Systémová arteriálna hypertenzia – podľa kritérií WHO z roku 1993 ide o trvalé zvýšenie TK na hodnoty nad 140/90 mmHg (v dospelosti), u osôb nad 70 rokov, vzhľadom na zníženie poddajnosti veľkých a stredných ciev, považujeme za normálne ešte hodnoty systolického TK menej ako 160 mmHg Prevalencia v populácii – v priemyselne rozvinutých krajinách sa pohybuje medzi 20-25 % so zreteľným nárastom vo vyšších vekových skupinách Rozdelenie podľa etiológie 1. esenciálna (primárna) 90 % a viac prípadov nepoznáme primárnu organickú príčinu, etiopatogenéza je komplexná, uplatňuje sa celý rad patogenetických mechanizmov 2. sekundárna, symptomatická menej než 10 % prípadov. Zvýšenie TK je príznakom iného primárneho ochorenia s identifikovateľnou príčinou a odstránenie tejto príčiny vedie k úprave TK Rozdelenie sekundárnych hypertenzií 1. renálne HT 8 % prerenálne príčiny – renovaskulárna HT renálne príčiny (ochorenia renálneho parenchýmu) - akútne – glomerulonefritída, tubulárna nekróza, úrazy obličiek - chronické obojstranné – glomerulonefritída, tubulointersticiálne nefritídy, cysty obličiek, diabetická nefroskleróza - chronické jednostranné – pyelonefritídy, nádory postrenálne príčiny – trombóza renálnej žily, obštrukcia močových ciest 2. endokrinné HT 1 % feochromocytóm (zvýšenie katecholamínov) Connov sy (zvýšenie aldosterónu) Cushingov sy (zvýšenie kortizolu) hypertenzné formy adrenogenitálneho sy (zvýšenie deoxykortikosterónu) Kiharov–Robertsonov sy (nadprodukcia renínu nádorom juxtaglomerulárneho aparátu) hyperparatyreoidizmus hypertyreoidizmus a hypotyreoidizmus akromegália 3. HT pri koarktácii aorty 1 % 4. HT vyvolané podávaním liekov 5. HT v tehotenstve asi 10 % tehotných 6. HT pri niektorých neurologických ochoreniach - polyradikuloneuritídy, intrakraniálna hypertenzia Význam správneho rozpoznania sekundárnych hypertenzií (SHT) spočíva v nutnosti ich špecifickej liečby. Definitívna diagnóza SHT často vyžaduje náročné laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Samozrejme, nie je možné robiť tieto vyšetrenia každému hypertonikovi, je nutné vedieť rozpoznať príznaky sek. hypertenzií a na základe anamnestických údajov a základných vyšetrení vybrať tých hypertonikov, u ktorých je dôvodné podozrenie na niektorú z foriem sek. hypertenzie. U týchto pacientov potom indikujeme špecializované vyšetrenia. Kedy je podozrenie na sekundárnu hypertenziu? 1. typický klinický obraz daného ochorenia (napr. Cushingov sy) 2. pacienti mladší ako 30 r. s výraznou diastolickou HT, u osôb nad 30 r. dTK nad 130 mmHg 3. pacienti nereagujúci na bežnú kombinovanú terapiu 4. náhle zhoršenie hypertenzie, atypický priebeh hypertenzie, alebo keď intenzita orgánových zmien nezodpovedá dĺžke trvania hypertenzie 5. rezistentné a malígne hypertenzie 6. nález abnormalít v základných laboratórnych ukazovateľoch, EKG a elektrokardiografické zmeny 7. v anamnéze neuromuskulárne príznaky, paroxyzmy, predchádzajúce obličkové, urologické ochorenia, komplikácie v tehotenstve, hormonálna antikoncepcia, užívanie liekov ovplyvňujúcich TK ... Renálna parenchýmová hypertenzia etiopatogenéza: môže vzniknúť ako dôsledok väčšiny obličkových chorôb a môže komplikovať každé štádium