Pneumothorax Pneumothorax znamená nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine spôsobené ruptúrou pľúcneho povrchu. Vzduch potom pri negatívnom tlaku, resp. podtlaku prúdi do pohrudničného priestoru.
Etiológia:
1, spontánny (primárny, sekundárny)
2, traumatický
3, iatrogénny
Traumatický pneumothorax môže byť penetrujúci (v rámci závažných polytráum) a nepenetrujúci (poranenie ezofágu, bronchiálna ruptúra, fraktúra rebier). Iatrogénny PNO vzniká pri invazívnych vyšetrovacích metódach: transparietálna aspiračná biopsia, katetrizácia vena subclavia, akupunktúra, mechanická ventilácia s pretlakom.
Klinický obraz: klinicky sa PNO prejavuje náhlou bolesťou na hrudi s nadväzujúcou dýchavicou. Fyzikálny nález záleží na rozsahu PNO, klasickým nálezom je vymiznutie dýchania na postihnutej strane s bubienkovým poklepom.
Diagnóza: sa potvrdí RTG nálezom kolabovaných pľúc, ktoré vytvárajú perihilózne guľovité zatienenie, v polohe v stoji je niekedy PNO viditeľný najmä vo vrchole. Komplikácie PNO vyplývajú zo súčasnej prítomnosti seróznej (hydropneumothorax) alebo hnisavej (pyopneumothorax) tekutiny v pleurálnej dutine, popr. krvi (hemothorax). Za nepriaznivú komplikáciu môžeme považovať recidivujúci PNO.
Terapia: pri spontánnom PNO záleží na rozsahu kolabovaných pľúc a na stave uzáveru, kadiaľ vzduch prúdi do pleurálnej dutiny. Pokiaľ dôjde k uzatvoreniu tejto komunikácie, potom dochádza k absorbcii vzduchu a reexpanzii kolabovaných pľúc (otvorený alebo uzavretý PNO). Preto sledujeme chorého po stránke klinickej a rontgenologickej. Pri rozsiahlom PNO s dychovými obtiažami či dokonca pretlakovom PNO je nutné prevedenie hrudnej drenáže. Pri pretlakovom PNO dochádza vzhľadom k ventilovému mechanizmu k hromadeniu vzduchu, zvýšeniu vnútrohrudného tlaku s pretlačením mediastína na opačnú stranu a poruchou žilového návratu (ventilový PNO s nutnosťou kanylácie). Ak je PNO menší ako 20 %, môžeme skúsiť len konzervatívnu liečbu, ktorá spočíva v pokoji na posteli, v aplikácii analgetík a dostatočnej dávky antitusík (Kodeín). Musíme počítať s tým, že denne sa resorbuje asi 1 % PNO. Ak je rozsah viac ako 20 %, indikuje sa hrudná drenáž. Možno urobiť desufláciu v urgentnom prípade aj ihlou, kanylou a pod. v druhom medzirebrí v medioklavikulárnej čiare a potom odoslať chorého na špecializované pracovisko. Drénujeme buď vpredu v medioklavikulárnej čiare v 2. alebo 3. medzirebrovom priestore, u žien v strednej axilárnej čiare. Tenzný PNO je nevyhnutné drénovať okamžite, často ide o výkon zachraňujúci život. Pri recidivujúcich a rozsiahlych PNO odosielame pacienta na chirurgický výkon s možnosťou odstránenia buly alebo súčasne urobenej pleurodézy (mechanickej alebo chemickej). Mechanická pleurodéza sa vykonáva abráziou parietálnej pleury na viacerých miestach. Chemickú pleurodézu robíme obyčajne podávaním 2 až 10 g talku rozprášením počas torakoskopie, alebo po drenáži po aplikácii vo fyziologickom roztoku cez drén. Úspešná pleurodéza vytvára po 48 až 72 hodinách zrasty medzi pleurálnymi listami, ktoré zabraňujú recidívam. Na tlmenie bolesti, ktoré môžu byť veľmi intenzívne, používame analgetiká až po opiáty, ako je petidín a morfín, ale nepoužívame indometacín, aby sme neblokovali tvorbu pleurálnych zrastov.
NÁDORY PLEURY Sú vzácnym nálezom. Delia sa na benígne – lokalizované a malígne – difúzne mezoteliómy.
