Anatómia a fyziológia štítnej žľazy Glandula thyreoidea (štítna žľaza), hmotnosť 30-40 g, tvoria ju lobus dexter et sinister, spojené isthmom, prípadne ešte akcesórny lobus pyramidalis. Je uložená na prednej stene trachey pod štítnou chrupkou, lalokmi zasahuje k boku laryngu a trachey, zadné strany lalokov dosahujú ku krčnému nervovo-cievnemu zväzku, v uhle medzi tracheou a ezofágom v susedstve štítnej žľazy tiahne n. laryngeus inferior (vetva n. laryngeus recurrens). Na zadnej stene štítnej žľazy sú lokalizované prištítne telieska. Základnú jednotku tvoria folikuly, vystlané jednou vrstvou folikulárnych buniek (produkcia tyroxínu a trijódtyronínu), vyplnené koloidom. Medzi folikulmi sú prítomné parafolikulárne bunky (C-bunky), produkujúce kalcitonín. Zápalové ochorenia štítnej žľazy Zápaly štítnej žľazy (tyreoiditídy) sú nehomogénnou skupinou chorôb s rôznou patogenézou i klinickým obrazom. Ich spoločným rysom sú zápalové prejavy v štítnej žľaze. Tie sú niekedy celkom asymptomatické, ale často sú spojené s poruchou funkcie štítnej žľazy. V súčasnej dobe prevláda delenie na: 1. Akútna tyreoiditída (bakteriálna, hnisavá) 2. Subakútne tyreoiditídy a) subakútna de Quervainova (obrovskobunková, vírusová) b) subakútne vzplanutie DLT 3. Chronické tyreoiditídy a) fokálna lymfoidná tyreoiditída b) difúzna lymfoidná (autoimunitná) tyreoiditída (DLT) - Hashimotova choroba 4. Fibrózna tyreoiditída (Riedlova struma) 5. Iné tyreoiditídy (postradiačná, tbc apod.) Akútna purulentná tyreoiditída je pomerne vzácne zápalové ochorenie spôsobené baktériami (streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, E. coli), zriedka mykózou (imunosupresívni pacienti) alebo parazitmi. Zápal sa môže preniesť do štítnej žľazy priamo alebo lymfatickou či krvnou cestou z ložísk infekcie v okolí alebo zo vzdialeného primárneho ložiska (zápalová afekcia v dutine ústnej, septická metastáza). Purulentný zápal môže viesť k vzniku abscesu. Klinický obraz: charakteristický je náhly vznik bolestivého zdurenia, zväčša v oblasti jedného laloka, prítomne je lokálne začervenanie kože. Nastupuje zvyčajne po akútnej laryngitíde alebo faryngytíde. Bolesť sa zvýrazní pri pohybe hlavy, pri prehĺtaní a najmä pri palpácii. Vyžaruje do ucha alebo do sánky. Býva febrilita a leukocytóza, normálna alebo ľahko zvýšená hladina T4. Vychytávanie rádiojódu býva normálne. Diagnostika: Anamnéza a klinický obraz akútneho zápalu s lokálnou bolestivosťou vedú len k podozreniu na akútnu tyreoiditídu. Diagnózu však možno potvrdiť len USG a cytologickým vyšetrením. Typické sú zhluky polymorfonukleárov prípadne s nálezom mikroorganizmov v ich cytoplazme. Aspiračnou biopsiou možno zároveň získať materiál na cielené mikrobiologické vyšetrenie. Diferenciálna diagnostika: febrilita s leukocytózou pri súčasnej bolesti a zdurení v oblasti štítnej žľazy možno nájsť pri krvácaní do štítnej žľazy (posthemoragická pseudocysta), subakútna tyreoiditída. Liečba: až po potvrdení diagnózy, antibiotiká, v prípade abscesu sa kombinujú ATB s chirurgickou liečbou. Subakútna tyreoiditída (granulomatózna, obrovskobunková, de Quervainova) má tendenciu k spontánnej remisii a prebieha neraz s relapsami, viac postihuje ženy ako mužov (8:1), a to vo veku 30-50 rokov. V etiológii dominuje vírusová infekcia, nadväzuje na vírusové ochorenie horných dýchacích ciest. V sére pacientov sú zvýšené titre protilátok proti rôznym vírusom. Uplatňujú sa však aj genetické