Jedná sa o pestrý súbor subjektívnych kardiálnych ťažkostí, ktoré nemajú organickú príčinu. Zvyčajne vznikajú na podklade psychosomatických zmien, ktoré nie sú sprevádzané dokázateľnými štrukturálnymi zmenami na srdci a cievach. Zjavuje sa buď primárne, na podklade opakovaných negatívnych stresových situácií u inak zdravých ľudí, alebo vzniká sekundárne, po vyslovení diagnózy srdcového ochorenia ako iatrogénne poškodenie jedinca. Etiopatogenéza choroby nie je celkom objasnená. Psychický stav každej osoby môže do značnej miery ovplyvňovať kardiovaskulárny systém prostredníctvom autonómneho nervového systému. Narušenie rovnováhy tohto systému môže viesť k vzniku NCA. Emočný stimul pôsobí na centrálne vegetatívne jadrá v oblasti hypotalamu. Sympatiková aktivita môže spôsobiť palpitáciu zrýchlením činnosti srdca, zvýšením krvného tlaku a zosilnením srdcového úderu (nepríjemné búšenie srdca v strachu), parasympatiková aktivita môže spôsobiť synkopu so spomalením akcie srdca, znížením krvného tlaku a oslabením srdcového úderu (pocit mdloby pri pohľade na niečo strašidelné). Fyziologický účinok emócie nenaruší zdravotný stav normálneho jedinca. Ak sú kardiovaskulárne poruchy takého stupňa, že prinútia pacienta vyhľadať lekársku pomoc, takmer vždy poukazujú aj na psychickú poruchu, prejavujúcu sa napr. pocitom úzkosti, strachu až anxióznu neurózu. NCA sa pozoruje zvyčajne u mladých dospelých okolo 35 rokov u obidvoch pohlaví. 10-15 % pacientov, ktorí navštívia kardiologické ordinácie, patrí do tejto skupiny chorých. Veľmi pestré sú vyvolávajúce činitele, ktoré sa uplatňujú na neurolabilnom teréne. Patria sem všetky druhy stresu ale aj iatrogénne faktory, ktoré spočívajú v neadekvátnom zaobchádzaní lekára s pacientom. Klinický obraz Subjektívne ťažkosti pacientov majú polymorfný charakter. Hlavné príznaky NCA: 1. palpitácia 2. krátky dych, dýchavica so vzdychaním, 3. prekordiálna bolesť, 4. vyčerpanosť, únava, nepokoj, úzkosť až strach. P a l p i t á c i a, búšenie srdca, je častý príznak a nepríjemný pocit, ktorý možno definovať ako uvedomenie si úderov srdca alebo náhlej zmeny rytmu, frekvencie a kontraktility srdca. Za normálnych okolností zdravá osoba nevníma rytmické údery srdca. Palpitáciu postrehne zdravý človek napr. po ťažkej fyzickej námahe alebo po veľkom psychickom vzrušení, emočnom i sexuálnom. Vyskytuje sa tiež u málo trénovaných osôb bez organickej choroby srdca po námahe alebo pri niektorých patologických stavoch napr. pri vysokej horúčke, ťažkej anémii alebo tyreotoxikóze. Niektorí pacienti si neuvedomujú ani závažné a chaotické dysrytmie, pacienti s NCA zasa ťažko trpia aj pri náhodnej exstrasystole. Pacient opisuje palpitáciu ako búchanie, trepotanie, zastavenie srdca alebo prelievanie krvi. Často sú sprevádzané anxietou a kolapsami. D y s p n o e, krátky dych, ktorý nie je viazaný na fyzickú aktivitu, je pri NCA rôznej intenzity, od jednoduchého uvedomenia si normálneho respiračného úsilia až po tachypnoe a výraznú hyperventiláciu, prípadne aj s príznakmi respiračnej alkalózy. Pacient ju popisuje ako nedostatok vzduchu alebo neschopnosť zhlboka sa nadýchnuť. Dyspnoe nebýva v spánku. Pri NCA býva dýchavica s charakteristickým vzdychaním, čím sa odlišuje od dýchavice pri organickom ochorení srdca. Funkčné vyšetrenie pľúc je v norme, vitálna kapacita a tolerancia cvičenia bývajú v normálnych hraniciach. Znížená spôsobilosť na svalovú prácu môže byť v dôsledku poruchy aerobného metabolizmu, na čo poukazuje zmenšená spotreba O2 a vysoké hodnoty laktátu v krvi. P r e k o r d i á l n a bo l e s ť srdca. Na rozdiel od pravej stenokardie je však lokalizovaná v oblasti srdcoveho hrotu, často ohraničná na jeden bod a nereaguje na nitroglycerín. Táto submamárna bolesť býva buď chvíľková a pichavá alebo je bolesť tupá, trvajúca viac hodín i dní, ktorá môže, ale nemusí súvisieť s pohybom a nereaguje na nitroglycerín. Niekedy po fyzickej námahe mizne. Podľa Wooda pretrvávajúca submamárna bolesť súvisí skôr s respiračnou dysfunkciou a je aspoň sčasti spôsobovaná únavou svalov hrudníka. V typickom prípade NCA pacient vyzerá utrápený, s výrazom úzkosti a strachu na tvári, zvyčajne sa profúzne potí aj pri normálnej izbovej teplote, má stále vlhké, chladné dlane s tremorom prstov, cíti sa unavený, vyčerpaný už pri ľahkej práci a únava často nepoľavuje po odpočinku. Má náklonnosť k mdlobám, synkope, bolestiam