Šok je stav cirkulácie, pri ktorom je akútne znížená perfúzia tkanív. Najprv vzniká reverzibilné a neskôr pri jeho protrahovaní a prehĺbení ireverzibilné poškodenie buniek. Znížená perfúzia tkanív je primárnym faktorom od ktorého sa odvíjajú v organizme ďalšie zmeny. Pri šoku sa rozvíjajú kardiovaskulárne a metabolické zmeny v rôznom poradí a rôzneho stupňa. Skoro v každom prípade sa zisťuje prudké zníženie krvného tlaku a zníženie minútového vývrhového objemu srdca. Toto je príčinou nedostatočného prietoku cez tkanivá. Hypoxia tkanív spôsobuje acidózu a komplex humorálnych a hormonálnych zmien. Príčiny, alebo ich následky, ktoré vyvolávajú šok, znižujú aj minútový vývrhový objem srdca, alebo poškodzujú schopnosť srdca ako pumpy. K najdôležitejším príčinám šoku patria – strata krvi, trauma, dehydratácia, popáleniny, toxémia, gastrointestinálna perforácia, infarkt myokardu, anafylaxia, septický stav, peritonitída, pankreatitída, pleurálna punkcia a vypustenie veľkého množstva ascitovej tekutiny. Klasický obraz šoku je pomerne typický. Prítomné sú poruchy vedomia – nepokoj, apatia, zmätenosť, kóma. Koža býva bledá, až mierne sivá, pokrytá studeným potom. Periférny pulz je slabo hmatný, alebo nitkovitý. Býva prítomná tachykardia a až nemerateľne nízky krvný tlak, oligúria až anúria. Zníženie minútového vývrhového objemu srdca je príčinou zníženie perfúzie všetkých orgánov. Hypoperfúzia može poškodiť aj samotne srdce a kardiovaskulárny aparát ako celok. Vtedy sa vytvorí bludný kruh, pri ktorom hypoperfúzia srdca zhorší jeho výkon a zhoršenie výkonu prehĺbi hypoperfúziu. Z tohto hľadiska rozlišujeme neprogredujúce a progredujúce štádium šoku. Na začiatku môžeme vývoj šoku zvrátiť. Ide o reverzibilné štádium v ktorom možno dosiahnuť úpravu. Ak však hypoperfúzia tkanív spôsobí nekrózu istého počtu buniek vitálne dôležitých orgánov, šok prechádza do ireverzibilného štádia. V tomto štádiu je prítomné poškodenie srdca nedostatočnou perfúziou a súčasne poškodenie hypoxiou aj regulačné centrá. Akýkoľvek zásah v tomto štádiu nedokáže odvrátiť smrť. Zníženie minútového vývrhového objemu srdca sa klinicky prejavuje znížením artériového krvného tlaku. Rozhodujúci je pritom východiskový tlak. Hypovolemický, oligurický šok Krvácanie, alebo veľká strata telových tekutín pri vracaní, hnačke, pri popáleninách a pri dehydratácii spôsobí zníženie objemu krvi. Preto sa zníži venózny návrat a plnenie komôr. Toto sa prejaví znížením koncovodiastolického objemu a tlaku obidvoch komôr srdca. Znížené plnenie je príčinou zníženého vývrhového objemu. Aj napriek tachykardii dôjde k zníženiu minútového vývrhového objemu srdca. Toto je najpodstatnejšou príčinou spustenie série zmien v organizme, ktorých cieľom je odstrániť túto nepriaznivú situáciu. Normovolemický, distribučný šok V tomto prípade sa vyvíja šokový stav bez toho, aby došlo k zníženiu objemu krvi. Príkladom je traumatický šok, ktorého spúšťacím mechanizmom je bolesť. Ďalším typom distribučného šoku sú anafylaktický a septický šok. Pri distribučnom šoku je najpodstatnejšou skutočnosťou enormne rýchly a veľmi výrazný pokles periférneho odporu rezistentných ciev. Veľký objem krvi tvorí vlastne vynútenú náplň krvného riečiska na periférii. Krv sa nevracia späť do srdca v potrebnom objeme. Cirkulácia krvi v organizme viazne z dôvodov jej nesprávnej distribúcie. Niekedy môže ísť o kombináciu septického šoku s hypovolemickým šokom. Je to veľmi komplikovaná situácia ako z hľadiska vývoja, tak z hľadiska jeho terapeutického zvládnutia. Kardiogénny