ochorenia - akútne, chronické, jednostranné obojstranné, bez alebo s renálnym zlyhaním, glomerulonefritídy, tubulointersticiálne choroby, polycystické obličky, renálne zlyhanie mechanizmus - zníženie glomerulárnej filtrácie - pokles exkrécie Na - zvýšenie objemu ECT - intrarenálna ischémia - stimulácia RAAS - poškodenie drene - zníženie produkcie prostaglandínov, kalikreínu... klinický obraz: renálne hypertenzie majú obvykle akcelerovanejší priebeh a sú sprevádzané skorými a nápadnejšími zmenami obličkových funkcií ako pri EH diagnostika: vyšetrenie obličiek terapia: arteriálna hypertenzia urýchľuje progresiu renálnej insuficiencie, preto je nutná jej včasná liečba. Krvný tlak je potrebné udržovať striktne v rámci normálnych hodnôt (120/80 mmHg). Liek voľby - ACEi a blokátory kalciových kanálov ďalšie - preferujeme tie, ktoré neznižujú renálny prietok (dihydralazín, klonidín, prazosín) a kombinujeme s β-blokátormi a diuretikami (pri poklese glomerulárnej filtrácie pod 0,5 ml/s je vhodné podávať furosemid) Renovaskulárna hypertenzia etiopatogenéza: stenóza renálnej artérie, najčastejšie monolaterálne, v 20-30 % bilaterálna príčina stenózy - 2/3 ATS, 1/3 fibromuskulárna hyperplázia, iné príčiny sú vzácne. Stenóza znižuje prívod krvi do obličky, čo je signálom pre aktiváciu RAAS, jeho účinkom sa zvyšuje TK (priama vazokonstrikcia, retencia Na a vody, zvýšenie účinku adrenergného nervového systému). Tým sa normalizuje krvný tlak za stenózou. ale organizmus trpí hypertenziou. klinický obraz : - náhly vznik v mladosti alebo po 55. roku - terapeuticky ťažko ovplyvniteľná diastolická hypertenzia - zníženie renálnych funkcií až renálna insuficiencia - unilaterálne malá oblička - systolicko-diastolický šelest zo stenózy paraumbilikálne - zvýšená plazmatická renínová aktivita - hypokaliémia - vzostup kreatinínu v sére pri terapii ACEi - známky ATS poškodenia v iných orgánoch (ICHS ...) diagnostika: - renálna arteriografia - najspoľahlivejšia - pomocné: farebná Dopplerovská sonografia kaptoprilový test (výrazný vzostup PRA po podaní ACEi kaptoprilu) dynamická scintigrafia, MR Všetky pomocné metódy majú falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky. Pri podozrení na stenózu sa doporučuje urobiť najprv dopplera a v závislosti od výsledku potom renálnu arteriografiu. terapia: PTRA (perkutánna transluminálna renálna angioplastika) chirurgická liečba (bypass, endarterektómia) farmakologická liečba (najúčinnejšie sú ACEi, ale tie môžu zhoršovať renálne funkcie) Ak už hypertenzia poškodila kontralaterálnu obličku, odstránenie stenózy už nebude mať hypotenzný účinok. Feochromocytóm etiopatogenéza: nadprodukcia KA nádorom z chromafinných buniek 85 % - dreň nadobličiek 15 % - gangliá brušného, hrudného sympatika 90 % - solitárne 10 % - bilaterálne 10 % - malígne 10 % - bez hypertenzie 2/3 – zvýšenie hodnôt adrenalínu a noradrenalínu, 1/3 - zvýšenie hodnôt len noradrenalínu. Stimulácia alfa a beta receptorov - vazokonstrikcia, pozitívne tropné účinky, potenie, hyperglykémia... klinický obraz: a) paroxyzmálna tachykardia s hypertenznými krízami b) trvalá hypertenzia symptómy (hlavne pri krízach): bolesti hlavy, potenie, palpitácie, tremor, objektívny