Anatómia a fyziológia: 2 páry príštitných teliesok uložené pri hornom a dolnom póle štítnej žľazy sa histologicky skladajú z buniek hlavných - secernujúcich parathormón - PTH a oxyfilných - za normálnych podmienok neaktívnych. Parathormón vzniká v bunkách dvomi po sebe idúcimi štiepeniami z 2 prekurzorov, a to najskôr pre-pro-PTH, ktorý má 115 aminokyselín, a ďalej pro-PTH, ktorý má 90 aminokyselín. Tým vzniká vlastný aktívny PTH s 84 aminokyselinami. Hlavný fyziologický význam PTH spočíva v jeho vplyve na kalciovú homeostázu. Je to hyperkalciemizujúci hormón. V obličkách zvyšuje spätnú resorpciu kalcia, znižuje spätnú resorpciu fosfátov a znížením tubulárnej resorpcie hydrogenátu pôsobí miernu metabolickú acidózu. Pre pôsobenie PTH na črevo a kosť je nutná prítomnosť vitamínu D.
Choroby príštitných teliesok: Sú popisované tri hlavné ochorenia, a to hyperparatyreóza, hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza.
Hyperparatyreóza Je to stav, pri ktorom nastáva nadmerná sekrécia PTH, resp. jemu podobných látok. Rozdeľuje sa na primárnu a sekundárnu hyperparatyreózu.
1. Primárna hyperparatyreóza
Definícia: Je to generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostného metabolizmu, ktorá je dôsledkom dlhodobe zvýšenej sekrécie PTH. Ide o typický hyperfunkčný endokrinný syndróm. Výskyt: Jej incidencia je asi 27 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne, vyskytuje sa hlavne od 5. decénia, 4x častejšie u žien ako u mužov. Etiológia: Najčastejšou príčinou je solitárny adenóm (80 %), ďalej hyperplázia všetkých príštitných teliesok (10-15 %). Zriedkavejšie adenómy 2 a viacerých príštitných teliesok (menej ako 5 %), karcinóm (1-4 %). Asi u 7% chorých je adenóm príštitných teliesok v ektopickej lokalizácii ako v týme, vnútri štítnej žľazy a dokonca retrooezofagálne za oblúkom aorty. Klinický obraz: Postihnutie obličiek chorých: Ide o nefrolitiázu (59 %), nefrokalcinózu, polyúriu, polydipsiu, uroinfekciu, aminoacidúriu, tubulárnu acidózu, glykozúriu a postihnutie koncentračnej schopnosti obličiek. Obličkové kamene sú tvorené najčastejšie kalciumoxalátmi a kalciumfosfátmi. Nefrolitiáza vedie k obštrukcii a k infekcii postihnutej obličky s postupným znižovaním funkcií až k renálnej insuficiencii. Nefrokalcinóza je menej častá. Postihnutie kostí: Označuje sa ako hyperparatyreózna osteodystrofia. PTH rozpúšťa kostný minerál, stimuluje osteokláziu, fibróznu prestavbu, vedie k tvorbe cýst a obrovských hnedých tumorov. Z klin. hľadiska prevažujú bolesti kostí najmä v chrbte, bedrách a v dolných končatinách. Na RTG vyšetrení nachádzame subperiostálnu resorpciu a osteolytické ložiská. Neskoršie sú prítomné deformity, dochádza ku skráteniu trupu, ku hyperkyfóze hrudnej chrbtice a na dolných končatinách k varikozite krčkov femuru a kolien. Najvýraznejšie parametre kostnej resorpcie sa vyskytujú u pacientiek v menopauze so súčasným chýbaním estrogénov.
