Úvod : Glomerulonefritídy (GN) Glomerulonefritída je ochorenie obličiek so zápalovými zmenami najmä na glomeruloch ako dôsledok imunologicky podmieneného procesu. Z klinického hľadiska ju možno rozdeliť na akútnu, rýchlo prebiehajúcu a chronickú. Akútna glomerulonefritída je sterilný prudký zápal všetkých glomerulov, ktorý vzniká aktiváciou imunologických dejov bezprostredne po niektorých infekciách organizmu. Chronická glomerulonefritída prebieha zvyčajne od začiatku plazivo, nenápadne, má progresívny charakter a v priebehu niekoľkých rokov spôsobuje postupne chronickú renálnu insuficienciu so zvraštením obličiek. Ako rýchlo prebiehajúcu označujeme takú glomerulonefritídu, pri ktorej sa po akútnom ochorení už v priebehu niekoľkých mesiacov rýchlo vyvíja chronická renálna insuficiencia.

I. Akútne glomerulonefrítídy Akútne glomerulonefritídy sú obojstranné, náhle vzniknuté ochorenia obličiek, pri ktorých sú všetky glomeruly postihnuté prudkým sterilným zápalom. Postihujú najmä deti školského veku a mladistvých, častejšie mužov. Z etiologického, klinického a prognostického hľadiska treba odlišovať akútnu postreptokokovú glomerulonetrifídu od iných akútnych poinfekčných glomerulonefritíd. Akútna glomerulonefritída je charakteristická prudkým začiatkom. Objavuje sa hematúria a proteinúria doprevádzaná azotémiou, ktorá je spôsobená zníženou glomerulárnou filtráciou. Ďalej je prítomná retencia soli a vody. Ak je redukcia glomerulárnej filtrácie značná, dostavuje sa oligúria. Retencia soli a vody spôsobuje kongesciu cirkulácie, hypertenziu a edémy. Retencia tekutín je spôsobená poklesom glomerulárnej filtrácie a zvýšenou reabsorbciou vody a soli, najmä v distálnych tubuloch obličiek. Edém je lokalizovaný na miestach s nízkym tkanivovým tlakom. Kongescia cirkulácie sa prejavuje zvýšením systémového a pľúcneho tlaku. Plazmatická renínová aktivita, aldosterón a aktivita sympatikového nervového systému sú relatívne tlmené. Najčastejším a veľmi výrazným príznakom akútnej glomerulonefritídy je hematúria. Hematúria býva často sprevádzaná prítomnosťou erytrocytárnych valcov v moči. V definitívnom moči bývajú leukocyty a leukocytové valce. Priebeh glomerulonefritídy závisí od povahy glomerulového poškodenia. V niektorých prípadoch sa môže retencia tekutín a hypertenzia spontánne upraviť. V iných prípadoch sa rýchlo vyvíja zlyhanie obličiek