šok Ide v podstate o normovolemický šok, ktorý sa vyčleňuje samostatne preto, lebo sa od ostatných typov normovolemického šoku odlišuje. Podstatný rozdiel je v tom, že pri kardiogénnom šoku je plniaci tlak ľavej komory zvýšený. Vzniká pri infarkte myokardu, ak sa z dôvodov nekrózy nekontrahuje viac ako 40% svalovej masy ľavej komory. Ľavá komora ako pumpa zlyháva. Takýto stav môže vzniknúť nielen pri infarkte, ale aj pri akútnej myokarditíde, pri depresii kontraktibility myokardu, pri zastavení srdcovej činnosti a po dlhodobom kardiochirurgickom zákroku. Kardiogénny šok vzniká vtedy, ak sa z kardiálnych príčin akútne zníži vyvrhovanie krvi do aorty. Extrakardiálny obštruktívny šok Ide o šok, ktorý sa vyvinie pri perikardiálnej tamponáde. Zníženie vývrhového objemu srdca je v tomto prípade spôsobené tým, že sa komory nemôžu v diastole pre prítomnú tamponádu roztiahnuť a naplniť. Iným typom extrakardiálneho obštrukčného šoku je šok pri masívnej embolizácii pľúcnice. Klinické prejavy šoku Niektoré prejavy šoku sú rovnaké pre odlišné druhy šoku. Klinicky ľahko dostupným je krvný tlak ako hodnota, ktorá je v istom vzťahu k minútovému vývrhovému objemu srdca. Treba mať však na pamäti, že stredný arteriálny tlak má informatívnu hodnotu iba vtedy, ak sme ho poznali pred vznikom šoku. Iný stredný arteriálny tlak bude mať v šoku normotonik, hypertonik a chronický hypertonik. Pre normotonika a hypertonika sa môže zníženie stredného arteriálneho tlaku o 40 mmHg považovať za prejav hypotenzie. Ďalšími spoločnými znakmi šoku sú tachykardia, oligúria, poruchy vedomia a studené škvrnité končatiny, ako výraz zníženého prietoku krvi. Prítomná je tiež metabolická acidóza. Ostatné klinické symptómy sú špecifické pre jednotlivé typy šoku. Pacienti s kardiogénnym šokom majú obyčajne príznaky ochorenia srdca. Môžu mať zvýšený plniaci tlak, galopový rytmus a známky akútneho zlyhania srdca. Ak vznikol kardiogénny šok z mechanických príčin, bývajú prítomné šelesty na srdci. Býva to najmä pri akútne vzniknutej mitrálnej regurgitácii, alebo pri defekte komorového septa. Pacienti s perikardiálnou tamponádou môžu mať pulsus paradoxus. Pacienti s hypovolemickým (oligemickým) šokom vykazujú evidentnú stratu krvi, často pri gastroduodenálnom krvácaní. Môže ísť o jasnú stratu tekutín pri hnačke alebo zvracaní. Pacienti s distribučným šokom pri sepse majú znaky svedčiace pre infekciu a majú horúčku, vazokonstrikciu a triašku. Šok je vždy naliehavou situáciou, vyžaduje vždy liečenie v nemocničnom zariadení. Všetko musí smerovať k tomu, aby sa zabránilo ireverzibilnému poškodeniu vitálne dôležitých orgánov. Preto treba poznať v prvom rade príčinu šoku a určiť stupeň šoku. Na začiatku treba urobiť RTG vyšetrenie hrudníka, EKG, pO2 a pCO2 v arteriálnej krvi a pH. Katetrizácia pravého srdca je pritom jedinou možnosťou posúdenia stavu hemodynamiky. Všeobecne je dôležité pri každom druhu šoku zabezpečiť potrebný prietok krvi cez koronárne riečisko, obličky, pečeň, nervový systém a cez pľúca. Pre odvrátenie progresie šoku je potrebné zabezpečiť stredný arteriány tlak 60 mmHg a viacej. Hladina laktátu by mala byť pod 22mmol/l. Pri kardiogénnom šoku je situácia vždy vážna. Úmrtnosť pacientov s kardiogénnym šokom pri infarkte myokardu dosahuje 90%. Okrem všeobecných zásad zvládnutia šoku sa musí riešiť problém kontraktibility myokardu a perfúzie. Poruchy srdcového rytmu sú ďalšou nežiadúcou komplikáciou. Literatúra: Patofyziológia I – Ivan Hulín a kolektív 1993 Spracovala: Daniela Mičková, JLF UK Martin