Mitrálna stenóza Rozoznávame dva typy poškodenia mitrálnej chlopne: mitrálnu stenózu a mitrálnu insuficienciu, môžu byť vrodené, alebo získané. Etiológia – ide o typickú poreumatickú vadu so zrastom komisúr chlopne, fibrózou a zjazvením okrajov cípov chlopne a šlašiniek a následnou kalcifikáciou. Vyvinie sa niekoľko rokov po ataku reumatickej horúčky. Mitrálny otvor je normálne veľký 4-6 cm2. Klinický obraz závisí od stupňa zmenšenia tohto otvoru. Hemodynamická porucha sa prejaví počas diastoly komôr, keď krv prúdi z ĽP do ĽK pri zúžení otvoru pod 2 cm2. Bezprostredným následkom je hromadenie krvi v ĽP s následným zvýšením predsieňového tlaku. Zúžením mitrálnej chlopne sa trojfázový charakter diastolického plnenia ĽK stráca. Komora sa plní rovnomerne a pri vyššom tlakovom gradiente počas celej diastoly. Pokiaľ nie je stenóza príliš tesná, zabezpečuje takéto plnenie normálnu diastolickú náplň ĽK. Tachykardia pri fyzickej námahe zhoršuje hemodynamickú situáciu v srdci s mitrálnou stenózou. Zvyšovanie frekvencie sa totiž deje hlavne na úkor diastoly, ktorá sa výrazne skracuje, tým sa však skracuje aj obdobie plnenia ĽK. Preto skracovanie diastoly pri tachykardii znižuje diastolickú náplň komory. To vedie k zníženiu EDV ĽK a tým srdcového výdaja. Súčasne sa zvyšuje tlak v ĽP, v pľúcnych žilách a kapilárach. ĽK je normálna alebo atrofovaná, ĽP je dilatovaná. Hypotenzia vo veľkom obehu vedie reflexne k stimulácii sympatika. Ten zvyšuje kontraktilitu ĽK a vyvoláva periférnu vazokonstrikciu s cieľom zabezpečiť perfúziu srdcovým svalom a mozgom. Pri chronickom trvaní závažnej formy MS dochádza k pľúcnym zmenám, ktoré chránia pľúca pred vznikom pľúcneho edému: - zhrubnutie AK membrány - pľúcna vazokonstrikcia, ktorá však vedie k pľúcnej hypertenzii a preťaženiu PK. Klinické príznaky: hlavným príznakom je námahová dýchavica, pričom jej stupeň závisí od veľkosti stenózy a tlaku v ĽP. Ďalšími príznakmi sú - hemoptýza následkom prasknutia anastomóz medzi pľúcnymi a bronchiálnymi žilami - cyanóza chladová, akrálneho typu následkom periférnej vazokonstrikcie - fibrilácia predsiení, ktorá zhoršuje plnenie ĽK, spôsobuje stagnáciu krvi v dilatovanej ĽP a tým tvorbu trombov. - únava a znížená fyzická výkonnosť následkom zníženého srdcového vývrhu. - dysfágia, chrapot následkom kompresie pažeráku a n. recurrens dilatovanou ĽP - embólia hlavne z uška predsiene do mozgu, obličiek, končatín atď. Fyzikálne vyšetrenie: facies mitralis zvýšená horná poklopová srdcová hranica / 3.rebro/ inak zostáva veľkosť srdca dlho normálna často môžeme hmatať na hrote 1. ozvu a niekedy diastolický vír hypertrofia PK sa prejaví systolickou pulzáciou vľavo parasternálne a v epigastriu auskultačne je akcentovaná 1. ozva, po 2. ozve nasleduje mitrálny otvárací zvuk (vzniká prudkým otvorením mitrálnej chlopne a tiež rýchlym prúdením krvi do komôr pre vysoký tlakový gradient medzi ĽP a ĽK), po MOZ nasleduje holodiastolický šelest s presystolickou akcentáciou, je nízkofrekvenčný a trvá počas celej diastoly. Najlepšie je šelest počuteľný v polohe na ľavom boku. pulz je malý - pulsus parvus V neskorých štádiách sú dilatované aj PP a PK. Následkom dilatácie PK sa rozšíri prstenec trikuspidálnej chlopne a vzniká funkčná insuficiencia. Diagnóza – EKG – P mitrale vo zvodoch I, II a V1, S vo V5 a V6 u významných stenóz tiež obraz hypertrofie PK a obvykle fibrilácia predsiení. RTG – vyklenutý pulmonálny oblúčik, rotácia v dôsledku hypertrofie ĽK, dilatácia centrálneho kmeňa pľúcnice s presunom krvného prúdu do horných polí a rôzne vyznačené známky mestnania. ECHO – deformovaná mitrálna chlopňa, skrátené šlašinky Doppler – prietok v diastole Terapia – u pacientov bez významných kalcifikácií mitrálnej chlopne a mitrálnej regurgitácie je perkutánna balóniková valvuloplastika (ide o zavedenie špeciálneho balónikového katétra do stenotického mitrálneho ústia väčšinou po transseptálnej katetrizácii ĽP) a rozvoľnenie stenózy naplnením balónika kontrastnou látkou. Náhrada chlopne mechanickou protézou je indikovaná u symptomatických pacientov, ktorí nespĺňajú horeuvedené kritériá. Lieky u pacientov s málo významnou MS a u pacientov s