Medzi hepatitídy zaraďujeme všetky parenchymatózne poškodenia pečene s následnou zápalovou reakciou vyvolané infekčnými, toxickými alebo inými agensmi. Akútne hepatitídy sa od chronických líšia dĺžkou trvania histologických a biochemických zmien. Hranicou trvania zmien je 6 mesiacov.
Akútne vírusové hepatitídy = difúzny zápal pečene spôsobený rôznymi vírusmi. Medzi jednotlivými formami hepatitíd neexistuje skrížená imunita. - rozlišujeme 6 typov vírusových hepatitíd. Označované sú veľkými písmenami A až G. Tieto spôsobujú až 95 % všetkých vírusových hepatitíd. Ale aj niektoré ďalšie vírusy sú príležitostne hepatotropné a zodpovedné za poškodenie pečene. Sú to hlavne: cytomegalovírus, vírus Ebsteina-Barrovej, vírus rubeoly, coxsackie, vírusy zo skupiny herpesvírusov a mnohé exotické vírusy- vírus žltej zimnice, vírusy Lassa, Ebola, vírusovej horučky Dengue.
Prenos: Hepatitída A - fekálne-orálnou cestou, hlavne pri nízkom stupni hygieny a často v zariadeniach, kde žije viacero ľudí pospolu. Inkubačná doba je 15 až 45 dní. Hepatitída B - krvou a krvnými produktmi, sexuálnymi výlučkami, slinami a perinatálne - z matky na dieťa. Inkubačná doba - 30 až 180 dní. Hepatitída C - ako u hepatitídy B + v 45 % neznámy pôvod. Až 90 % akútnej hepatitídy C prebieha asymptomaticky. Inkubačná doba - 50 až 180 dní. Hepatitída D - prenos aj inkubačná doba ako u hepatitídy B. Infekcia hepatitídy D prebieha najčastejšie ako superinfekcia u nosiča HBsAg s HDV. Tento stav často prechádza do chronicity. Môže prebiehať aj ako koinfekcia HBV + HDV. Je to menej časté, ale zhojenie nastane až do 90 %. Hepatitída E - fekálne-orálnou cestou s inkubačnou dobou 10 až 60 dní. Vyskytuje sa hlavne v krajinách tretieho sveta, k nám môže byť importovaná. Hepatitída G – parenterálny prenos, podobne ako HB a HC je spájaný jej prenos s transfúziami.
Klinický obraz: - u jednotlivých vírusových hepatitíd sa výrazne nelíši. Rozlišujeme 2 základné štádia: prodromálne a štádium manifestácie pečeňového poškodenia. Až 2/3 prípadov prebieha asymptomaticky. Štádium prodromálne trvá cca 2 až 7 dní (pri hepatitíde B dlhšie) Objavujú sa chrípkové príznaky: subfebrílie a únava. Príznaky z GIT: nechutenstvo, nauzea, palpačná bolestivosť v pravom hypochondriu, môžu byť prítomné hnačky. Pri hepatitíde B aj bolesti kĺbov a prchavý exantém z ukladania imunokompexov. 2. štádium - štádium manifestácie poškodenia pečene trvá 4 až 8 týždňov (najkratšie u hepatitídy A) - 1/3 prebieha iktericky: moč je tmavo sfarbený + stolica hypocholická skléry a koža sú žlto sfarbené vzostupom žlčových kyselín v sére vzniká pruritus - 2/3 prípadov akútna vírusová hepatitída prebieha aniktericky - prítomné môže byť zväčšenie pečene (so zmenou konzistencie a palpačnou bolestivosťou) a v 20 % aj mierna splenomegália so zväčšením lymfatických uzlín.