1. Akútna postreptokoková glomerulonefritída Je vyvolaná hemolytickými streptokokmi skupiny A, tzv. nefritogénnymi kmeňmi. Ochorenie sa začína o jeden až tri týždne po prekonaní streptokokovej infekcie (tonzilitída, faringitída, sinusitída, otitis média, šarlach, streptokokové pyodermie, bakteriálna endokarditída). Nefritogénne streptokoky produkujú antigény glykoproteinového charakteru, z ktorých je najdôležitejší antigén plazmatickej membrány, tzv. endostreptozín. Tento antigén má pozitívny elektrický náboj, a preto ľahko prechádza cez negatívne nabitú glomerulovú bazálnu membránu. Za týmto antigénom prechádzajú špecifické protilátky, ktoré po väzbe s antigénom vytvárajú depozity imunokomplexov na vonkajšej strane bazálnych membrán, kapilár glomerulu. 80-85 % ľudských glomerulonefritíd predstavuje typickú chorobu z imunokomplexov. Na jej patogenéze zúčastňujú aj amplifikačné systémy imunity, genetické faktory, bunková imunita a iné. Pri akútnej postreptokokovej glomerulonefritíde sa uplatňuje aj účinok streptokokového enzýmu neuraminidázy, ktorá štiepi kyselinu sialovú v glomerulovej bazálnej membráne a mení štruktúru IgG hostiteľa. Zmenené IgG sa stávajú autoantigénom, tvoria sa autoprotilátky a po ich väzbe so zmeneným IgG vznikajú imunokoplexy. Choroba sa začína po perióde latencie po odznení akútnej streptokokovej infekcie celkovými príznakmi, ako sú ťažoba, strata chuti do jedenia, bolesti hlavy a niekedy neurčité bolesti v lumbálnej oblasti. Typické sú opuchy na mihalniciach a na členkoch. Súčasne je aj bledosť tváre, ktorá pripomína bábiku. Pravidelným príznakom býva arteriálna hypertenzia s hodnotami systolického tlaku okolo 160-200 mmHg a diastolického tlaku okolo 110-130 mmHg. Diagnóza: sa opiera o anamnestické údaje a o dôkaz streptokokovej infekcie v predchorobí (zvýšený titer ASLO, antideoxyribonukleázy B, antihyaluronidázy), o nález opuchov a a. hypertenzie. V moči sa nájde hematúria, proteinúria a patologický močový sediment. Glomerulárna filtrácia býva zreteľne znížená, kreatinín v sére môže byť zvýšený, no vo väčšine prípadov sa rýchlo upravia. V 90 % ochorenia je dočasne znížená koncentrácia C3 zložky komplementu v sére. Pri vyšetrení očného pozadia sa zistia príznaky spazmu drobných aa. Sedimentácia Er býva zrýchlená. Diferenciálna diagnóza: pri plne vyvinutom obraze akútnej postreptokokovej glomerulonefritíde nerobí ťažkosti. Často treba odlíšiť akútnu GN od chronickej GN, pri ktorej nastalo akútne zhoršenie choroby. Pri akútnej exacerbácii dovtedy nemej chronickej GN sa zjavia príznaky súčasne s infekciou, chýba obdobie latencie, koncentrácie kreatinínu v sére sú vyššie, oligúria výraznejšia a znížená glomerúlová filtrácia nemá tendenciu sa upravovať. Veľkosť obličiek zistená USG alebo na natívnej snímke obličiek je pri akútnej GN normálna, kým pri chronickej GN obličky bývajú zmrštené, a teda pri USG vyšetrení alebo na natívnej RTG snímke menšie. Pri atypickom priebehu akútnej postreptokokovej GN je vhodné vyšetrenie koncentrácie C3. V nejasných prípadoch treba na dif. diagnózu použiť obličkovú biopsiu, ktorá dá definitívnu odpoveď. Terapia: Pacientov s akútnou GN treba hospitalizovať. Základom terapie je pokoj na posteli, a to pokiaľ možno až do vymiznutia príznakov aktivity ochorenia. Druhým podstatným liečebným opatrením je diéta. Streptokoková infekcia sa vždy lieči penicilínom, na čo môže nadväzovať podávanie depotného PNC 6 mesiacov od vzniku ochorenia. Pri alergii na PNC možno podať erytromycín. Prognóza: Akútna postreptokoková GN sa vo väčšine prípadov vylieči za 4-6 mesiacov. Prognóza je horšia u dospelých nad 40 rokov, u pacientov s pretrvávajúcou a. hypertenziou a proteinúriou a spája sa s vývojom ireverzibilnej glomerulosklerózy.

2. Akútna nestreptokoková glomerulonetrifída Ide o podobný typ GN ako predchádzajúca. Vzniká však v súvislosti s iným bakteriálnym ochorením ako streptokokovým. Vyskytuje sa aj po vírusových a parazitárnych infekciách. Pri tomto type GN majú rozhodujúci význam cirkulujúce imunokomplexy. Zisťuje sa pokles C1q, C4 a C3 zložiek komplementu. Sú pozitívne testy na imunokomplexy. Prognóza: je podstatne horšia ako pri akútnej postreptokokovej GN Má zvyčajne protrahovaný priebeh s tendenciou prechodu do chronickosti, a preto je zvyčajne nutná aj intenzívnejšia liečba ako pri akútnej postreptokokovej GN Najzávažnejšiu prognózu majú povírusové GN

Použitá literatúra: Vademecum medici, vydavateľstvo Osveta, Martin 1998 Prof. MUDr. Ivan Hulín, DrSc. a spol.: Patofyziológia, Bratislava 1996 Handout: Akútne glomerulonefritídy Spracoval: Peter Bílik, Jesseniova LF UK Martin