Aby transfúzia splnila svoj účel pri minimálnom riziku komplikácií, treba dodržiavať určité zásady. Za správnu indikáciu transfúzie, voľbu krvného prípravku a dodržanie všetkých zásad zodpovedá lekár. Dokumentácia hemoterapie má mimoriadny význam v prevencii omylov a pri doriešovaní transfúznych komplikácií. Krv na predtransfúzne vyšetrenie sa odoberá zásadne do vopred označených skúmaviek, na pracovisko transfúznej služby sa posiela so žiadankou kompletne vyplnenou a podpísanou lekárom. Každý krvný prípravok sa na oddelení eviduje v denníku transfúzneho lekára, v ktorom sa evidujú základné údaje o krvnom prípravku, čas jeho prijatia na oddelenie, čas začiatku transfúzie, základné údaje o príjemcovi a záznam o priebehu transfúzie. V chorobopise musí byť indikácia a kompletná dokumentácia transfúzie každého krvného prípravku. Musí tu byť taktiež záznam o vyšetrení TK, P, T a moču príjemcu pred transfúziou a po nej, meno lekára, ktorý transfúziu podal a ukončil, údaj o začiatku a konci transfúzie a záznam o priebehu biologickej skúšky, priebehu transfúzie a prípadnej reakcii. Orientačné overenie krvnej skupiny ABO sa musí urobiť priamo pri posteli bezprostredne pred uskutočnením transfúzie. Na začiatku každej transfúzie je potrebné vykonať biologickú skúšku v záujme skorého odhalenia inkompatibility alebo inej reakcie. Prúdom sa pacientovi pod kontrolou podá 3x15 ml krvného produktu s trojminútovými prestávkami. Ak sa nevyskytne žiadna reakcia, pokračuje sa v transfúzii primeranou rýchlosťou - obyčajne sa podá jedna transfúzna jednotka počas 1 - 2 hodín. Transfúzia by nemala trvať dlhšie ako 4 hodiny. Ak sa vyskytne transfúzna reakcia, liečbu riadi lekár, zabezpečí hlásenie a doriešenie reakcie. Hlásenie sa posiela na predpísanom tlačive na príslušné transfuziologické oddelenie so zvyškom transfúzneho prípravku a vzorkou krvi pacienta odobratej po transfúzii. Okrem imunohematologických vyšetrení v záujme odhalenia inkompatibility v antigénoch erytrocytov a antileukocytových, prípadne antitrombocytových protilátok, sa vždy robí aj vyšetrenie sterility prípravku. Pri indikovaní transfúzie treba mať na pamäti všetky potenciálne nežiadúce účinky hemoterapie. Očakávaný priaznivý efekt transfúzie by mal vždy prevýšiť prípadné riziká. Reakcie po transfúzii 1. Bezprostredné komplikácie transfúzií Hemolytické transfúzne reakcie sa vyskytujú zriedkavo, no v 1 prípade na 100 000 - 200 000 transfúzií bývajú smrteľné. Vznikajú v dôsledku prítomnosti protilátok proti antigénom transfundovaných erytrocytov. Výnimočne sa vyvinie závažnejšia hemolytická reakcia po podaní inkompatibilnej plazmy obsahujúcej protilátky proti antigénom príjemcu. Najčastejšie ide o nezlučiteľnosť v skupinovom systéme ABO, pričom tieto reakcie majú najťažší priebeh. Prakticky vždy sú dôsledkom administratívneho omylu a nedodržania niektorej zo zásad transfúznej liečby. Príčinou je prítomnosť IgM - protilátok, ktoré viažu komplement, vedú k aktivácii komplementového systému s následnou systémovou manifestáciou a intravaskulárnou hemolýzou. Na rozvoji klinického obrazu majú veľký podiel aj uvoľnené cytokíny, ako IL-1, IL-6, IL-8 a TNF a viacerými mechanizmami aktivovaná intravaskulárna koagulácia. Už po niekoľkých desiatkach mililitrov krvi alebo erytrocytov, výnimočne po ukončení transfúzie , sa u príjemcu objaví triaška, prudké bolesti v krížoch, pocit zvierania na prsiach, dýchavičnosť, nevoľnosť, vracanie, zosinavenie v tvári, studený pot, prípadne neočakávané krvácavé prejavy. Keď sa v transfúzii pokračuje, pacient obyčajne stratí vedomie. Ak bolo prvé šokové štádium veľmi prudké alebo sa reakcia včas nerozpozná, šok a mikrotromby vznikajúce pri aktivácii intravaskulárneho