Postihnutie tráviaceho ústrojenstva: - častejší výskyt vredovej choroby žalúdka a duodena so sklonom k ťažšiemu priebehu. (Nepriamy vplyv PTH cez hyperkalciémiu na sekréciu gastrínu a žalúdočnej šťavy.) - výskyt pankreatitídy je vyšší ako u normálnej populácie. - cholelitiáza - anorexia, nauzea, chudnutie, zvracanie, premenlivá abdominálna bolesť a zápcha Postihnutie srdca a cirkulácie: Sú to príznaky, ktoré nie sú spôsobené priamo PTH ale nepriamo hyperkalciémiou. Prejavujú sa skrátením úseku QT na EKG, sklonom ku bradykardii a častým nálezom hypertenzie. Pri hyperkalciémii s hodnotami okolo 4 mmol/l môže nastať chemická smrť so zástavou srdca v systole. Nahromadené kalcium intracelulárne v endoteli cievnej steny môže spôsobiť zvýšenú vnímavosť tejto steny k vazoaktívnym mediátorom. Postihnutie rôznych orgánov: - prúžkovité kalcifikácie rohovky - ukladanie kalciumfosfátu do spojivkového vaku - dna spôsobená ukladaním urátových kryštálikov do synovie kĺbov pri vysokej koncentrácii urátov v krvi a pri ich zníženej clearance obličkou - neuromuskulárny syndróm ku ktorému patrí selektívna svalová slabosť horných končatín, zvýšená reaktivita hlbokých šľachových reflexov fascikulácie jazyka - neuropsychické zmeny ako apatie, depresie, psychózy, halucinácie, paranoidné stavy (v literatúre sa to označuje ako endokrinný psychosyndróm) Diagnóza: Vychádzame z klinického, biochemického, RTG, USG, histologického obrazu. Biochemická diagnostika sa opiera o: - hyperkalciémiu (citlivejšie je stanovenie ionizovaného kalcia v sére) - hyperkalciúriu (významné je zvýšené vylučovanie nad 6,5 mmol/24hod.) - zvýšený pomer Ca/kreatinín v rannej vzorke moču - hypofosfatémiu, hyperfosfatúriu - zvýšenú aktivitu alkalických fosfatáz (najmä ich kostného izoenzýmu) - zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu močom Najobjektívnejšiu informáciu o aktivite príštitných teliesok podáva priame imunologické stanovenie koncentrácie PTH v krvi. Citlivosť ultrasonografie závisí od veľkosti adenómu. Citlivosť väčšia ako 90 % je pri adenómoch nad 1 g.
Ďalšie metódy: počítačová tomografia, scintigrafia Diferenciálna diagnóza: Hyperkalciémia - metastázy do skeletu, sarkoidóza, plazmocytóm, tyreotoxikóza, intoxikácia vitamínom D, milk-alkali syndróm, dlhodobá imobilizácia, podávanie tiazidov. Hyperkalciúria - idiopatická hyperkalciúria, hypertyreóza, Cushingov syndróm, akromegália, plazmocytóm, kostné metastázy, Pagetova choroba, podávanie liečiv ako glukokortokoidov, vitamínu D, furosemidu. Hyperkalciúria bez hyperkalciémie sa vyskytuje pri Fanconiho syndróme a syndróme tubulárnej acidózy. Terapia: Prvoradým liečebným postupom je chirurgické odstránenie. Inak je nutný dostatok tekutín, vyhnúť sa dehydratácii, imobilizácii. Kontraindikované sú hydrochlórtiazidy a u postmenopauzálnych žien aj estrogény. Na zníženie kalcia v sére a zvýšené vylučovanie sa podávajú bisfosfonáty (najčastejšie používaný je pamidronát - Aredia). Po odstránení adenómu dochádza často k prejavom hypokalciémie s tetanickými kŕčmi, hlavne u chorých s rozsiahlejším postihnutím kostí ako následok toku kalcia do metabolického kostného poolu sú nutné väčšie dávky kalcia v infúziách. Prognóza je daná rozsahom ireverzibilného poškodenia obličiek.
2. sekundárna hyperparatyreóza
Etiológia a patogenéza: Všetky formy majú spoločný patogenetický mechanizmus - hypokalciémiu, ktorá je hlavným podnetom pre syntézu a sekréciu PTH. Pri dlhodobej stimulácii príštitných teliesok dochádza k ich hyperplázii a sekundárnej hyperparatyreóze. Choroby spojené so sekundárnou hyperparatyreózou: poruchy resorpcie Ca v čreve, chýbanie vitamínu D, chronická renálna insuficiencia (znížená produkcia aktívnej formy vitamínu D - 1,25-(OH2)-D3), pseudohypoparatyreóza. Klinický obraz: Dominuje renálna osteodystrofia Terapia: Spočíva v úprave koncentrácie kalcia. fosfátov v sére. Podávame Calcium carbonicum 1-2,5 g denne. Vitamín D podávame formou aktívneho metabolitu 1,25- (OH2)- D3 v dávke 0,25-0,5 mg denne. Sekundárna hyperparatyreóza s poruchami resorpcie vitamínu D a kalcia je niekedy združená so steatoreou a vyskytuje sa pri celiakálnej sprue, po operácii žalúdka typu Billroth II, pri chorobách tenkého čreva, po resekcii alebo by-passe čreva, pri ochoreniach žlčových ciest, pečene a pri pankretickej insuficiencii. Klinický obraz: osteomalácia, svalová slabosť, poruchy chôdze (kačacia chôdza). Terapia: Calciferol Forte 300 000 U.I. i.m. každých 14 dní až do normalizácie kalciémie. Pridávame Kalcium effervescens 1-2 g denne. Terapiu je možné zahájiť infúziou Calcium gluconicum. Hypoparatyreóza 2 formy - hormonopenická s nedostatkom alebo chýbaním PTH hormonopletorická (pseudohypoparatyreóza) s nadbytkom PTH
Etiológia: Najčastejšou príčinou je odstránenie príštitných teliesok pri operácii štítnej žľazy alebo počas agresívnej operácie príštitných teliesok. Vzácnou príčinou je iradiácia štítnej žľazy rádioaktívnym jódom alebo ožiarením krajiny krku. Ďalšou príčinou je idiopatická hypoparatyreóza, kde dochádza k autoimunitnému poškodeniu. Môže sa spájať so syndrómom polyglandulárnej insuficiencie (hypokortikalizmus, hypogonadizmus, hypotyreóza) a s pernicióznou anémiou. Pri DiGeorgeovom syndróme ide vrodené chýbanie príštitných teliesok a týmu.
