Tromboflebitídy (TF) Definícia - TF je zápal žilovej steny sekundárne sprevádzaný tvorbou trombu. Postihuje žily povrchového venózneho systému, hrozí tu len minimálne riziko embolizácie, pretože trombus pevne adheruje k zápalovo zmenenej stene povrchovej žily. Etiologicky - vzniká na dolných končatinách, pričom vo väčšine prípadov pri varixoch na vena saphena magna a parva a ich postranných vetvách, označuje sa ako varikoflebitída. - na predlaktiach pri infikovanom venóznom katétri alebo po infekcii, či infúzii hyperosmolálnych roztokov, alebo liekov dráždiacich intimu - trombophlebítis saltans sive migrans - je to recidivujúca tromboflebitída žíl rôznej lokalizácie, ktoré nie sú poškodené varixami. Ide o včasné štádium trombangitis obliterans, alebo sprievodný znak malígneho nádoru napr. pankreasu. - morbus Mondori - idiopatická fibrotizujúca tromboflebitída povrchových žíl hrudníka, môžu sa spontánne vyhojiť, ale treba myslieť na karcinóm mammy. - purpulentná tromboflebitída - vzniká rozšírením zápalu z hnisavého ložiska (absces) na stenu žíl. Najčastejšie vzniká pri zápalových kožných afekciách, chorý má vysoké teploty, musíme rýchlo použiť širokospektrálne antibiotiká. - trombophlebítis migrans - opakujúce sa drobné flebitídy pri Bůrgerovej chorobe, charakteristickým rysom je prchavosť príznakov, strieda sa tu akútny zápalový proces s už ustupujúcim procesom a s neporušenými úsekmi žíl. Postihuje krátke segmenty povrchových žíl hlavne na dolných končatinách, ale aj na horných končatinách. Klinika - prítomné známky zápalu - rubor, calor, dolor, tumor - pod kožou hmatáme tuhý, bolestivý venózny pruh, pričom koža nad ním je začervenalá a teplá. - nepozorujeme edém končatiny, pretože 90 % krvi odteká hlbokým žilovým systémom Komplikácie - pri prechode zápalu cez safénofemorálne vústenie hrozí trombóza hlbokých žíl.(asi 20 % prípadov) - vzácne bakteriálna infekcia s abscesom a sepsou Diferenciálna diagnostika - vylúčime flebotrombózu – klinicky - či je prítomný edém - prístrojovým vyšetrením - pletyzmografia, ultrazvuk, izotopové metódy - musíme dif. diagnosticky zvážiť erysipel, lymfangoitídu, erythema nodosum Diagnostika - anamnéza, klinický obraz - duplexnou sonografiou vylúčime prerastanie trombu z v. saphena magna do hlbokého venózneho systému. Terapia - pacient sa musí pohybovať, chodiť. Nikdy nie pokoj na lôžku, pretože hrozí apozičný rast trombu do hlbokého venózneho systému. - kompresívna elastická bandáž - odstránime možné príčiny - kanyly, katétre - pri čerstvej TF sa môže urobiť trombektómia - u staršej TF, čo je viac ako 7dní dáme iba elastický obväz a mobilizujeme - pri TF v. saphena magna a u ležiacich pacientov indikujeme nízke dávky heparínu - pri silných bolestiach podávame antiflogistiká (DICLOFENAK) - pri infekcii venózneho prístupu na hornej končatine obklady s antiseptickým roztokom - pri horúčke antistafylokokové ATB - TF predchádzame hlavne kauzálnou terapiou varixov Chronická venózna insuficiencia (CHVI) Definícia - patria sem všetky chorobné stavy, pri ktorých vzniká venózna hypertenzia v povrchovom žilovom systéme. Vzniká v dôsledku nedostatočného odtoku venóznej krvi z končatín vplyvom insuficiencie žilových chlopní v hlbokých žilách (rekanalizácia) alebo v povrchových žilách (rozsiahle varixy), flebotrombózy hlbokého venózneho systému alebo následkom niektorých vrodených anomálií žilového systému. Príčinou môže byť aj porucha svalov. Pumpy následkom dysfunkcie lýtkových svalov pri neuromuskulárnych poruchách. Etiologicky - Klasifikácia žilových ochorení rozdeľuje CHVI na: A: primárna - príčina neznáma - hlboký žil. Systém je neporušený B: sekundárna - známa príčina -označuje sa ako potrombotický syndróm ako následok hlbokej žilovej flebotrombózy C: kongenitálna Patofyziologická klasifikácia rozdeľuje CHVI na: A: refluxná B: obštrukčná C: kombinovaná – reflux + obštrukcia Patofyziológia: primárna CHVI - pri nedostatočnom žilovom odtoku z končatiny dochádza k spomaleniu krvného prúdu v kapilárach, následnej adhézii leukocytov na endotel, poškodeniu endotelových buniek, deštrukcii žilovej steny a ďalšiemu zhoršeniu žilového odtoku. - venózna hypertenzia zvýši filtračný tlak a filtrácia preváži nad resorpciou a dôsledkom je vznik edému. Kvôli patologickej priepustnosti endotelu kapilár dochádza k