Benígny mezotelióm - je histologicky zložený z fibróznych elementov, je opúzdrený, nemá vzťah k expozícii azbestu. Klinický obraz: asi v 1/3 prípadov je v dobe zistenia asymptomatický, u ďalších chorých sa vyskytujú obtiaže dýchacieho ústrojenstva, t.j. kašeľ, bolesti, dýchavica, niekedy nález paličkovitých prstov, artralgia. V RTG obraze je zrejmý lokalizovaný útvar pri hrudnej stene, výpotok nachádzame len u 10 % pacientov. Jednoznačná diagnóza mezoteliómu je možná len torakotómiou, pričom resekcia nádorovej masy je zväčša obtiažna pre invazívny rast do okolia.
Malígny mezotelióm - histologicky je podľa prevládajúceho bunkového zloženia klasifikovaný ako epitelový, fibrosarkomatózny alebo zmiešaný. Najčastejším typom je mezotelióm epitelový, ktorý asi v 20 % vytvára kyselinu hyalurónovú. Pri vzniku mezoteliómu majú podstatnú úlohu azbestové vlákna, a to hlavne ich dlhé a tenké formy. Doba latencie a expozície po vlastnú manifestáciu ochorenia je dlhá a trvá až 30 rokov.
Klinický obraz: konštantným znakom sú bolesti, k tomu pristupujú poruchy dýchania, kašeľ a úbytok hmotnosti. RTG obraz je charakterizovaný prítomnosťou výpotku a zhrubnutím pohrudnice. Môžu byť zmeny v zmysle pľúcnej fibrózy alebo pleurálnych kalcifikácií, ktoré zodpovedajú expozícii azbestu.
Diagnóza: je obtiažna a na túto afekciu môžeme myslieť v prípade pleurálneho syndrómu v kombinácii s bolesťami na hrudníku a profesionálnou anamnézou (expozícia azbestom). Bioptická verifikácia vyžaduje získanie dostatočného množstva bioptického materiálu najlepšie pri torakoskopii alebo torakotómii. Je tiež ťažké odlíšiť malígny mezotelióm od adenokarcinómu, bronchoalveolárneho karcinómu alebo metastázy do pleury.
Terapia: chirurgická resekcia, ožiarenie ani chemoterapia neprinášajú výrazný úspech, chorý vo väčšine prípadov prežívajú 6 až 12 mesiacov od stanovenia diagnózy.
Metastatické nádory pohrudnice – zodpovedajú histologickou skladbou primárnemu nádoru a sú väčšinou sprevádzané prítomnosťou výpotku. Tzv. karcinomatózne pleuritídy tvoria asi polovicu všetkých výpotkov. Zdrojom metastáz sú hlavne nádory pľúc, žalúdka, prsníkov, malígne lymfómy, nádory iných orgánov (ovárium, pankreas, obličky).
Klinický obraz: manifestácia je kombináciou symptómov základného nádorového procesu a prítomnosti výpotku.
Diagnóza: spočíva v cytologickom náleze nádorových buniek v pleurálnom punktáte, v menšine prípadov je nutná torakoskopia s pleurálnou biopsiou. Terapia a prognóza: závisia na primárnom nádore. Aby sme zabránili častým evakuačným punkciám s rýchlym doplňovaním výpotku, je možné navodiť zánik pleurálnej dutiny intrapleurálnou instiláciou talku, TTC alebo priamo pleurálnou abráziou pri videotorakoskopii.
FLUIDOTHORAX
Definícia: ide o patologické nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Za normálnych okolností sa tu nachádza 10 až 15 ml tekutiny, za patologických okolností sa môže toto množstvo zvýšiť až na niekoľko litrov tekutiny, ktorá utláča pľúca a vyvoláva dislokáciu mediastína a bránice.