zrážania poškodia obličky, môže dôjsť až k anúrii. Zriedkavejšie je príčinou hemolytickej reakcie nezlučiteľnosť v iných skupinových systémoch. Reakcie môžu - ale nemusia- prebiehať ťažko. Pri týchto reakciách máva prevahu extravaskulárna hemolýza s rozhodujúcim podielom makrofágov pečene a sleziny na fagocytóze poškodených erytrocytov. O osude chorého rozhoduje včasná diagnostika a liečba. V prvom rade je potrebné zvládnuť šok podaním vysokých dávok kortikoidov a podávaním sympatikomimetík, udržať močenie vysokými dávkami diuretík s primeranou náhradou cirkulujúceho objemu infúznymi roztokmi a zabrániť rozvoju konzumpčnej koagulopatie podaním heparínu alebo nízkomolekulového heparínu s.c. Veľkým prínosom v liečbe anurického štádia je hemodialýza. Príčinou hemolytickej reakcie môže byť aj podanie hemolyzovaných erytrocytov poškodených nevhodným skladovaním alebo pridaním hypotonického roztoku k erytrocytom. Nehemolytické horúčkové transfúzne reakcie (pyretické) sa vyskytujú najčastejšie - pri 0,5 - 1% transfúzií. Príčinou je obvykle prítomnosť protilátok proti leukocytom, najčastejšie anti-HLA. Príčinou však môžu byť aj cytokíny v krvnom prípravku uvoľnené z leukocytov počas skladovania. Transfúzia mierne bakteriálne kontaminovaného krvného prípravku môže tiež prebehnúť za príznakov nehemolytickej horúčkovej reakcie. Častejšie sa vyskytuje v súvislosti s transfúziou trombocytov. Reakcia sa môže prejaviť iba vzostupom teploty o 1˚C počas transfúzie alebo po nej, inokedy môže prebiehať s veľmi závažnými klinickými prejavmi - triaškou, horúčkou, bolesťou hlavy, nauzeou, vracaním, tlakom na hrudníku a bolesťami chrbta. Môže ohroziť život pacienta. Podľa klinického priebehu sa nedá určiť príčina reakcie. Môže ísť aj o prvé príznaky hemolytickej transfúznej reakcie. Pri zvládnutí horúčkovej reakcie sa obvykle vystačí s antipyretikami. Pri ťažkej reakcii je potrebná komplexná symptomatická liečba. Prevenciou prevažnej väčšiny transfúznych horúčkových reakcií je používanie transfúznych prípravkov zbavených leukocytov filtráciou cez leukocytové filtre, v ideálnom prípade deleukotizované pred skladovaním. Alergické reakcie. Príčinou alergických reakcií je precitlivenosť na rozličné organické látky, najmä potravinového pôvodu, nachádzajúce sa v transfúznom prípravku. Ich príčinou však môžu byť aj cytokíny uvoľnené z leukocytov. Obyčajne sa zvládnu podávaním antihistaminík. Ak sa vyskytujú opakovane, v ďalšej hemoterapii by sa malo pokračovať podávaním bunkových koncentrátov. Alergická reakcia môže prebiehať za príznakov anafylaktického šoku. Ak sa urýchlene nezačne s protišokovou liečbou, končí sa smrťou. Pravidelne sa vyskytuje u chorých s vrodeným deficitom imunoglobulínu A. Hemoterapia u týchto chorých je veľmi problematická. Ani opakované prepranie erytrocytov vo fyziologickom roztoku nemusí byť dokonalou prevenciou. Pľúcne reakcie. Veľmi závažnou transfúznou reakciou je akútna, často fatálna pľúcna reakcia TRALI (transfusion related acute lung injury) prebiehajúca za príznakov nekardiálneho pľúcneho edému s teplotou, tachypnoe, dyspnoe a nálezom difúznych pľúcnych infiltrátov v rtg obraze. Príčinou väčšiny pľúcnych reakcií sú antileukocytové, najčastejšie agranulocytové protilátky nachádzajúce sa v transfúznom prípravku. Menej často sú príčinou antileukocytové protilátky v cirkulácii príjemcu. Vždy ide o dôsledky rozpadu granulocytov v pľúcnej mikrocirkulácii. Prvým krokom je podanie vysokej dávky kortikosteroidov, ďalej sa pokračuje ako v liečbe ARDS. Príznaky pri adekvátnej liečbe obvykle ustúpia v priebehu jedného dňa. Baktériotoxické reakcie spôsobené masívnou baktériovou kontamináciou krvného prípravku sa našťastie vyskytujú