1. Diabetická ketoacidóza (DKA)

Definícia: Diabetická ketoacidóza je život ohrozujúcim zhoršením diabetického stavu charakterizovaným hyperglykémiou s hyperosmolalitou, ketonémiou, dehydratáciou a elektrolytovým rozvratom. Najťažšie štádium spojené s bezvedomím sa nazýva diabetická kóma.

Vyvolávajúce faktory: K diabetickej ketoacidóze môže dôjsť pri oneskorení diagnózy alebo chybnou liečbou, čo je nebezpečné najmä u starých ľudí a u malých detí. U dlhšie liečených diabetikov vzniká DKA pri hrubých chybách v liečebnom režime alebo pri ťažkých interkurentných infekciách, pri ktorých nebola adaptovaná terapia. U starších osôb môže byť DKA vyvolaná napr. aj stresom pri ischémii myokardu.

Patofyziológia zmien pri DKA: DKA charakterizuje absolútny deficit inzulínu a zvýšené hladiny kontraregulačných hormónov (katecholamíny, glukagón, kortizol, rastový hormón). Následkom toho dochádza k hepatálnej nadprodukcii glukózu a ketolátok pri súčasne zníženom využívaní glukózy a ketolátok v tkanivách. Pri nedostatku inzulínu musí organizmus získať potrebnú energiu na udržanie životných procesov zvýšením spaľovaním mastných kyselín. Lipolýzu podporuje nedostatok inzulínu, prípadne môžu pôsobiť aj látky podporujúce lipolýzu napr. adrenalín, noradrenalín, rastový hormón a glukagón. Tieto látky majú navyše antagonistický efekt na inzulín. Dochádza k zaplaveniu organizmu ketonovými látkami, narastá metabolická acidóza. Najprv sa kompenzuje bikarbonátom a inými tlmivými systémami krvi. Dôležitú úlohu tu majú regulačné procesy v pľúcach zvýšeným výdychom CO2 (Kussmaulovo dýchanie) a v obličkách zvýšenou tvorbou a vylučovaním NH4. Zabrzdenie transportu glukózy do buniek a zvýšená novotvorba glukózy v pečeni pri nedostatku inzulínu spôsobuje značné zvýšenie koncentrácie glukózy v krvi. Narastá osmolalita séra a súčasne s osmolalitou nastáva silná osmotická diuréza, ktorej dôsledkom je extracelulárna dehydratácia, t.j. hypovolémia, ktorá je výsledkom vystupňovanej diurézy z glykozúrie. V dôsledku hypovolémie a z nej vyplavujúcej hypotenzie sa znižuje renálny prietok a glomerulárnej filtrácie, z toho vyplýva znížené vylučovanie glukózy v moči.

Diagnóza DKA: charakterizujú ju príznaky klinické a laboratórne A. klinické - vyvíjajú sa niekoľko dní, charakteristické sú polyúria, smäd, celková slabosť, úbýtok telesnej hmotnosti, hypotermia, bolesť brucha (pseudoperitonitis diabetika), niekedy spojené s vracaním, Kussmaulovo dýchanie a acetónový zápach z úst. Tachykardia, hypotenzia až šokový stav svedčia o ťažkej dehydratácii so stratami elektrolytov. Diferenciálne diagnosticky je dôležité odlíšiť diabetickú pseudoperitonitídu od náhlej brušnej príhody, od peritonitídy. B. Laboratórne - vysoké glykémie, stav s pH nižším ako 7,1 alebo ak sú hladiny bikarbonátov nižšie ako 10 mmol/l, analýza artériových krvných plynov na zistenie acidózy