prieniku erytrocytov, bielkovín a ďalších krvných súčastí do perikapilárneho tkaniva. Hemosiderín z rozpadnutých Erc zapríčiňuje vznik hyperpigmentácií kože. V spojivovom tkanive dôjde k fibrotizujúcim procesom, vzniká indurácia podkožia, atrofia kože, vredy predkolenia. Potrombotická CHVI - patomechanizmus možno rozdeliť na 2 obdobia: 1. obdobie trombózy - krv nepreniká do povrchového žilového systému, lebo spojovacie cievy majú ešte fungujúce chlopne alebo sú tiež uzavreté trombom 2. obdobie rekanalizácie - A: čiastočná – 6. deň po vzniku trombózy - pri svalovej kontrakcii krv poháňaná centrálnym smerom a pod čiastočne rekanalizovaným trombom uniká do - susedných intaktných hlbokých žíl - insuficientnými spojkami do povrchového žilového systému ktorý sa varikózne rozširuje (sekundárne varixy) - pri svalovej relaxácii sa povrchové žily len čiastočne vyprázdňujú do hlbokého žilového systému, pričom dochádza k okamžitému vyrovnaniu tlaku v povrchovom a hlbokom systéme, poškodia sa chlopne B: úplná - krv sa vytláča počas svalovej kontrakcie všetkými smermi - na perifériu cez insuficientné chlopne, do periférneho žilového systému cez insuficientné spojovacie žily čiastočne aj centrálnym smerom pri svalovej relaxácii dochádza k prudkému stúpaniu tlaku v žilovom systéme dolných končatín, lebo insuficientnej chlopne nebránia presunu krvi z horných oblastí tela do dolných v smere gravitácie. Tým sa vyrovnávajú tlaky vo všetkých častiach žilového systému dolných končatín a nedôjde k nasávaniu krvi z povrchových žíl do hlbokých. Klinický obraz: najčastejšími subjektívnymi príznakmi je pocit napätia a bolesti v dolných končatinách. Obtiaže sú závislé na polohe v stoji a zmierňujú sa pri chôdzi (venózna klaudikácia) alebo elevácii končatiny. Objektívnymi príznakmi sú varikózne zmenené žily, opuch končatiny, pigmentácie nad vnútorným maleolom, podkožné zápaly, ulcus cruris. Klasifikácia CHVI podľa Widmera má 3 štádiá: 1. reverzibilný edém, metličkové varixy, perimaleolárne flebektázie 2. trvalý edém, pigmentácie, hyperkeratóza pokožky, ekzém z mestnania 3. ulcus cruris Diagnostika: - anamnéza, klinický obraz - ultrazvukové metódy, hlavne duplexná sonografia - umožní zistiť, či funkčná porucha hlbokého žilového systému je spôsobená anatomickou obštrukciou, refluxom alebo oboma procesmi, tiež určí lokalizáciu a rozsah poškodenia - pletyzmografické metódy ale už pomenej (svetelná reflexná reografia) - flebodynamografia - flebografia ak uvažujeme o chirurgickej liečbe. Diferenciálna diagnostika k rozlíšeniu zostávajú všetky stavy sprevádzané opuchmi, či už lokálneho alebo systémového pôvodu. Ide o prejavy srdcovej insuficiencie, renálneho alebo pečeňového ochorenia, postihnutia kĺbov, lymfedémy, lipedémy. Je potrebné vylúčiť i podiel súčasne prítomnej obliterujúcej aterosklerózy. Terapia: A: kauzálna - liečba varixov B: symptomatická - redukcia nadváhy, vyvarovať sa dlhému stoju a sedeniu, udržiavať telesnú aktivitu, elevovať končatinu, niekoľkokrát za deň si ľahnúť s končatinou zodvihnutou nad úroveň srdca, sprchovanie studenou vodou navodí žiadúcu venokonstrikciu. kompresívna liečba- spočíva v prikladaní elastických bandáží alebo nosení elastických pančúch chirurgická terapia - len u tých pacientov, u ktorých je príčinou CHVI rozsiahle varixy povrchových žíl. medikamentózna terapia - lieky ktoré pôsobia na úrovni mikrocirkulácie, kde znižujú permeabilitu kapilár, znižujú tvorbu edémov a zlepšujú lymfatický odtok - venofarmaká, pentoxifylín (TRENTAL), flavonoidy (ASCORUTIN), kalcium dobesilát (DOXIUM) lokálna liečba ulcus cruris - vyčistenie vredu, odstránenie nekrotických súčastí fyziologickým roztokom, peroxidom vodíka, hypermangánom, enzýmovými preparátmi -potom nasleduje kompresívna liečba, používame elastický obväz s molitanom. Ten komprimuje ohraničený úsek postihnutej vény, pričom defekt kryjeme zinkovou pastou, ktorá podporuje granuláciu a epitelizáciu Chirurgická a kompresívna liečba sú zamerané na makrocirkuláciu, kým medikamentózna liečba ovplyvňuje predovšetkým mikrocirkuláciu. Zdroje - Gerd HEROLD 2.časť – vnitřní lekářství 2000 - Pavel KLENER – vnitřní lekářství, 2001 - I. HULÍN – patofyziológia, 2003 - ĎURIŠ, HULÍN, BERNADIČ – princípy internej medicíny, 2001 Spracovali: Lenka Adamovičová, Hevin Heglasová, JLF UK Martin