mimoriadne zriedkavo. Svojimi príznakmi pripomínajú veľmi ťažkú horúčkovú, inokedy anafylaktickú alebo hemolytickú reakciu. Obyčajne prebiehajú ťažko a neraz sa končia smrteľne napriek včas začatej protišokovej a antibiotickej liečbe. Obehové reakcie. Rýchlou transfúziou veľkého objemu krvného prípravku, prípadne v kombinácii s podaním veľkého objemu náhradného roztoku, sa môže zaťažiť krvný obeh s následným zlyhaním srdca a pľúcnym edémom. Obehovým reakciám možno predísť tak, že sa bezdôvodne nepodáva krvný prípravok príliš rýchlo a že u chorého, ktorý nekrváca, sa nepodá viac ako 20 ml krvného prípravku na 1 kg hmotnosti v priebehu 24 hodín. Komplikácie masívnych transfúzií. Popri už uvedenom obehovom preťažení sa môžu vyskytnúť ďalšie komplikácie: -hypokalcémia v dôsledku podávania veľkých objemov plazmy obsahujúcej citrónan sodný -zlyhanie mikrocirkulácie pľúc upchatím mikroagregátmi, ktoré prechádzajú cez bežné transfúzne filtre a zachytia ich iba špeciálne mikroagregátové alebo deleukotizačné filtre -podchladenie veľkým objemom krvných prípravkov skladovaných pri chladničkovej teplote, v záujme prevencie je vhodné použitie špeciálneho ohrievacieho zariadenia -dilučná koagulopatia z poklesu počtu trombocytov a hladiny koagulačných faktorov pri masívnej transfúzii krvných prípravkov, ktoré neobsahujú funkčné trombocyty a koagulačné faktory, najmä pri kombinácii s náhradnými roztokmi. 2.Oneskorené, dlhodobé dôsledky hemoterapie Aloimunizácia. Po opakovaných transfúziách môže dôjsť k vytvoreniu protilátok proti antigénom nachádzajúcim sa na erytrocytoch, lekocytoch, trombocytoch a bielkovinách plazmy, ktoré sa nenachádzajú u príjemcu transfúzie. Pri vytvorení protilátok proti antigénom erytrocytov je potrebné pri ďalšej hemoterapii zabezpečiť také erytrocyty, na ktorých dané antigény nie sú. Najčastejšie dochádza k vytvoreniu protilátok proti leukocytom, ktoré majú obvykle charakter anti-HLA protilátok. Dôsledkom takejto aloimunizácie sú horúčkové transfúzne reakcie a neúčinnosť transfúzií trombocytov. Prevenciou je používanie transfúznych prípravkov zbavených leukocytov filtráciou. Aloimunizácia proti antigénom trombocytov a bielkovín plazmy je oveľa zriedkavejšia. Oneskorená hemolýza sa objavuje u chorých v minulosti imunizovaných niektorým z erytrocytových antigénov (najčastejšie Kidd), pričom množstvo protilátky kleslo časom pod detekovateľnú hranicu. Pri opakovanom kontakte s daným antigénom dochádza k prudkému vzostupu titra s následnou hemolýzou transfundovaných erytrocytov. Prejaví sa niekoľko dní až týždňov po transfúzii horúčkou, poklesom hemoglobínu a hyperbilirubinémiou, výnimočne aj zlyhaním obličiek so smrteľnými následkami, ak sa komplikácia nespozná. Potransfúzna purpura je veľmi zriedkavá transfúzna komplikácia. Prejaví sa niekoľko dní po transfúzii krvácavými príznakmi v dôsledku ťažkej trombocytopénie u chorého, ktorý mal pred transfúziou normálny počet trombocytov. Je dôsledkom prítomnosti protilátok proti niektorým špecifickým antigénom trombocytov. Trombocytopéniu možno zvládnuť vysokými dávkami i.v. Imunoglobulínu, prípadne výmennou plazmaferézou. Reakcia štepu proti príjemcovi. Proliferácia imunokompetentných lymfocytov darcu krvi v organizme príjemcu transfúzie môže spôsobiť neraz smrteľnú potransfúznu reakciu štepu proti príjemcovi. Toto riziko hrozí chorým s poruchami imunitného systému, u ostatných príjemcov transfúzie sú rizikovými krvné produkty od pokrvných príbuzných. Prevenciou je ožarovanie transfúznych prípravkov gamažiarením v dávke 20-30 Gy. Imunosupresia. Po väčšom počte transfúzií dochádza k ovplyvneniu imunitného systému príjemcov v zmysle zníženia imunitných reakcií. Dôsledkom býva častejší výskyt