Liečba: Liečebným cieľom je úprava cirkulačného objemu a perfúzie tkanív, zníženie hyperglykémie s úpravou ketoacidózy, úprava dehydratácie a elektrolytových deficitov. Infekciu, zvlášť u detí a starších diabetikov treba liečiť širokospektrálnymi ATB. Treba predchádzať komplikáciám, akými sú aspirácia žalúdočného obsahu, hypokaliémia, edém mozgu, u pacientov s najťažšou dekompenzáciou je potrebná resuscitácia, intenzívna starostlivosť na metabolickej jednotke. Rehydratácia: postupná, presne monitorovaná náhrada tekutín a minerálov so súbežnou oddelenou i.v. aplikáciou inzulínu. Samotná náhrada tekutín redukuje glykémie o 20% a súčasne znižuje hladinu kontraregulačných hormónov. Inzulínova liečba: krátko pôsobiace inzulíny, pri vyšších glykémiách je vhodné úvodom podať i.v. 0,1 U/kg s následným napojením na inzulínový dávkovač. Kontrola glykémie každú hodinu. Alternatívou kontinuálnej i.v. terapie sú jednohodinové i.m. inzulíny. K uspešnosti terapie je dobrým vodítkom aj priebežná kalkulácia ,,aniónového gapu“ (norma 2-12 mmol/l), upravujeme aj deficit K+ a P ako aj bikarbonátu sodného. Úprava ketoacidózy s použitím roztoku bikarbonátov je obmedzené len na straty s pH nižším ako 7,0.

2. Hyperosmolárna hyperglykemická kóma

Definícia: Hyperosmolárna hyperglykemická (neketotická) kóma býva zvyčajne komplikáciou DM 2. typu. Pre klinický a laboratórny obraz je charakteristická ťažká dehydratácia, zastreté vedomie až kóma, niekedy prítomné kŕče, ťažká hyperglykémia bez ketoacidózy.

Etiopatogenéza: Príčinou dehydratácie je osmotická diuréza pri výraznej glykozúrii u ťažkého diabetika, ktorý dokáže sám dočasnej miere pitím vyrovnať straty tekutín močom. Úmrtnosť na túto komplikáciu, ktorá postihuje prevažne starších diabetikov, je viac ako 50 %. Vyvolávajúcim faktorom môžu byť akútne infekcie, lieky zhoršujúce toleranciu glukózy a zvyšujú straty tekutín (diuretiká), peritoneálna dialýza, infúzie s vysokým obsahom glukózy, podávanie osmoticky aktívneho manitolu ako aj sociálne problémy u starších diabetikov. Klinický a laboratórny obraz: Ťažká dehydratácia, ktorú neprechádzajú varujúce príznaky typické pre ketoacidózu, ako je nauzea, vracanie a zrýchlené dýchanie! Zastreté vedomie až kóma, fokálne a generalizované kŕče a prechodná hemiplégia.

Biochemický obraz: hyperglykémia (až do 50 mmol/l), dehydratácia, hyperosmolalita (360-380 mmol/kg H2O) pričom norma je 285-296 mmol/kg H2O, pokles hladiny bikarbonátu v sére a zväčšenie aniónovej medzery, pri ťažkej dehydratácii je zvýšený hematokrit, relatívne zvýšený Na+ v sére, normálny alebo zvýšený K+ v sére.

Liečba: JIS alebo metabolická jednotka Rýchle i.v. podanie veľkých dávok tekutín (začneme 0,9 % NaCl rýchlosťou 1000-1500 ml/hod, v priebehu 2-3 hod, potom hypotonický roztok 0,45 % roztoku NaCl). Na zvládnutie hyperglykémie sa podávajú malé dávky rýchlo účinkujúceho inzulínu. Pri poklese glykémie na hodnoty okolo 12 mmol/l treba najprv podať 5 % glukózy v infúzii, sledovať kaliémiu. Profylakticky podáme ATB.