Laboratórne vyšetrenie: - zvýšenie transamináz - pri ikterickom priebehu zvýšený bilirubín v sére a urobilinogén + bilirubín v moči - zvýšená hladina GMT a ALP (hlavne pri cholestatickom priebehu) - môže byť prítomné: zvýšená hladina železa v sére, zvýšenie gama-globulínov v elektroforéze, lymfocytóza, zvýšená sedimentácia, zvýšený CRP - pri ťažkom priebehu s rozvojom pečeňovej insuficiencie - znížený Quickov čas, zníženie albumínu v sére - sérologické vyšetrenie: IgM protilátky proti jednotlivým vírusovým markerom, IgG po prekonanej infekcii. Pri podozrení na hepatitídu B (ešte pred vznikom klinických príznakov) nachádzame v sére povrchový antigén - HBsAg, jadrový HBcAg, okrem týchto aj HBV-DNA, HBeAg a anti-HBcIgM a anti-HBcIgG. Pri hepatitíde C sa stanovuje HCV-RNA. Protilátky anti-HCV sú prítomné až po 1 až 5 mesiacoch po infikovaní.
Komplikácie akútnych vírusových hepatitíd: - cholestatický priebeh (5 %) - výrazne zvýšený bilirubín a cholestatické enzýmy: ALP a GMT. Prognóza je väčšinou dobrá. - Protrahovaná a recidivujúca hepatitída - zvýšené transaminázy buď konštantne alebo intermitentne dlhšie než 3, ale kratšie ako 6 mesiacov. - Fulminantná hepatitída - závažná hlavne pri infekcii vírusom hepatitídy E u tehotných žien (až v 20 % prípadov), pri ostatných typoch hepatitíd výskyt len 1 až 2 %. Vznikajú mnohopočetné nekrózy, následne sa pečeň zmenšuje, objaví sa ťažký ikterus, ascites, hemoragická diatéza a rozvíja sa pečeňová kóma. Fulminantná hepatitída je platnou indikáciou pre transplantáciu pečene. - Extrahepatálna manifestácia - artralgie a exantém. - Perzistencia vírusu (nosičstvo) - u hepatitídy B - 5-10 %, hepatitída C – 80 %, hepatitída A, E – 0 %. Rozlišujeme 3 formy nosičstva - zdravý, asymptomatický jedinec - nosičstvo s nízkou zápalovou aktivitou - nosičstvo s vysokou zápalovou aktivitou, kde hrozí nebezpečenstvo rozvoja pečeňovej cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu (hlavne u HB a HC)
Terapia pri akútnych vírusových hepatitídach: Prevažne nefarmakologická - - pokoj na lôžku (pre lepšie prekrvenie pečene) - striktný zákaz alkoholu a všetkých potenciálne hepatotoxických liečiv (aj estrogénov a kortikoidov) - izolácia pacienta - povinné hlásenie pri ochorení aj úmrti Famakologická liečba sa osvedčila pri hepatitíde C a fulminantnom priebehu iných hepatitíd. Používa sa interferón-alfa v kombinácii s virostatikom ribavirínom.
Prognóza: Vyliečenie u HA je 100 %, HB 90 %, HC pri farmakologickej terapii viac než 50 %, HD - pri koinfekcii ako pri HB, pri superinfekcii je len malá pravdepodobnosť vyliečenia, u HE 98 % (ale u tehotných žien je až v 20 % fulminantný priebeh)
Proxylaxia: - hepatitída A, E - dodržiavanie hygienických zásad (dezinfekcia, ochrana pitnej vody a potravín) - hepatitída B, C, D, G - skríning darcov krvi na vírusové markery a vyhýbanie sa promiskuite - aktívna imunizácia - pri HA - vakcína inaktivovaná formaldehydom HB, HD - vakcína obsahujúca povrchový Ag - HBsAg. Vakcinácia sa týka týchto osôb: zdravotnícky personál, dialyzovaní pacienti a tí, ktorí často prijímajú krvné deriváty, pacienti s chronickými ochoreniami pečene a osoby, ktoré sú v tesnom kontakte s nosičom. vakcína proti HC nie je k dispozícii - pasívna imunizácia: HA - podanie imunoglobulínu do 10 dní po kontakte s HA+ osobou, ochrana počas troch mesiacov HB, HD - špecifický imunoglobulín podávaný do 48 hodín (optimálne do 6 hodín) po kontakte s nákazou - u novorodencov HBsAg+ matiek sa robí zmiešaná aktívna-pasívna imunizácia
Chronické hepatitídy - chronický zápalový proces postihujúci pečeň, s rôznou etiopatogenézou a prognózou, charakterizovaný najmä zvýšením hodnôt aminotransferáz a histologickými zmenami, ktoré trvajú viac ako 6 mesiacov.