hlavy, nespavosti, závratom a prehĺtacím ťažkostiam. Existujú aj formy vegetatívnej dystónie neurastenikov, u ktorých je prevaha symptómov gastrointestinálnych. Po období menej nápadných ťažkostí sa môže objaviť náhla tachykardia, palpitácie, nával tepla do hlavy, začervenanie tváre, prekordiálne opresie a pichanie vľavo na hrudi. Tento sympatikovazálny atak môže tiež viesť k trasu končatín, poruchám dýchania, zvracaniu a nutkaniu na stolicu. Všetky tieto príznaky sú sprevádzané strachom z infarktu, mŕtvice alebo kolapsu. Trvanie príhody býva 5-10 minút. Nie je životu nebezpečná, ale jej zážitok je taký dramatický, že utkvie vo vedomí a pacient pochybuje o svojom zdraví. Neustále si kontroluje pulz a iné funkcie, stáva sa predmetom sebapozorovania. Všetky uvedené ťažkosti bývajú intenzívnejšie v situáciách, ktoré sa aj bežne horšie znášajú: uzavreté priestory, vydýchaný vzduch v miestnosti, veľa ľudí,... Pacient sa im začne vyhýbať, vzniká agorafóbia, klaustrofóbia atď. Bojí sa ostať sám, alebo sa uzavrieť v malej miestnosti, aby nezostal sám a bez pomoci. Pri fyzikálnom vyšetrení srdca býva nález zvyčajne normálny, dominantná je tachykardia a je možné hmatať silnejší úder hrotu srdca. Zistiť sa môžu príznaky neurovegetatívnej dystónie: zvýšený dermografizmus, spotené dlane, rýchle zmeny prekrvenia pokožky a hnačky. Krvný tlak býva normálny, niekedy mierne zvýšený alebo naopak znížený. Pomocné vyšetrenia: Rontgenologicky sa znázorňuje normálne veľké srdce, alebo u astenikov malé kvapkovité srdce. Na EKG krivke nebývajú patologické zmeny, u astenikov býva tendencia ku sklonu osi srdca doprava. Časté sú extrasystoly, poprípade sa tiež môžu vyskytovať príznaky zvýšenej sympatikotónie: vysoké hrotnaté T vlny vo zvodoch V1-V6. Niekedy sa zistí malá depresia úseku ST a inverzia vlny T. Diagnostika NCA Základným diagnostickým kritériom ochorenia je veľký rozpor medzi polymorfmnými, pestro opisovanými subjektívnymi ťažkosťami a úplne negatívnym objektívnym nálezom. Je pravdepodobná u pacientov s palpitáciou, respiračnou tiesňou, prekordiálnou bolesťou a zvýšenou únavou, trpiacich súčasne pocitom úzkosti, strachu alebo psychického napätia a osobitne u osôb s psychoneurotickými prejavmi (obhrýzanie nechtov, zvýšená potivosť, hysterické epizódy, nervové zrútenie). Pacient sa úzkostlivo koncentruje na jednotlivé podrobnosti s presným časovým údajom jednotlivých ťažkostí. Diferenciálna diagnostika Je potrebné vylúčiť organické ochorenie srdca a CNS, incipientné štádium ischemickej choroby srdca, tromboembolickú chorobu ako aj ortostatickú hypotenziu a hypertyreózy. Na identifikáciu alebo vylúčenie poruchy srdcového rytmu je výhodné monitorovanie podľa Holtera a presné časové korelovanie srdcovej frekvencie a rytmu s prejavom palpitácie. Aj účinnosťou antiarytmickej liečby možno objektívne zhodnotiť subjektívne pocity pacienta. Terapia Základné liečebné opatrenie je úprava životosprávy a odstránenie všetkých faktorov, ktoré prispeli k vzniku rušivých úzkostných a stresových situácií. Dôležitá je správne zameraná psychoterapia. Neraz stačí dôkladné vyšetrenie srdca a konštatovanie, že je normálne. Odporúča sa zvýšená telesná aktivita, najmä v prírode, prípadne vodoliečebné procedúry (kúpele, celkové masáže), ďalej dostatok spánku, vyhýbať sa alkoholu, káve a dráždivým jedlám. Z liekov možno podávať mierne sedatíva, vždy iba krátkodobo. U pacientov s palpitáciami pri sínusovom rytme alebo sínusovej tachykardii môže byť účinná betaadrenergická blokáda propanololom. Pri torpídnych stavoch siahame po farmakoterapii. Podávame malé dávky sedatív a anxiolytík (Diazepam, Radepur, Bellaspon). Uvedená farmakoterapia má byť len dočasná. Pri úpornej forme s prolongovaným priebehom je potrebné odoslať pacienta do starostlivosti psychiatra. Prognóza Na NCA ešte nikto nezomrel, no len malú časť pacientov sa podarí vyliečiť. Podľa rôznych štatistík kompletné vyliečenie možno očakávať asi v 15% prípadov, zlepšenie u ďalších 17%, u ostatných choroba zostáva stacionárna, alebo sa postupne zhoršuje. Použitá literatúra: J. Gvozdják a kol.: Interná medicína, Osveta, 1995 J. Dobiaš.: Lekárske repetitorium, 1.zväzok, str.304-306, Praha, Avicenum, 1981 M. Mokáň a kol.: Vnútorné lekárstvo 1, Osveta, 2004 D. Dieška a kol.: Vnútorné lekárstvo 4, Osveta, 1994 Spracovali: Andrea Kovácsová, Martina Lačná, JLF UK Martin