Liečba a komplexné opatrenia pri akútnych stavoch v kardiológii Akútne stavy v kardiológii vyžadujú urgentnú diagnostiku a adekvátne a rýchle začatie liečby, pretože mnohokrát v priebehu pár minút sa rozhoduje o živote človeka. Diagnostika akútnych stavov je často veľmi ťažká, pretože stavy ohrozujúce život môžu začať nenápadne, možno ich prehliadnuť, na druhej strane na prvý pohľad závažný stav nemusí znamenať vážnu diagnózu. Ako vo väčšine interných odborov má aj v kardiológii na určenie diagnózy kľúčový význam anamnéza. Anamnézu je potrebné odoberať podrobne, s vedomosťami možných chorôb a ich prejavov. Akútne kardiologické príhody prebiehajú s týmito symptómami: - s dýchavicou - s bolesťami na hrudníku - so synkopou Rovnako sa zmienime aj o hypertenznej kríze a kardiogénnom šoku, ktoré vyžadujú urgentnú liečbu. Dýchavica môže byť spôsobená: - obštrukciou veľkých dýchacích ciest - cudzie teleso, edém laryngu - obštrukciou malých dýchacích ciest - bronchospazmus - reštrikciou dýchacej plochy pľúc - infiltrácia, fibróza - Kussmaulovym veľkým dýchaním - dráždenie dýchacieho centra metabolitmi - NCA, úzkostnou hyperventiláciou - pľúcnou embóliou - srdcovou dýchavicou -akútny kardiogénny edém pľúc Bolesť na hrudníku môže byť spôsobená: - akútnym infarktom myokardu - disekujúcou aneuryzmou aorty - pľúcnou embóliou Synkopa, náhla krátkodobá strata vedomia môže byť spôsobená: - prechodnými poruchami rytmu - vegetatívnou kardioinhibičnou, alebo vazodepresívnou synkopou - TIA, tranzientnou ischémiou CNS Akútny kardiogénny edém pľúc Vzniká pri náhlom zvýšení tlaku na konci diastoly v zlyhávajúcom ľavom srdci, alebo v zlyhávajúcej ľavej predsieni, tlak sa pasívne prenáša do pľúcnych kapilár. Náhla stáza krvi v pľúcach vyvoláva záchvat akútnej dýchavice. 1. Edém pľúc môže byť prvým prejavom ochorenia srdca u doposiaľ zdravého jedinca a. pri vzniku prvého rozsiahleho infarktu myokardu b. pri ruptúre závesného aparátu mitrálnej chlopne c. pri deštrukcii aortálnej chlopne d. pri infekčnej endokarditíde e. pri disekcii aorty f. pri akútnej myokarditíde 2. Častejšie ide o akútne zhoršenie chronicky poškodeného alebo chronicky zlyhávajúceho srdca, obyčajne vplyvom vyvolávajúceho faktora. 3. Zvláštnym prípadom akútneho pľúcneho edému je zlyhávanie ľavej predsiene pri tesnej mitrálnej stenóze. Stáza v pľúcach vzniká pri tachykardii alebo pri tachyfibrilácii predsiení. Ľavá predsieň nemôže prekonať mechanickú prekážku mitrálneho ústia, tlak v nej sa zvyšuje a prenáša sa do pľúcnych kapilár. Ľavá komora nie je zväčšená a nezlyháva, ale naopak sa málo plní. Vyvolávajúce faktory Vznik v pokoji zapríčiňuje akútna ischémia, rozvíjajúci sa infarkt, arytmia, hypertenzná kríza, infekcia, u starých ľudí retencia moču, nadmerné pitie tekutín a podobne. Vznik pľúcneho edému pri telesnej záťaži alebo rozčúlení obyčajne vplyvom neúmernej tachykardie bol typický pre tesnú mitrálnu stenózu. Takto však môže vzniknúť pri všetkých chronických ochoreniach srdca. Edém pľúc sa ojedinele môže upraviť samovoľne (prevládnutie kompenzačných mechanizmov, reflexný vznik prekapilárnej pľúcnej hypertenzie) alebo liečebne. Alebo sa horší a nastáva smrť v šoku alebo komplikujúcou malígnou arytmiou. Liečba Edém pľúc je akútny stav ohrozujúci život, jeho liečba sa musí začať okamžite v akýchkoľvek podmienkach. Prvá pomoc spočíva v: - psychickom upokojení pacienta - uvoľnení odevu okolo krku, pásu - polohe v sede so spustenými nohami - použití turniketov (3 končatiny, 20 min.) - podávaním nitrátov sublinguálne, ak nie je hypotenzia - transporte v RZS na JIS, KJ Definitívna liečba Je potrebné klinicky vyhodnotiť stav, zistiť vyvolávajúcu príčinu a začať liečbu podľa základnej diagnózy, ktorá stav spôsobila. Akútny infarkt myokardu Okamžitá reperfúzna liečba podľa dostupnosti: systémová trombolýza alebo primárna PTCA, symptomaticky nitráty (izosorbit dinitrát 4mg/1h.i.v.) a diuretiká Furosemid 20-40 mg i.v., ak nie je hypotenzia a morfín 10 mg i.v., ak nie je kontraindikovaný. Pri