Etiológia:
1. Vírusová chronická hepatitída
2.Autoimunitná chronická hepatitída
3. Ochorenia, ktoré môžu prebiehať pod obrazom chronickej hepatitídy
Histologický nález sa vyjadruje k 3 aspektom:
1. Etiológia
2. Stupeň zápalovej aktivity – zápalová infiltrácia, stupeň nekrózy,
3. Stupeň fibrotických zmien – od ľahkého zmnoženia väziva v portálnych poliach, cez prestup väziva do okolia až po tvorbu mnohopočetných sept s prechodom do cirhózy.
Klinické príznaky: 1. Únava – najčastejší príznak ochorenia pečene 2. pri nízkej zápalovej aktivite – znížená výkonnosť 3. pri zvýšenej zápalovej aktivite ďalej – nechutenstvo - palpačná bolestivosť pečene - artralgia - ikterus s tmavým močom (exacerbácia) - zväčšená pečeň tuhšej konzistencie - hypersplenizmus s trombocytopéniou - kožné známky - hladký červený jazyk - palmárny a plantárny erytém - pavúčikovité névy - pruritus a exkoriácie v dôsledku škrabania - atrofia kože s teleangiektáziami - Dupuytrenova kontraktúra - ženy - poruchy menštruačneho cyklu vrátane sekundárnej amenorey - muži - redukcia sekundárneho ochlpenia, atrofia semenníkov, gynekomastia príčiny: nízke hodnoty testosterónu a vysoké hodnoty estrogénov Komplikácie: Pečeňová cirhóza, hepatocelulárny karcinóm
Diagnostika: Anamnéza a klinický nález Laboratórny dôkaz vírusových markerov a autoprotilátok Morfologické zmeny pečene (sonografia, príp. CT, MR, laparoskopia) Biopsia pečene a histologické vyšetrenie
Chronické vírusové hepatitídy (CVH)
Chronická hepatitída B (CHB) - o priebehu HBV infekcie rozhoduje stav bunkovej imunity- hlavne cytotoxické T lymfocyty a interferón-alfa 5-10 % infikovaných (pri perinatálnej infekcii 90 %) nie je schopných eliminovať vírus a stávajú sa nositeľmi HBsAg. Títo nositelia sú buď zdraví, alebo u nich vzniká CHB. - HBsAg nosičstvo má 3 fázy: 1. Včasná fáza vírusovej replikácie Tvorba kompletných HBV - zvýšené transaminázy a histologické známky zápalu - markery replikácie v sére - HBV DNA, HBeAg - vysoká nákazlivosť 2. Neskorá fáza replikácie Väčšinou len tvorba HBsAg. Prechod z včasnej do neskorej fázy – 10 % pacientov spontánne behom roka - 50 % pri liečbe IFN-alfa Často vznikajú exacerbácie a následné normalizácie - zo séra vymiznú HBeAg, tvorba anti HBe - HBV DNA možno dokázať pomocou PCR nízka nákazlivosť 3. Definitívne vyhojenie - strata HBsAg, vytvorenie anti HBs, vymiznutie HBV DNA - spontánne len vzácne, pri IFN-alfa terapii v 10 % Formy priebehu HBV infekcie 1. Asymptomatický nosič HBsAg - sérologický nález: pozit. HBsAg, anti-HBc a anti-HBe negat. anti-HBs - pečeňové funkcie a enzýmy v norme - histológia 80 % v norme, matnicové bunky - obsahujú HBsAg - nízka virémia, osoby nie sú infekčné 2. Chronická HB s nízkou zápalovou aktivitou - nízky titer HBV DNA, mierne zvýšené transaminázy, nezmenená histológia s odstupom 1 roku, normálna syntetická funkcia pečene (Quickov čas, albumín) 3. Chronická HB so zvýšenou zápalovou aktivitou - zvýšený titer HBV DNA, výrazne zvýšené transaminázy, typická histológia, obmedzená syntetická funkcia pečene (Quickov čas,albumín) 4. Extrahepatálne prejavy - polyarteritis nodosa, membranoproliferatívna glomerulonefritída Terapia a prognóza Úspešnosť terapie IFN-alfa je 50 %. Bez terapie sa u 50 % pacientov po 10 rokoch rozvinie cirhóza. Hepatocelulárny karcinóm vzniká u 50 % cirhotikov a u 5 % pacientov s chronickou aktívnou HB.