3.Hypoglykémia

Definícia: Hypoglykémiu definuje laboratórna hodnota a klinický syndróm. Z hľadiska výskytu symptómov môžeme hypoglykémiu rozdeliť asymptomatickú a symptomatickú. Glykémia na úrovni 2,5 mmol/l alebo menej v postabsorpčnom stave sa všeobecne považuje už za abnormálne nízku a hodnoty medzi 2,5-3,3 mmol/l u dospelých za hraničné. Vzhľadom na kontroverzné názory jedna z najlepších charakteristík nízkej hladiny glukózy je deskriptívna definícia známa ako Whippleho triáda. I. prítomnosť typických klinických symptómov hypoglykémie II. nízka hladina plazmatickej glukózy III. vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy

KLASIFIKÁCIA HYPOGLYKÉMIE:

I. typ - hypoglykémia v postabsorpčnom stave - nalačno 1. Lieky 2. Hormonálny deficit 3. Kritické zlyhanie orgánov 4. Non B-bunkové tumory 5. endogénny hyperinzulizmus 6. Autoimunitná príčina 7. Hypoglykémia factitia 8. Hypoglykémia v detstve II. typ 1. Alimentárna hypoglykémia 2. Idiopatická reaktívna hypoglykémia 3. Pseudohypoglykémia

Príčiny: U pacientov s DM môžeme rozdeliť na 3 základné skupiny 1. nadmerné dávky inzulínu a preparátov sulfonylurey 2 .neadekvátny alebo oneskorený príjem potravy 3. náhla alebo prolongovaná záťaž

Prejavy a symptómy: Môžeme ich rozdeliť na 2 kategórie 1. kategória - Adrenergné symptómy, sú v časovom ak nie aj príčinnom vzťahu k uvoľneniu katecholamínov 2. kategória - Neuroglykopenické symptómy, ktoré sa prisudzujú priamemu nedostatku glukózy v mozgu. Delíme ich: a, neurologické - zníženie koncentrácie, bolesti hlavy, zhoršenie vízu, dvojité videnie, zmena mimiky, porucha koordinácie reči, vedomia (somnolencia) b, psychické - zmena povahy, nálady, apatia, nepokoj, poruchy myslenia (bludy, halucinácie, agresivita)

Fenomén neuvedomovania si hypoglykémie (FNH) *definujeme ho ako zlyhanie rozpoznania autonómnych varovných symptómov, respektíve ich neobjavenie sa pred vývojom neuroglykopénie *frekvencia FNH závisí od premenných ako vek pacienta, trvanie ochorenia, prítomnosť alebo neprítomnosť autonómnej neuropatie a kvality glykemickej kontroly *hlavná príčina je zmena pri rozpoznávaní poklesu koncentrácie plazmatickej glukózy na úrovni CNS s predpokladanou lokalizáciou glukosenzora vo ventromediálnom hypotalame. Na mechanizme vzniku fenoménu sa podieľa aj znížené vylučovanie autonómnych transmiterov (diabetická autonómna neuropatia, vyčerpanie zásob neurotransmiterov) a znížená odpoveď cieľových tkanív (receptorové abnormality).

Diagnostika: Anamnestické stanovenie pacienta so zhodnotením súčasného stavu alebo chýbania symptómov hypoglykémie a tzv. Whippleho triády, stanovenie glykémie laboratórne alebo glukoanalyzátorom priamo pri lôžku.

Glykémia a inzulinémia Hyperinzulinémiu diagnostikujeme vtedy, keď hladiny plazmatického inzulínu sú primerane vysoké spolu s plazmatickou hladinou glykémie nižšou ako 2,5 mmol/l. Ak je súčasne zvýšená hladina C-peptidu potvrdzuje sa tým nadprodukcia endogénneho inzulínu. Ak je znížená hladina C-peptidu, poukazuje to na exogénne podanie inzulínu. Pretože hypoglykémia by normálne mala potláčať sekréciu inzulínu, aktualizovaný pomer medzi inzulinémiou a glykémiou poskytuje lepšie rozlíšenie medzi pacientom s tumorom pankreatických ostrovčekov a inými príčinami hypoglykémie na lačno (norma menej ako 50, 100 u obéznych jedincov, nad 150 u pacientov s inzulinómami).

