou, ktorá je u RA nápadná. Vaskulitída - prejavy zahŕňajú vyrážku, kožné vredy, senzitívnu i motorickú neuropatiu. Neuropatie sa môžu prejaviť parestéziami, poruchou citlivosti. Kardiálne prejavy - myokarditída, endokarditída.

Laboratórny nález: sedimentácia červených krviniek výrazne zvýšená. Z proteínov akútnej fázy sa určuje najčastejšie CRP. Elektroforéza sérových bielkovín ukáže v akútnej fáze vzplanutie L2-globulinu a v chronickej fáze G-globulínu. Okolo 80 % pacientov má v sére prítomný reumatoidný faktor. Asi 20 % RA má latex fixačný test negatívny a hovoríme o tzv. séronegatívnom. Väčšina pacientov má zvýšené hodnoty IgM, IgG a cirkulujúce imunokomplexy. Synoviálna tekutina je žltá zakalená tekutina so zníženou viskozitou.

Rtg vyšetrenie: frekvencia rentgenových zmien na kĺboch má toto poradie: ruky a zápästie, nohy, kolená, bedrá, krčná chrbtica, ramená, lakte, temporomandibulárne kĺby. Charakteristická je symetrickosť nálezu. Zmeny je možné rozdeliť na včasné a pozdné. Medzi menej včasné zmeny patrí okolo kĺbne zdurenie mäkkých tkanív, periartikulárna osteoporóza a malé marginálne erózie kosti. Včasné zmeny vidieť na predozadnej snímke ruky a zápästia. V pozdných štádiách sú pozorovateľné deformity a objavuje sa kostná ankylóza. U časti pacientov sa objavujú sekundárne degeneratívne zmeny charakterizované kostnou proliferáciou. Užitočným vyšetrením je aj kostná scintigrafia, ktorá ukáže distribúciu postihnutia a aktivitu v jednotlivých kĺboch.

Diagnóza: je založená na klinických prejavoch. V roku 1988 boli Americkou reumatologickou asociáciou vypracované v súčasnosti používané diagnostické kritériá, medzi ktoré patrí: ranná stuhnutosť, artritida troch alebo viacerých kĺbnych oblastí, artritída ručných kĺbov, symetrická artritída, reumatoidné uzly, reumatoidné faktory, rentgenové zmeny. Podľa rozsahu anatomického postihnutia a rentgenového obrazu sa rozlišujú 4 štádiá RA. Štádium I zmeny iba v mäkkých častiach, žiadne rtg zmeny, môže byť periartikulárna osteoporóza. Štádium II osteoporóza, mierne známky deštrukcie, žiadne deformity, môže byť pohybové obmedzenie, svalová atrofia, uzly. Štádium III deštrukcia chrupavky a kosti, deformity, rozsiahle svalové atrofie, mimokĺbne zmeny. Štádium IV zmeny predchádzajúcich štádií plus fibrózna alebo kostná ankylóza.

Terapia: liečba RA by mala byť komplexná. Patrí sem: Režimové opatrenia - v akútnom stave je vhodný niekoľko dňový kľud na lôžku. Je potrebné udržiavať extenziu v kolenných kĺboch, dorzálnu flexiu, extenziu v lakťových kĺboch. Vhodné sú dlahy k úľave od bolesti pri akútnej artritíde a ako prevencia deformít. Fyzikálna terapia a rehabilitácia - účelom je potlačenie bolesti, odstránenie stuhnutosti, obnovenie pohybu, zvýšenie svalovej sily a zlepšenie funkcie kĺbu. V chronickom štádiu je denné cvičenie veľmi dôležité. Nestereoidné antireumatiká (NSA) a analgetiká - využíva sa ich protizápalový, analgetický, antipyretický a dekontrakčný účinok. Pôsobia inhibične na cyklooxygenázy (COX) a tým znižujú tvorbu zápalových prostaglandínov. Patria sem preparáty rôzneho chemického zloženia, ktoré sa líšia dĺžkou biologického polčasu, frekvenciou a spôsobom vedľajších nežiadúcich účinkov. Medzi používané NSA patria diklofenak - Voltaren, Veral, ibuprofen, naproxen, piroxikam, ketoprofen. Využívajú sa nové liekové formy – retardované tablety, uvoľňovanie liekov až v čreve, systém pro-drug alebo selektívne inhibítory COX-2- za účelom zníženia počtu veďľajších nažiadúcich účinkov, medzi ktoré patria: - gastrointestinálne ťažkosti - útlm krvotvorby - poškodenie obličiek - exantémy - pôsobenie na CNS - bronchospazmus Frekvenciu nežiadúcich účinkov v žalúdku znižuje súčasné podávanie syntetických prostaglandínov. Novou skupinou liekov sú koxiby, ktoré majú špecifickú inhibíciu COX-2 a výraznú redukciu nežiadúcich účinkov. Lieky modifikujúce priebeh choroby: atimalariká – chlorochin - Delagil, 250 mg denne zlúčeniny zlata - sodná soľ kyseliny aurothiojablčnej - Tauredon sulfasalazín - Sulfasalazin metotrexát - Methotrexat penicilamin - Metalcaptase Zásady liečby : - liečbu začať včas - ešte pred vznikom rtg zmien na kĺboch - liečba by mala byť dôsledná v prvých 5 rokoch, kedy je progresia rtg zmien najvýraznejšia - k liečbe RA treba pristupovať individuálne - podľa formy, priebehu a aktivity - včas zachytiť zvrat v zmysle progresie Glukokortikoidy - užívajú sa v období akútnych prejavov choroby. Štúdie ukazujú, že malé dávky majú sami o sebe modifikujúci efekt a spomaľujú rtg progresiu ochorenia. Podáva sa väčšinou Prednison v dávkach do 10 mg denne alebo obdeň. Biologická liečba - v súčasnej dobe sa používa monoklonálna protilátka proti TNF a solubilný receptor pre TNF. Sú podávané v kombinácii s metotrexátom a po dobu podávania výrazne spomaľujú či zastavia rtg progresiu choroby. Intraartikulárna liečba - depotné formy glukokortikoidov vpravené do kĺbu majú protizápalový účinok a podávajú sa do najviac postihnutého kĺbu. Pri častejšom opakovanom podávaní sa môže prejaviť katabolický vplyv glukokortikoidov, čo môže viesť k rozvlákneniu chrupky a miestnej deštrukcii. Používa sa: triamcinolon acetonid - Kenalog. Chirurgická liečba - používa sa synovektómia, pri ktorej sa odstráni väčšia časť postihnutej synoviálnej membrány. Totálne náhrady kĺbov sa vykonávajú predovšetkým na bedrových a kolenných kĺboch, ale aj na lakťových drobných kĺboch ruky. Prevencia: primárna je neznáma. Sekundárna spočíva v rýchlej diagnóze a včasnej, komplexnej liečbe.

Posudkové hľadisko: pracovná schopnosť závisí na funkčnom postihnutí kĺbu, rozsahu deformít a pohybových obmedzeniach. Trvalé funkčné obmedzenie je dôvodom k čiastočnej alebo plnej invalidite. Z hľadiska pracovného zaradenia sa uvádzajú tieto požiadavky: - práca v kľudnom prostredí bez ťažších nárazových momentov - práca v suchu a teple - nevhodná je práca na smeny a práca spojená s cestovaním

Literatúra: Vnútorné lekárstvo - Klener, Vademecum Medici Spracovali: Adriana Prešinská, Zora Solivajsová, Jesseniova LF UK, Martin