Patogenéza: parietálna pleura je zásobovaná výhradne zo systémového obehu, zatiaľ čo viscerálna pleura z malého pľúcneho obehu. Lymfatická drenáž viscerálnej pleury ide do hilových uzlín, lymfa parietálnej pleury odteká do mediastinálnych uzlín. Existuje stály prítok a odtok tekutiny – tvorba zo strany parietálnej pleury, resorpcia cievami viscerálnej pleury a lymfatickým systémom. Na základe tlakového gradientu existuje trvalý tok tekutiny z parietálnej pleury cez pleurálnu dutinu do viscerálnej pleury, bielkoviny sú resorbované lymfatickým systémom. Z toho vyplývajú príčiny fluidotoraxu: 1. celkové – dysbalancia bielkovín, Na 2. lokálne – zvýšený tlak v pľúcnych kapilárach, zvýšená permeabilita (zápal), znížená lymfatická drenáž. Možné príčiny vzniku pleurálneho výpotku:
TRANSUDÁT 1. výpotky pri kardiálnom zlyhávaní 2. konstriktívna perikarditída 3. cirhóza pečene 4. akútna alebo chronická hepatitída 5. renálna insuficiencia 6. nefrotický syndróm 7. pľúcna embólia 8. peritoneálna dialýza 9. hypotyreóza
EXUDÁT 1. infekčné ochorenia: a. pneumónia (bakteriálna, vírusová) b. tuberkulóza c. parazitárne choroby d. subfrenický absces e. absces sleziny f. pankreatitída 2. nádorové ochorenia: primárne nádory pohrudnice: a, zhubný mezotelióm b, nezhubné fibrómy sekundárne zhubné nádory: a, iné zhubné ochorenia (pľúc, prsníkov, lymfómy) b, nezhubné nádory 3. imunologické ochorenia: a, progresívna polyartritída b, lupus erythematosus c, Dresslerov syndróm d, sarkoidóza e, Sjogrenov syndróm f, Wegenerova granulomatóza g, imunoblastická lymfadenopatia h, liekmi indukované výpotky ch, Churgov – Straussov syndróm 4. iatrogénne navodené výpotky 5. traumatické poškodenie hrudníka (hemothorax) 6. chylózny výpotok 7. pseudochylózny výpotok 8. iné ochorenia alebo stavy vedúce k výpotku: a, benígny azbestový výpotok b, urémia c, embolizácia do a. pulmonalis d, perikarditída e, Meigsov syndróm f, syndróm žltých nechtov g, lymfangiomyomatóza. Diagnóza:
Klinický obraz – najčastejšou manifestáciou sú dychové ťažkosti, bolesti pleurálneho charakteru, kašeľ. Ťažkosti sú závislé na množstve tekutiny, chorý môže byť pri malom výpotku bez ťažkostí. Podľa rozsahu fluidothoraxu sa líši aj fyzikálny nález, t.j. od pleurálneho trenia pri pleuritis sicca k oslabenému až vymiznutému fremitus pectoralis pri veľkom výpotku. Kompresívnym dýchaním sa označuje trubicové, ale oslabené dýchanie pri stredne objemnom výpotku.
Diagnostické metódy: 1. RTG vyšetrenie – na základné vyšetrenie používame zadoprednú a bočnú snímku. Využíva sa aj snímka v Riglerovej polohe: snímka hrudníka vleže zboku. Používame ju, ak máme podozrenie na subpulmonálne uložené výpotky, pri minimálnych výpotkoch. Na snímke sú známky výpotku, ak zatienenie je širšie ako 10 mm. CT hrudníka slúži na upresnenie lokalizácie atypických výpotkov a umožňuje nám použiť invazívne metódy diagnostiky (cielenú punkciu, biopsiu). RTG obraz závisí od množstva a lokalizácie výpotku. Malé výpotky sa zobrazujú len zatienením vonkajšieho kostofrenického uhla, väčšie vytvárajú homogénne zatienenia s neostrou hornou hranicou. Najcitlivejšou metódou dôkazu aj malého množstva tekutiny v pleurálnej dutine je ultrasonografia, ktorou odlíšime opúzdrený výpotok pri hrudnej stene od nádoru či zhrubnutej fibróznej pleury. 2. pleurálna punkcia – je nevyhnutným výkonom na zistenie charakteru fluidotoraxu. Získaný punktát odosielame na vyšetrenia: a, prítomnosť a kvantifikácia buniek b, biochemické vyšetrenia c, bakteriologické vyšetrenia d, sérologické vyšetrenia e, cytológia. 3. pleurálna biopsia – ak predchádzajúca analýza pleurálneho výpotku nevedie k jednoznačnému záveru. 4. torakoskopia – umožňuje prevedenie cielenej biopsie.
Zdroje: Klener, P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha, Galén, 2001. Ďuriš, Hulín, Bernadič : Princípy internej medicíny
Spracovala: Michaela Miklášová, JLF UK Martin