pooperačných infekcií a skorší relaps malígneho ochorenia u chorých, ktorí pri operácii dostávajú veľký počet transfúzií. Tento efekt sa nepozoruje po transfúzii autológnej krvi. Preťaženie organizmu železom. Pri transfúzii jednej jednotky krvi alebo erytrocytov sa do organizmu privedie asi 250 mg železa. U chorých odkázaných na opakované transfúzie pri hematologických ochoreniach, kde nedochádza k stratám krvi, hrozí riziko preťaženia organizmu železom s následným vznikom hemosiderózy, prípadne až sekundárnej hemochromatózy. Infekčné ochorenia prenášané transfúziami Bakteriálne ochorenia. Z bakteriálnych ochorení je v transfuziológii najobávanejším syfilis. Jeho pôvodca hynie v krvnom prípravku pri chladničkovej teplote v priebehu 72 hodín. Vyšetrovanie protilátok proti Treponema pallidum v krvných produktoch ma význam najmä v prevencii prenosu syfilisu trombocytmi skladovanými pri izbovej teplote. Parazitárne ochorenia. Z parazitárnych ochorení je typickým, transfúziou prenášaným ochorením malária. Jej prenos je veľmi častý v endemických oblastiach. Prevenciou prenosu parazitárnych chorôb je vyraďovanie rizikových darcov na základe anamnézy. Vírusové ochorenia sa prenášajú transfúziou krvi najčastejšie. Hoci pre človeka je patogénnych asi 400 vírusov, z transfuziologického hľadiska majú význam iba tie vírusové ochorenia, pre ktoré je charakteristická dlhá virulentná fáza, latentný priebeh infekcie a chronické nosičstvo vírusu. Ide o nasledovné vírusy: -vírus hepatitídy B (HBV) -vírus hepatitídy C (HCV). Hepatitída A sa nepovažuje za typické transfúziou prenosné ochorenie, aj keď v období virémie je prenos HAV možný. Toto obdobie spravidla sprevádzajú výrazné klinické a laboratórne príznaky, na základe ktorých je darca, prípadne krvný prípravok, vyradený. -vírusy syndrómu získanej imunodeficiencie (HIV-1, HIV-2, HIV-0) -cytomegalovírus (CMV) -EBV, HTLV I, HTLV II, parvovírusy a iné. Prionózy. Dosiaľ sa jednoznačne nedokázal prenos prionóz transfúziou. Na základe anamnézy sa však však vyraďujú darcovia rizikoví z hľadiska prenosu Creutzfeld-Jakobovej choroby (CJD). Predpokladá sa, že účinným opatrením proti prípadnému prenosu nového variantu CJD (nvCJD) je predskladovacia deleukotizácia krvných prípravkov. Prevencia prenosu infekcií transfúziou Prevenciou prenosu infekčných ochorení transfúziou je starostlivý výber darcov a laboratórne vyšetrenie každej jednotky krvi na prítomnosť HBs-Ag, protilátok proti HCV, HIV, Treponema pallidum a hladiny ALT ako nešpecifického markera. Napriek tomu sa prenos týchto ochorení nedá celkom vylúčiť. Preto sa začínajú v transfúznej službe vo viacerých krajinách používať skríningové testy na princípe molekulových techník, ktoré by mali zvýšiť detekovateľnosť vírusovej infekcie u darcu, a tak zvýšiť bezpečnosť hemoterapie. Pravdepodobnosť prenosu vírusovej infekcie závisí od prevalencie daného vírusu v populácii. Pri hepatitídach B a C sa prenesie jedna infekcia asi na 100 000 transfúzií, prenos infekcie HIV v našich podmienkach je oveľa menej pravdepodobný, nedá sa však vylúčiť. Transfúzie s negatívnym výsledkom vyšetrenia anti-CMV-protilátok sa rezervujú pre chorých s imunodeficienciou, pri ostatných transfúziách sa neberie ohľad na CMV-status darcu. Ďalším preventívnym opatrením je uprednostňovanie vírusovo inaktivovaných krvných derivátov všade tam, kde je to možné. Vo veľkej miere prispieva k znižovaniu rizika prenosu infekčných ochorení transfúziami dodržiavanie zásad účelnej hemoterapie a maximálne využívanie autológnych transfúzií. Literatúra: Ďuriš Ivan: Princípy internej medicíny, 2001 Dzúrik: Štandardné terapeutické postupy, 2001 Spracovali: Tulalová Martina, Tulalová Ivana, JLF UK Martin