nález: bledá koža, hyperglykémia a glykosúria (1/3 pacientov), leukocytoza, úbytok hmotnosti (hypermetabolizmus) možné je mozgové krvácanie, IM, zlyhávanie ľavej komory, malígne poruchy srdcového rytmu diagnostika: 1. dôkaz nadprodukcie katecholamínov (KA) - vyšetrenie moču - vzostup KA za 6 h od záchvatu alebo za 24 h pri stabilnej forme - zvýšené metabolity (kys. vanilmandľová, metanefrín, normetanefrín) - zber 24 h do tmavej nádoby - stanovenie KA v plazme - možná je selektívna katetrizácia vv. renales, zistí sa, ktorá nadoblička je postihnutá 2. supresné a stimulačné testy - klonidínový supresný test - klonidín (α2 blokátor) centrálne inhibuje sympatikus, u zdravých poklesnú KA, u feochromocytómu nie - glukagónový stimulačný test - podanie glukagónu vyvolá paroxyzmus málo sa používa, vysoké riziko HT krízy 3. zobrazovacie metódy na lokalizáciu nádoru - USG, CT, MR - scintigrafia, SPECT na lokalizáciu extraadrenálneho nádoru terapia: a) chirurgické odstránenie nádoru - nutná predoperačná alfa-blokáda (fenoxybenzamin), možné následne doplniť beta-blokátormi (na zabránenie tachykardie) - doplniť objem - prevencia pooperačnej hypotenzie b) konzervatívna - terapia hypertenznej krízy - pri inoperabilite – alfa a beta-blokátory alebo alfa-metyltyrozín (blokuje syntézu KA) - v prípade malignity chemoterapia Včasná liečba umožní predísť závažnému poškodeniu KVS, ktoré vzniká rýchlo nielen v dôsledku hypertenzie, ale aj toxického účinku KA na srdce a cievy. Connov sy - primárny hyperaldosteronizmus etiopatogenéza: autonómna nadprodukcia aldosterónu, následne retencia Na, strata K, H,... 80 % - adenóm kôry nadobličiek 20 % - idiopatický hyperaldosteronizmus, hyperplázia zona glomerulosa vzácne karcinóm kôry nadobličiek a vrodený hyperaldosteronizmus potlačiteľný dexametazonom klinický obraz : a) hypertenzia b) príznaky hypokaliémie - svalová slabosť, zápcha, zmeny na EKG - polyúria, polydypsia, hypostenúria (kaliopenická nefropatia) - metabolická alkalóza s parestéziami až tetaniou diagnostika: klinický obraz laboratórne vyšetrenie: hypokaliémia, metabolická alkalóza, zvýšenie K v moči, zvýšenie aldosterón v plazme, zníženie renínu v plazme, plazmatický kortizol v norme špeciálne testy : stimulačné, inhibičné (kaptopril - nezníži sa aldosterón), aplikácia dexametazonu, infúzia NaCl, selektívna katetrizácia a odber krvi zobrazovacie metódy: USG, CT, MR terapia: - jednostranný nádor - odstránenie nadobličky - objstranná hyperplázia - dlhodobá liečba antihypertenzívami a antagonistami aldosterónu (spironolaktón) - vrodený suprimovateľný - liečba dexametazónom - karcinóm - chemoterapia Cushingov sy - hyperkortizolizmus etiopatogenéza: ochorenie spôsobené dlhodobo zvýšenou sekréciou kortizolu a) centrálny typ (Cushingova choroba) - adenóm alebo hyperplázia hypofýzy s hypersekréciou ACTH b) periférny typ - adenóm alebo karcinóm kôry nadobličiek s nadprodukciou kortizolu a potlačením ACTH c) paraneoplastický - ektopická sekrécia ACTH, najčastejšie bronchogénny karcinóm d) iatrogénny typ - dlhodobé podávanie glukokortikoidov Hyperfunkciu kôry nadobličiek sprevádza hypertenzia v 80 %, terapiu glukokortikoidmi len asi v 20 %. Okrem mineralokortikoidného