Klinický obraz: Hypokalciémia ja zodpovedná za tieto príznaky: zvýšená neuromuskulárna dráždivosť, psychické zmeny, trofické zmeny ektodermy (koža, nechty, vlasy, zuby, katarakta šošovky), tetania. Počas tetanického záchvatu ide o tonické kontrakcie izolovaných svalových skupín. Najčastejším prejavom je karpálny spazmus, pri ktorom nadobúda ruka tvar pôrodníckej ruky. Na dolných končatinách sa záchvat prejavuje extenziou celej končatiny a extrémnou plantárnou flexiou prstov nohy (karpopedálny spazmus). Na tvári vzniká výraz úzkosti, spazmus hornej pery. Tetania sa môže prejaviť aj zvýšeným tonusom a spazmom hladkých svalov, tzv. viscerálna tetania (kardiospazmus, laryngospazmus, bronchospazmus, obstipácia, žlčová kolika). Manifestná tetania vzniká pri poklese kalciémie pod 1,75 mmol/l. Latentná tetania vzniká po provokácii. Ak klesne koncentrácia pod 1,25 mmol/l tetania je smrteľná. Z psychických zmien sú prítomné anxiózne stavy, depresie, celková apatia.
Diagnóza: Biochemický nález hypokalciémie, hyperfosfatémie, hypokalciúrie (pod 1 mmol/24hod). Na EKG je prítomné predĺženie QT intervalu. Výrazne je zvýšená hodnota maximálnej tubulárnej resorpcie fosfátov. Pri forme hormonopenickej dochádza po podaní exogénneho PTH k zvýšenému vylučovaniu cAMP a fofátov. Nachádzame normálne hodnoty alkalických fosfatáz a normálny RTG nález.
Diferenciálna diagnostika: - znížené vstrebávanie kalcia črevom, znížená produkcia alebo zvýšená degradácia 1,25-(OH2)-D3, zvýšené straty kalcia tráviacim ústrojenstvom, hyperkalcitoninémia, hypomagnezémia, hypokalciemické faktory produkované nádormi, renálne straty.
Terapia: Akútne vzniknutá hypokalciémia s tetanickým záchvatom vyžaduje okamžité podanie Calcium gloconicum 1-5 g i.v. Dlhodobá terapia sa sústreďuje na podávanie Calcium effervescens v dávke 1-2 g denne, v strave obmedzujeme potravu bohatú na fosfáty. Ako hyperkalciemizujúci liek sa používa dihydrotachysterol - Tachystin v dávke 3-15 kvapiek 2-4x denne. Pri ťažšom priebehu kombinujeme túto liečbu spolu s Calciferol Biotika 300 000 U.I. i.m. 1x za mesiac. Pseudohypoparatyreóza - je to hypoparatyreóza rezistentná na PTH Etiológia a patogenéza: Zriedkavé autozómovo dominantne dedičné ochorenie charakterizované zvýšenou sekréciou PTH a necitlivosťou cieľových orgánov na PTH. Porucha je na úrovni receptoru pre PTH.
Klinický obraz: Chorí s touto chorobu majú hypokalciémiu, hyperfosfatémiu. Majú typický somatotyp - krátka postava s krátkym krkom, guľatá tvár a brachydaktýlia. Môže sa vyskytovať podkožná kalcifikácia a mentálna retardácia. Diagnóza: Klinický obraz, biochemický nález (zvýšená koncentrácia PTH, abnormálny glukózotolerančný test). Terapia: Je rovnaká ako liečba hormonopenickej formy hypoparatyreózy.
Použitá literatúra: Ján Gvozdjak, a kol. Interná medicína. Martin, Osveta 1995, 631s., s. 388-390. Pavel Klener, a kol. Vnitřní lekářství. Praha, Galén 2001, 949 s., s. 777-783. Milan Nikš, Ivan Hulin. Špeciálna patologická fyziológia. Martin, Osveta 1980, 425 s., s. 317-321.
Spracovali: Katarína Belková, Adriána Podhorská, JLF UK Martin