Diagnostické testy: - orálny glukózotolerančný test (OGTT) - 72-hodinový test hladovania - inzulínové supresívne a provokačné testy Doplňujúce: - orálne podávanie leucínu - rýchle podanie 1g tolbutamidu - infúzia diazoxidu - sonografia, CT, MNR pankreasu - artériografia, scintigrafia receptorov somatostatínu

Liečba: pacient pri vedomí - rýchlo vstrebateľný zdroj glukózy - pacient v bezvedomí - 20g glukózy i.v. (50 ml 40 % G), jednou z možností u dospelých je podať dostatočné množstvo 10 % glukózy, ak nemôžme dosiahnuť hyperglykémiu napriek infúzii 200ml/10 % glukózy, pridáme hydrokortizón alebo glukagón, alebo obidve latky súčasne

Prevencia: Správna a včasná edukácia pacientov Schopnosť pôsobiť na inzulínový režim Nebezpečenstvo alkoholu (hypoglykémie)

Akútne stavy v endokrinológii HYPOFÝZA

1. Pituitárna apoplexia Vzniká hemoragickou infarceráciou tumoru hypofýzy, ktorý mohol byť známy alebo je to jeho prvou manifestáciou Klinicky: prudké bolesti hlavy, oftalmoplégie, meningitída, hypotenzia, nauzea, vracanie, zmätenosť, kóma Terapia: neurochirurgický výkon, podávame súčasne hydrokortizón Mierna forma-subklinická pituitárna apoplexia

2. Hypopituárna kóma Je výsledkom nerozpoznaného alebo nedostatočne liečeného hypopituitarizmu v kortikotropínovej a tyreotropínovej zložke Klinicky: stupňovaná anorexia, slabosť, spavosť, kóma, pokles TK, bradykardia, koža suchá a chladná, dýchanie povrchné s hypoxémiou, kŕče Terapie: Kombinácia postupov uvedených v liečbe myxedémovej kómy

3. Diabetes insipidus (DI) Akútne prejavy diabetes insipidus sa vyvíjajú po neurochirurgických zákrokoch, kraniocerebrálnych poraneniach a pri nemožnosti podať substitučnú dávku adiuretínu pri pacientoch so známym DI Klinicky: príznaky ťažkej dehydratácie, hypovolémia, kóma Laboratórne: zvyšený Na+ (hypernatriémia-hyperosmolalita séra) Priebeh: Najprv prichádza fáza polyúrie z deficitu adiuretínu, následne sa nadmerne uvoľní ,,uskladnený,, adiuretín a vzniká obraz SIADH. Tretia fáza je charakterizovaná prechodom buď k reštitúcii čiastočnej alebo úplnej deficiencii adiuretínu. Terapia: i.v. hypotonický roztok (NaCl, glukóza), dezmopresín.

4. Schwartzov-Bartterov syndróm (SIADH) Ide o nadmernú sekréciu antidiuretického hormónu. Pri pomalej sekrécii je klinický obraz nevýrazný, pri náhlom zvýšení sekrécie ADH vzniká obraz intoxikácie vodou. Hrozí edém mozgu, s neurologickou a psychiatrickou symptomatológiou (somnolencia, kŕče, anorexia, nauzea, vomitus, bolesť hlavy). Terapia: obmedzený príjem tekutín na 500-700ml denne (edém), urea (podporuje osmotickú diurézu a natriuréziu).

ŠTÍTNA ŽĽAZA

1. Myxedémová kóma Je konečným výsledkom dlho trvajúcej neliečenej hypotyreózy. Prvý raz ju opísal v roku 1880 Ord. Klinický obraz: hypotermia, bradykardia, alveolárna hypoventilácia, myxedematózna tvár a koža, letargický až komatózny stav, črevná paralýza, Morgaghiho-Adamsovo-Stokesové synkopy, myastenický syndróm, akútne renálne zlyhanie Stav vyvoláva infekcia, sedatíva, akútna príhoda (podchladenie, chirurgický výkon, cievne príhody) Laboratórne: hyponatriémia, hypercholesterolémia, zvýšená hladina enzýmov CK, LD, ALT, AST, hypoglykémia, hypoxémia, hyperkarbia Neliečený stav 100 % mortalita. Terapia: 500 ug Levotyroxínu i.v., následne parenterálne dávky sú okolo 100 ug tyroxínu denne, alternatívu predstavuje i.v. podanie trijódtyronínu, pri infekcii ATB, glukokortikoidy - nie je paušálna, ale rozhodne racionálna. Za prognostický zlé ukazovatele sa považuje nízka telesná váha, trvajúca viac ako 3 dni, liečebne nezvládnuteľná hypotenzia, bradykardia pod 44/min, pokročilý vek. Pri lege artis postupe a absencii nepriaznivých ukazovateľov sa mortalita pohybuje v pásme 15-20 %.