účinku kortizolu sa preto predpokladá účasť aj iných mech. Spolu s kortizolom sa môžu vo zvýšenej miere vylučovať aj aldosterón, dezoxysterón alebo iný presorický steroid. Kortizol stimuluje syntézu angiotenzinogénu a reaktivitu ciev na vazokonstikčné podnety. klinický obraz: metabolizmus tukov - redistribúcia depotného tuku - obezita centrálneho typu, mesiačikovitá tvár, býčia šija, hypercholesterolémia metabolizmus bielkovín - osteoporóza (bolesti chrbta), myopatia, adynamia metabolizmus sacharidov - diabetogénny účinok hemopoetický systém – leuko-, trombo-, erytrocytóza, znížené eozinofily, lymfocyty hypertenzia koža - zhoršené hojenie rán, sklon k akné, furunkulóze, vredom, striae rubrae, atrofia (pergamenová koža) ženy - virilizmus, hirzutizmus, poruchy menštruačného cyklu deti - zastavenie rastu psychologické poruchy - emočná labilita, depresie diagnostika: zvýšený kortizol v moči, v plazme, zvýšené metabolity v moči, supresné/stimulačné testy, zobrazovacie metódy - USG, CT, MR - pátrame po nádore terapia: a) nádory kôry nadobličiek - jednostranná adrenalektómia b) centrálna forma - operačné transsfenoidálne odstránenie adenómu - pri odmietnutí operácie alebo KI - ožarovanie hypofýzy - u žien možná obojstranná adrenalektómia, zachová sa fertilita a po pôrode potom hypofyzektómia c) inoperabilné karcinómy a paraneoplastická produkcia ACTH adrenostatiká - ketokonazol + oktreotid - aminoglutetimid, metopiron cytotoxicky na kôru - o-p-DDD, mitotan Adrenogenitálny sy - hypertenzná forma etiopatogenéza : defekt 11-beta-hydroxylázy (5 % AGS) - neschopnosť syntézy kortizolu, aldosterónu, nadbytok deoxykortikosterónu (mineralokortikoidný účinok) a androgénov (virilizácia) klinický obraz : muži - pseudopubertas preacox, spomalenie rastu ženy - ženský pseudohermafroditizmus, hirzutizmus, primárna amenorea poruchy menštruácie, atrofia prsníkov, hrubý hlas diagnostika: dôkaz znížených hodnôt kortizolu, zvýšených hodnôt ACTH, zvýšených hodnôt hormonálnych prekurzorov terapia: celoživotná substitúcia glukokortikoidmi, u žien liečba virilizácie antiandrogénmi Akromegália etiopatogenéza: adenóm predného laloku hypofýzy produkujúci STH, hypertenzia vzniká v dôsledku zväčšenia extracelulárneho objemu, za zvýšenie cievneho odporu by mohla byť zodpovedná inhibícia Na/K-ATPázy digitalisu podobným faktorom klinický obraz: pred ukončením rastu - gigantizmus po ukončení rastu - akromegália: zmena fyziognómie - zhrubnutie rysov tváre, hrubšia, zvrásnená koža tváre, zväčšenie rúk, nôh, lebky, zväčšenie jazyka a rozostúpenie zubov, zväčšenie vnútorných orgánov (visceromegália), + možná HT, bolesti hlavy, porucha glukózovej tolerancie, poruchy zraku (bitemporálna hemianopsia) diagnostika: dôkaz ↑ produkcie STH, rtg rúk, nôh, lokalizácia nádoru terapia: chirurgická, rádioterapia, pokus o farmakologický útlm sekrécie Hyperparatyreoidizmus (HPT) Hypertenziu má polovica pacientov s HPT a hyperkalciémiou. možný mechanizmus spočíva vo zvýšenom vstupe extracelulárneho vápnika do buniek po ich aktivácii. Výsledkom je zosilnená kontrakcia cievnych myocytov, pozitívne chrono- a ionotropné účinky a zvýšená sekrécia noradrenalínu zo sympatikových