bradykardii dočasný KS, pri komorovej tachykardii a fibrilácii elekrický výboj, pri tachyfibrilácii predsiení betablokátor (metoprolol 5mg) i.v. - u mladších pacientov a prvom infarkte, u starších a opakovanom infarkte digoxín i.v. Ako alternatíva prichádza do úvahy isoptín i.v. Alebo amiodaron i.v. Mitrálna stenóza Treba zmierniť vyvolávajúcu tachykardiu; sínusová tachykardia - betablokátor i.v., tachyfibrilácia predsiení - digoxín i.v., súčasne diuretiká: furosemid 40-80 mg i.v. Aortálna stenóza Diuretiká (furosemid) i.v., spomaliť frekvenciu srdca, navodiť sínusový rytmus, digoxín nie je absolútne kontraindikovaný, možno ho použiť ako antiarytmikum pri tachyfibrilácii predsiení. Disekujúca aneuryzma aorty Disekujúca aneuryzma aorty sa klinicky prejaví silnou retrosternálnou bolesťou s propagáciou do rúk a chrbta, na začiatku je často synkopa. Bolesť má skľúčujúci charakter, lokalizáciou sa podobá infarktovej bolesti, ale je intenzívnejšia. Väčšinou je negatívne EKG v zmysle akútnej koronárnej príhody. Pri vyšetrení treba veľmi cielene auskultovať srdce, pretože pri disekujúcej aneuryzme ascendentnej aorty počujeme diastolický šelest nad aortou, ktorý je na rozdiel od chlopňových chýb tichší, preto môže uniknúť pozornosti. Rovnako dôležité je vyšetrenie pulzácií na dolných končatinách, pretože veľmi často býva prítomný ischemický syndróm dolných končatín. Veľmi dôležité sú hodnoty TK. Pacienti majú na začiatku väčšinou extrémne vysoké hodnoty TK. Pacient s touto diagnózou patrí urgentne na lôžko KJ, musí sa lokalizovať rozsah disekcie (angiografia, alebo echokardiografické vyšetrenie IEE). Na stabilizáciu stavu podávame beta blokátory, nitráty, vyhýbame sa liekom s pozitívnym inotropným účinkom. Pacienta s disekujúcou aneuryzmou ascendentnej aorty prekladáme na kardiochirurgické pracovisko. Pľúcna embólia Pľúcna embólia sa klinicky môže prejaviť náhle vzniknutou dýchavicou od miernej až po extrémnu. Pri fyzikálnom vyšetrení je nápadný malý auskultačný nález na pľúcach (lokalizovaný bronchospazmus, oslabené dýchanie) v porovnaní so stupňom dýchavice a nápadne zvýšená náplň krčných žíl. Pľúcna embólia sa môže prejaviť aj ako náhle vzniknutá bolesť na hrudníku a to ako typická angina pectoris (s pravej komory, aj keď nie je ischemická choroba srdca, alebo z ľavej komory pri hypoperfúzii, keď je prítomná ischemická choroba srdca). Častejšie však ide o pleuritickú bolesť, ktorá sa prehliada hlavne u mladých ľudí. Masívna pľúcna embólia sa môže prejaviť ako náhle vzniknutý kardiogénny šok. Diagnostika Treba precízne vyhodnotiť: klinický obraz, podrobné fyzikálne vyšetrenie, EKG, echokardiografiu srdca, ASTRUP, D - diméry. Stintigrafia pľúc alebo angiopulmografia je indikovaná v prípade, ak uvedené vyšetrenia diagnózu nepotvrdia, ani nevylúčia. Pre masívnu pľúcnu embóliu je okrem kliniky rozhodujúce aj vyhodnotenie echokardiografického vyšetrenia srdca. Po vylúčení inej príčiny kardiogénneho šoku a potvrdení akútnej dysfunkcie pravej komory srdca stačí na indikáciu trombolytickej liečby, ktorá v tomto prípade zachráni život. Pri podozrení na pľúcnu embóliu pacientovi podávame v terapeutickej dávke heparín až do jej jednoznačného vylúčenia. Liečba Trombolýza je indikovaná u: - hemodynamicky nestabilných pacientov aj s prechodnou hypotenziou - pacientov s nízkou rezervou srdca a pľúca - pacientov s akútnou dysfunkciou PK a pozitívnym troponínom T U týchto pacientov v jednotlivých prípadoch rozhoduje cielene lekár, ktorý berie do úvahy benefit oproti riziku liečby. U ostatných pacientov, ktorí sú hemodynamicky stabilní, sa nasadí plná antikoagulačná liečba: heparín v terapeutickej dávke, od 5.dňa s prechodom na kumarín. Nepodávajú sa nitráty, diuretiká, netlmí sa tachykardia. Dostatočný príjem tekutín, inhalácia kyslíka, sympatikomimetiká pri pretrvávajúcej hypotenzii. Použitá literatúra: MOKÁŇ, M.a kol.: Vnútorné lekárstvo, 2004 HULÍN, I. a kol: Patofyziológia 1, 1993 Spracovali: Anton Banas, Peter Žuffa, JLF UK Martin