2. Tyreotoxická kríza Nebezpečný stav ,,dekompenzácie“ hypertyreózy. Je zvyčajne výsledkom nerozpoznanej alebo nezvládnuteľnej hypertyreózy, komplikovanej interkurentnou chorobou (napr. gastroenteritídou, pneumóniou, chirurgickým výkonom). Kríza sa od klasickej hypertyreózy neodlišuje hodnotami tyronínov, skôr klinickým obrazom. Klinický obraz: zvýšená teplota, tachykardia, agitovanosť, nepokoj, psychóza, nauzea, vomitus, hnačka, dehydratácia, neurologická symptomatológia. Na začiatku krízy dochádza k prechodnému reverzibilnému deficitu syntézy TGB, stimulujú sa adrenergné receptory na periférii, znižuje sa hepatálny klírens tyronínov a zvyšuje sa množstvo TRIAC (s efektorom T3). Terapia: je podporná Nešpecificky - suplementácia tekutín a elektrolytov, ATB (infekcia) Špecificky a, antityroidálne látky vo veľkej dávke, následné podávanie polovičnej dávky/6 hodín (napr. 600 mg propyltiouracyl) b, pri vracaní metamizol i.v. v dávke 1 amp./8-12 hod až do zlepšenia stavu (Favistan amp. 40mg) c, 1-2 hod po podaní tyreostatík, podávame jód d, b-blokátory e, pacient s horúčkou (Acetaminofén) Etiologicky a hlavne terapeuticky odlišnú situáciu predstavuje tzv. jód-basedowov fenomén.

PRÍŠTITNÉ TELIESKA

1. Hyperkalciemická kríza Ide o mimoriadne stav vystupňovaných príznakov hyperkalciémie Klinicky a laboratórne: Obličkový príznak - charakterizovaný nefrolitiáziou, nefrokalcinózou, polyúriou, polydypsiou a smädom. Kostný syndróm (6-55 % = priemer 15 %) - subperiostálna hyperresorpcia kosti, kostné cysty, sklovitá a odvápnená lebka Príznaky GIT-u anorexia, chudnutie, vracanie, vredy, pankreatitída 1-3 %, cholelitiáza 25-38 % Neurologické a psychiatrické príznaky, očné príznaky (do spojiviek sa ukladajú kryštáliky, spôsobujú konjunktivitídu) Kožné príznaky (pruritus) KVS (artériová hypertenzia 50 %, skrátený QT interval ekg) Svalové a kĺbové príznaky (4-21 % adynamia, myalgia, svalová hypotónia, ataxia, myotrofia, atralgia, lámka = dnová artritída) Zubné príznaky (resorpcia laminy dury zubov, epulis gigantocelularis) Laboratórne: hyperkalciémia, hyperkalciúria, hypofosfatémia, zníženie tubulárnej resorpcie fosfátu, zvýšenie celkovej alkalickej fosfatázy, zvýšený odpad hydroxyprolínu močom na bezmäsej diéte. Terapia: Korekcia dehydratácie, úprava elektrolytov, prerušenie digitalisových preparátov (hyperkalciémia podnecuje digitalisovú toxicitu), prerušenie podávania preparátov vedúcich k hyperkaliémii. Lieky znižujúce uvoľňovanie Ca+ z kostí - kalcitonín, kalciumcitrát, fosfátové soli, bifosfonáty, mitramycín. Lieky zvyšujúce exkréciu kalcia do moča – kľučkové diuretiká a NaCl, hemodialýza a peritoneálna dialýza Lieky znižujúce intersticiálnu resorpciu kalcia – glukokortikoidy, fosfátcelulóza, ketokonazol, amifostín