zakončení. Hypertyreoidizmus a hypotyreoidizmus Hypertyroidizmus spôsobuje systolickú HT zväčšením minútového objemu srdca. Za presorický efekt zodpovedá zvýšenie venózneho návratu a vývrhového objemu srdca, ale aj zvýšenie účinku KA. Hypotyreoidizmus tiež môže sprevádzať HT, prevažne diastolická, v dôsledku zvýšeného celkového odporu ciev pri myxedéme. Koarktácia aorty etiopatogenéza: vrodená chyba srdca, zúženie aorty, v 98% prípadov v isthme 25 % - infantilný typ - otvorený ductus arteriosus 75 % - dospelý typ - ductus arteriosus uzatvorený klinický obraz: HT v hornej polovici tela, hypotenzia v dolnej polovici tela slabá alebo neprítomná pulzácia a .femoralis a ostatných artérií DK teplé ruky, studené nohy hmatné kolaterálne cievy - interkostálne artérie známky hypertenzie - bolesti hlavy, krvácanie z nosa... auskultačne - krátky mezosystolický šelest vľavo parasternálne, šíri sa na chrbát možné komplikácie - akcelerovaná ATS v prestenotických ob lastiach, NCMP, ICHS, insuficiencia ľavého srdca, bakteriálna endokarditída diagnostika: meranie tlaku na oboch horných končatinách a na dolných končatinách, echokg, MR - zobrazenie stenózy terapia: včasná operácia (pred výskytom ATS zmien a pred výskytom insuficiencie ľavého srdca) - dilatácia balónikom, prípadne v dospelosti implantácia stentu - pri krátkej stenóze - resekcia, pri dlhej rozširujúca plastika Hypertenzia vyvolaná podávaním liekov Najčastejšie vzniká pri podávaní glukokortikoidov a steroidných antikonceptív, ktoré obsahujú vysoké koncentrácie estrogénov. HT po antikonceptívach vzniká v 0-20 % prípadov, záleží ale na druhu antikonceptíva. Vnímavé sú ženy s rodinnou anamnézou HT, s HT v tehotenstve, obézne, so sklonom k retencii sodíka a s chronickou pyelonefritídou. HT môže vznikať po výťažkoch z lékorice, po karbenoxolone, po NSAID. Hypertenzia v tehotenstve etiopatogenéza: pri fyziologickom tehotenstve sa TK znižuje, HT predstavuje závažné riziko pre matku aj plod. Nie je jednotná príčina, môže sa jednať o pokračovanie EH pred tehotenstvom, môže to byť HT vzniknutá v prvých mesiacoch gravidity, môže ísť o tehotenskú gestózu. klinický obraz: EPH gestóza - HT - vzostup sTK nad 140 mmHg alebo o viac než 30 mmHg, alebo dTK nad 90 mmHg alebo o viac než 15mmHg - proteínúria - nad 0,3 g/l - edémy preeklampsia - bolesti hlavy, spavosť, dušnosť, dyspepsia eklampsia - poruchy zraku a generalizované kŕče pri hypertenznej encefalopatii terapia: najprv sa snažíme ovplyvniť HT pokojom na lôžku, redukčnou diétou a obmedzením soli, až po neúčinnosti týchto opatrení použijeme antihypertenzíva. Pri výbere musíme byť opatrní, väčšina liečiv je nepoužiteľná, ohrozuje plod. Nikdy nepodávame diuretiká, lebo znižujú prietok uteroplacentárnou jednotkou. Použiť môžeme metyldopu, klonidín, kardioselektívne beta-blokátory a labetalol. Cieľom je znížiť tlak aspoň na 130/80 mmHg. Pri preeklampsii a eklampsii je nutná hospitalizácia, pokoj na lôžku, prísne obmedzenie soli a tekutín Použitá literatúra: Gerd Herold, Vnitřní lékařství 2000 Pavel Klener et al., Vnitřní lékařství, 2001 prednáška Sekundárne hypertenzie, 4. ročník, zimný semester Ivan Hulín, Patofyziológia, 2003 Spracovala: Katarína Darulová, JLF UK Martin