faktory, choroba je asociovaná s HLA-Bw35 až u 70 % pacientov. Patologickoanatomický nález: Býva zdurenie štítnej žľazy a granulómový zápal s prítomnosťou obrovských buniek, ktorý vedie k rozrušeniu folikulov (florídna fáza zápalu), nasledujú reparačné a fibrózne zmeny. Patofyziológia: Pri deštrukcii folikulov sa do cirkulácie uvoľňujú hormonálne účinné i neúčinné jódované látky, čo v prvej fáze spôsobí príznaky hypertyreózy s hypertyroxinémiou a poklesom TSH. Tyroxín sa však odbúra a nastúpia príznaky prechodnej hypotyreózy. Táto trvá dovtedy, kým sa zápal štítnej žľazy neupraví. Klinický obraz: prejavom tyreoiditídy často predchádza katarálne ochorenie horných dýchacích ciest. Dominuje bolestivé zväčšenie štítnej žľazy, bolesť zosilnie pri dotyku, zívaní, prehĺtaní, často vyžaruje do sánky, ucha. Spočiatku pacient pripisuje bolesť ochoreniam zubov, ucha. Pri dlhšom pretrvávaní choroby (mesiace) môže byť výrazný úbytok na hmotnosti. Býva zvýšená telesná teplota až horúčka. Pri pohmate býva štítna žľaza prinajmenej v istom mieste zväčšená, tuhá, bolestivá. Miesto florídneho zápalu sa môže časom meniť so zmenou palpačného nálezu. Choroba zväčša ustúpi spontánne v priebeh u niekoľkých mesiacov, a zvyčajne nezanecháva trvalé funkčné následky. Asi u 10 % pacientov zapríčiní trvalú manifestnú hypotyreózu. Laboratórne nálezy: Prítomná je vysoká sedimentácia erytrocytov. Používa sa aj na sledovanie aktivity zápalu v priebehu liečby. Leukocytóza zväčša nebýva (vírusmi vyvolaný zápal). V aktívnej fáze choroby T4 býva vysoké. Pri USG vyšetrení bývajú premenlivé zmeny echogenity a homogenity. Diagnostika sa opiera o cytologický nález typických obrovských mnohojadrových buniek. Diferenciálna diagnostika: Od subakútnej tyreoiditídy treba odlíšiť: - Choroby horných dýchacích ciest (tonzilitídu, faryngitídu s protrahovaným priebehom) - Choroby zubov - Posthemoragickú pseudocystu v štítnej žľaze - Iné druhy tyreoiditíd Liečba: Zväčša sa vystačí s podávaním salicylanov, subjektívny pocit pacientov sa zlepší už po 2-3 dňoch liečby, pokles sedimentácie až po 2 týždňoch. V ťažších prípadoch možno podávať Prednison (40-60 mg prednizonu denne) s rýchlym ústupom subjektívnych ťažkostí a febrilít, častejšie sú však relapsy zápalov. Aby sa predišlo relapsu choroby, iba postupne sa znižuje protizápalová liečba. Dôležité je substituovanie tyreoidálnych hormónov na prekrytie prechodnej hypotyreózy. Chronická difúzna lymfoidná tyreoiditída (DLT) - najčastejší variant Hashimotova choroba, je najčastejšie sa vyskytujúcim druhom tyreoiditídy, pričom častejšie sú postihnuté ženy (22:1), hlavne v 2. a 3. decéniu. Etiopatogenéza: Hashimotova choroba patrí medzi atoimúnne choroby a predstavuje jednu z foriem autoimúnnej tyreopatie (spolu s Graves-Basedowovou chorobou, primárnou hypotyreózou a endokrinnou oftalmopatiou). Tieto sa môžu vyskytnúť spolu aj u toho istého jedinca. Primárna príčina spočíva v geneticky podmienenej poruche klonu špecifických supresorových T-lymfocytov, ktorá umožňuje proliferáciu klonov lymfocytov zameraných voči antigénom vlastnej štítnej žľazy. Choroba je asociovaná s HLA-DR antigénom. U časti pacientov s difúznou lymfoidnou tyreoiditídou, zdanlivo paradoxne, sa môže objaviť hypertyreóza. Vysvetľuje sa to častejšou asociáciou Hashimotovej choroby s Graves-Basedowovou chorobou (tzv. hashitoxikóza). Patologickoanatomický nález: Najkonštantnejším diagnostickým znakom je zreteľné