2. Hypokalciemická kríza Z príčin, ktoré skutočne spôsobujú ,,skutočnú“ hypokalciemiu to môže byť nedostatok PTH, rezistencia na PTH, poruchy metabolizmu vitamínu D. Pred akoukoľvek liečbou hypokalciémie je dôležité uvedomiť si, že hypoalbuminémia je najdôležitejšou príčinou hypokalciémie hlavne u pacientov s malnutríciou alebo malabsorbciou, často sprevádzaná hypomagneziémiou a hypokaliémiou. Klinicky: príznaky CNS, neuromuskulárny a ektodermálny systém (zvýšená neuromuskulárna iritabilita, synkopa, poruchy pamäti), pri chronickej forme vzniká katarakta, kalcifikácia bazálnych ganglií, exostózy, kalcifikácia mäkkých tkanív, kazivosť zubov. Terapia: i.v. 10-20 ml 10 % kalcium glykonátu alebo 10 % kalcium chlorátu počas 10 minút. Pokračujeme podávaním kalcia v množstve 15 mg/kg počas 6-8 hodín. Udržiavacia forma Ca+ v tbl., vitamín D.

NADOBLIČKA

1. Addisonská kríza Pod pojmom akútna nadobličková nedostatočnosť rozumieme klinický syndróm na podklade prudkého zníženia alebo úplného chýbania funkcie kôry nadobličiek. Príčina: dekompenzácia chronickej adrenálnej insuficiencie pri deštrukcii viac ako 90 % kôry nadobličky alebo pri záťažových situáciách, zriedkavejšie príčinou je akútna deštrukcia tkaniva nadobličiek (napr. hemorágiou) Klinicky: okrem základnej choroby (m. Addison, infekcia), pozostáva z nauzey, vomitu, chudnutia, apatie, bolesti brucha Laboratórne: hypoglykémia, hypokaliémia, hyperazotémia, eozinofília Terapia: hydrokortizón, fyziologický roztok, glukóza

2.Feochromocytómová kríza Pri vystupňovaní príznakov feochromocytómu či už spontánnych alebo indukovaných sa hovorí o feochromocytómovej kríze. Spravidla má rýchly začiatok. Klinicky: prudké bolesti hlavy, profúzne potenie, zvýšený tlak krvi, pri čistej sekrécii epinefrínu môže vzniknúť ,,nevysvetliteľný“ pľúcny edém a hypotenziou Terapia: alfa blokátory (Fentolamín) 2-5 mg/5min i.v. až do stabilizácie tlaku Pri arytmiách beta blokátory po alfa blokátoroch napr. Propranolol 1-2 mg/5-10 min. Korigujeme aj i.v. volum. Akútne stavy v endokrinológii by sa mali hospitalizovať na metabolických jednotkách intenzívnej starostlivosti interných oddelení, kde môže skúsený tím lekárov a SZP dosiahnuť najlepšie výsledky. Inak je ich mortalita vysoká. Významná je včasná diagnostika, prevencia kríz a ak už krízy vznikli, nutná je ich cieľavedomá intenzívna terapia práve na účelovo zriadených metabolických JIS.

Použitá literatúra: 1. Endokrinné a hormonálno-metabolické choroby, ich racionálna diagnostika a komplexná liečba. Juraj Hrnčiar a kol. 2. Diabetes Mellitus. Juraj Vozár, Alexander Kreze, Iwar Klímeš 3. Naliehavé situácie vo vnútornom lekárstve autori: Crosser, Hombach/Sieberth, 1. slovenské vydanie 1996, Osveta Martin Spracovala: Lucia Ondrová, JLF UK Martin