Chronická hepatitída B+D - koinfekcia prebieha podobne ako samotná HBV (ale častejší fulminantný priebeh) - superinfekcia vedie v 90 % k chronickej B+D hepatitíde diagnostika - klinický nález a serológia (dôkaz anti-HDV, HDV-RNA a HBsAg) + biopsia pečene (HBV a HDV v hepatocytoch) Terapia a prognóza 3 krát vyššia letalita ako CHB, 20 % úspešnosť liečby IFN-alfa
Chronická hepatitída C - najčastejšia forma CVH, 90 % HCV infekcií vedie k chronickej hepatitíde polovica pacientov má okrem zvýšených transamináz zvýšené aj markery cholestázy Komplikácie: cirhóza a zlyhanie pečene, u 5 % cirhotikov karcinóm Extrahepatálna manifestácia: porfyria cutanea tarda, membranoproliferatívna glomerulonefritída, Sjorgenov sy. Diferenciálna diagnostika: častý nález autoprotilátok ANA, anti-LKM – mylná diagnóza autoimunitnej hepatitídy Diagnostika: Anamnéza + klinický nález Serológia: dôkaz anti-HCV+ overenie dôkaz HCV-RNA = replikácia a nákazlivosť HCV-RNA kvantitatívne - posúdenie liečby Stav pečene z histologického nálezu - normálne transaminázy nevylučujú chronickú HC. Terapia a prognóza: terapia IFN-alfa je pod 25 % úspešnosti IFN-alfa a ribavirin je 50 % úspešnosti Zlé výsledky pri vysokej virémii. Pri cholestáze podávame kyselinu ursodeoxycholovú. Autoimunitná hepatitída - progresívny zápal pečene, imunologická reakcia proti antigénom hepatocytov Diagnostika Anamnéza: mladé ženy - slabosť, vyčerpanosť, nechuť do jedla, bolesť v pravom podrebrí, artralgie, poruchy menštruácie, iné autoimunitné ochorenia Biochemické vyšetrenie: zvýšené hodnoty ALT a AST, bilirubín môže byť až 10 násobne zvýšený, gamaglobulíny zvyčajne nad 30 g na liter. Imunologické vyšetrenie: lupoidný subtyp 1: protilátky proti jadrám (ANA) protilátky proti aktínu (anti SM) subtyp 2: protilátky proti mikrozómom pečene a obličiek (anti-LKM) subtyp 3: protilátky proti solubilnému pečeňovému antigénu (anti-SLA) Biopsia pečene: rozhodujúca pri diagnóze i kontrole liečby Ultrasonografia: zvýšená echogenita, hepato- a splenomegália Terapia Nefarmakologická: pri aktivácii procesu pokoj na posteli, strava bohatá na bielkoviny a vitamíny, zákaz alkoholu a hepatotoxických liekov, odstránenie zápalových fokusov Farmakologická: 1. Kortikosteroidy: prednizon - útočná dávka s postupným znižovaním na udržiavaciu dávku 2. Kortikosteroidy + azatioprín - zníženie nežiadúcich účinkov 3. Imunosupresíva - cyklosporín aspoň 1 rok, v prípade cirhózy 2 roky, v prípade relapsu liečbu obnoviť 4. Hepatoprotektíva - esenciálne fosfolipidy 5. Kyselina ursodeoxycholová pri cholestatickej forme
Zoznam použitej literatúry: Herold, G. a kol.: Vnitřní lékařství, 2000, 735 s. Dzúrik, R., Trnovec, T. : Štandardné terapeutické postupy, 2002, 804 s. Quaranta, J.F., Reboulot, B., Cassuto, J.P.: Hepatitídy, 1995, 142 s. Spracovali: Ivana Lamancová, Miroslav Haško, Jesseniova LFUK Martin