kontraindikovaným iným spôsobom liečby: beta blokátory, antiarytmiká, antikoagulanciá. Mitrálna insuficiencia Je to najčastejšia získaná chlopňová chyba. Môže sa vyskytovať samostatne alebo s MS. Etiológia – najčastejšie je to prolaps mitrálnej chlopne, iné príčiny sú reumatická horúčka, infekčná endokarditída, dysfunkcia papilárneho svalu, kalcifikácia väzivovej strunky, dilatácia mitrálneho prstenca pri zlyhávaní ĽK a ruptúra papilárneho svalu. Pri MI je základnou funkčnou poruchou prúdenie krvi z ĽK späť do ĽP počas komorovej systoly. ĽP sa plní krvou z pľúcnych žíl a naviac sa plní aj krvou z ĽK. Tým dôjde k objemovému preťaženiu ĽP. Počas diastoly komôr sa do ĽK dostáva množstvo krvi zväčšené o objem, ktorý unikol v systole do ĽP. Tým dôjde i k objemovému preťaženiu ĽK. Počas komorovej systoly prúdi krv dvoma smermi. Cez insuficientnú mitrálnu chlopňu sa vráti nadbytočný objem krvi späť do ĽP a na perifériu sa vyvrhne normálne množstvo krvi. Ide o kyvadlovité premiestňovanie krvi medzi ĽP a ĽK. Vzniká hypertrofia ĽP aj ĽK. Tlakové pomery v ĽP a v pľúcnom riečisku závisia od veľkosti regurgitácie, od stavu svaloviny ĽP a od rýchlosti vzniku chlopňovej insuficiencie. Klinický obraz – prirodzený priebeh ochorenia je obvykle pozvoľný. Závisí na príčine a závažnosti MI . U stredného stupňa MI trvá asymptomatické obdobie obvykle niekoľko rokov. Príznaky pri MI sú podobné ale miernejšie ako pri MS. Malá MI sa prejavuje len auskultačným nálezom. Palpitácie môžu byť ako následok práce ĽK s veľkým objemom krvi. Hemoptýza, embolizácia, cyanóza, fibrilácia, námahová dýchavica sú miernejšie ako pri MS. Pri závažnej MI vznikajú prejavy stázy krvi v malom obehu až pľúcny edém a nakoniec až dilatácia pravého srdca s relatívnou trikuspidálnou a pulmonálnou insuficienciou. Fyzikálne vyšetrenie – oslabená 1. ozva fúkavým holosystolickým šelestom. Šelest je mäkký, fúkavý, nízkofrekvenčný, rovnakej intenzity počas celej systoly. Najlepšie je počuteľný na hrote a propaguje sa do axily. Môžeme odhaliť prejavy dilatácie ĽK- zdvíhavý úder srdcového hrotu, ktorý je distálne a laterálne od priesečníka MCL čiary a 5. medzirebria vľavo. Posun poklopového skrátenia doľava. Pri akútnej MI je ĽK väčšinou nezmenená a v popredí sú známky pľúcneho mestnania. Často je počuteľná 3. ozva. Diagnóza – EKG- obraz zaťaženia ĽK, niekedy aj jej hypertrofie. Dilatácia ĽP sa manifestuje P mitrale a fibriláciou predsiení. RTG – dilatácia ĽP a ĽK, niekedy známky mestnania v pľúcnom obehu. ECHO Dopplerovské vyšetrenie Terapia – chirurgická – je základným terapeutickým postupom a spočíva v implantácii diskovej protézy alebo v rekonštrukcii poškodenej chlopne, niekedy sa používa umelý prstenec. KI je pokles ejekčnej frakcie pod 40 % s dilatáciou ĽK nad 80 mm na konci diastoly. Lieky pri asymptomatických pacientoch alebo málo symptomatických s významnou mitrálnou regurgitáciou ku spomaleniu progresie vady alebo pri KI sú vazodilatanciá, hlavne inhibítory ACE. Akútna MI je indikovaná k urgentnému chirurgickému výkonu. V rámci prvej pomoci sú idikované vazodilatanciá - nitroprusid sodný a kardiotoniká. Prolaps mitrálnej chlopne Primárny prolaps vzniká na podklade myxomatóznej premeny kolagénneho väziva skeletu cípu chlopne. Sekundárny prolaps v dôsledku disproporcie medzi objemom ĽK a veľkosťou prstenca môže sprevádzať stavy ako hypertrofická kardiomyopatia. Väčšinou sú asymptomatické, ale pri ťažkých zmenách chlopne alebo ruptúre šlašiniek dochádza k rozvoju významnej MI. Pri prolapse je tiež zvýšené riziko infekčnej endokarditídy. U niektorých pacientov sa objavuje únavnosť, slabosť, palpitácie, pichavé bolesti na hrote, pocit nedostatku vzduchu. Pacienti sú často astenického habitu a hlavným auskultačným nálezom býva v nekomplikovaných prípadoch stredne systolický klik na hrote, obvykle nasledovaný neskorým systolickým šelestom, ktorý sprevádza vyklenutie cípu do ĽP. Hlavným diagnostickým prostriedkom je ECHO. EKG - ploché až invertované T vlny vo zvodoch II, III, a VF, niekedy vo V1 až V3. Angiografia ĽK znázorňuje vyklenutie chlopne do predsiene a eventuálne prítomnosť MI. Spracovali: Hanková Iveta, Lepková Katarína, JLF UK Martin