zmnoženie lymfocytov a im podobných buniek v strume, z čoho vznikol termín difúzna lymfoidná tyreoiditída, ďalej možno nájsť atrofiu parenchýmových buniek ich oxyfilné zmeny (oxyfilné Hürtleho bunky) a fibrózu. Klinický obraz: Typický je nález nebolestivej difúznej, nie príliš veľkej a zväčša symetrickej tuhej strumy s nápadnou lobulizáciou. Rozvíja sa pomaly a nenápadne, prítomná je rozlične dlhý čas, zväčša nespôsobuje mechanické ťažkosti, snáď len pocit sťaženého prehĺtania. Náhle zväčšenie strumy s bolestivým napuchnutím, s priebehom podobným subakútnej tyreoiditíde (tzv. subakútny variant DLT) sa vyskytuje zriedkavo. Pri DLT býva činnosť štítnej žľazy spočiatku normálna, neskôr s likvidáciou funkčného tkaniva autoimunitným procesom sa postupne vyvíja obraz hypotyreózy. Ak sa u pacienta so strumou nájde hypotyreóza, skoro vždy ide o chronickú difúznu lymfoidnú tyreoiditídu. Varianty DLT: najčastejšie Hashimotova tyreoiditída, DLT detí a mladistvých, postpartálna (tichá) tyreoiditída, chronický fibrózny variant DLT, atrofická asymptomatická tyreoiditída a idiopatická tyreoiditída. Laboratórne nálezy: Hladiny tyroxínu kolíšu od nízkych po vysoké (najčastejšie však normálne alebo znížené). Variabilné je vychytávanie rádiojódom (znížené aj zvýšené), hodnota sedimentácie býva normálna alebo ľahko zvýšená, normálna koncentrácia celkového T4 pri zvýšení TSH v sére poukazuje na subklinickú hypotyreózu. Autoprotilátky proti tyreoglobulínu a tyreoperoxidáze sú pozitívne u väčšiny pacientov. U niektorých pacientov možno nájsť inhibičné protilátky brániace väzbe TSH na jeho receptor (TBIA – thyrotropin binding inhibiting antibodies). Diagnostika: pri náleze strumy možno diagnózu oprieť o typický nález pri ultrasonografickom vyšetrení, kde sa zisťuje difúzne zníženie echogenity, a o pozitívny nález protilátok proti tyreoperoxidáze a tyreoglobulínu, definitívnu diagnózu získame aspiračnou cytodiagnostikou. Liečba: Základom liečby je podávanie levotyroxínu. Ak ide o rozvinutú hypotyreózu, ide o liečbu substitučnú. Struma často pri tejto liečbe regreduje, je mäkšia, miznú príznaky hypotyreózy. U eufunkčnej strumy terapia ukľudňuje autoimunitný proces a pôsobí preventívne proti vývoju hypotyreózy. Liečba je dlhodobá. Fibrózna tyreoiditída (Riedlova struma) je charakterizovaná tvorbou fibrózneho väziva v štítnej žľaze a v jej okolí, ktorá vedie k deštrukcii parenchýmu s následnou hypotyreózou a k mechanickému syndrómu s kompresiou trachey a poruchám inervácie hlasiviek. Palpačne sa zistí veľmi tuhá štítna žľaza. Diagnostika: palpačný nález, USG vyšetrenie. Terapia: substitúcia hypotyreózy, glukokortikoidy, chirurgická liečba s uvoľnením trachey a ezofágu je indikovaná pri mechanickom syndróme. Nádorové ochorenia štítnej žľazy Pri zanedbateľnom výskyte benígnych nádorov je ďaleko najvýznamnejším nádorom štítnej žľazy karcinóm, ktorý však nepredstavuje jednotný typ ochorenia. Častejší je výskyt u žien. Klasifikácia: A. benígne, jediným významným predstaviteľom je folikulárny adenóm. Na rozdiel od adenomatóznej uzlovej strumy je solitárny, dobre opuzdrený, má jednotnú štruktúru a líši sa od okolitého tkaniva, často utláča okolité tkanivo naproti tomu adenomatózne nenádorové uzly sú viaceré, zle ohraničené, neutláčajú okolité tkanivo B. malígne, 4 hlavné typy: 1. papilárny karcinóm, folikuly vytvárajú pretiahnuté papilovité útvary; 2. folikulárny karcinóm, obsahuje dobre rozoznateľné folikuly; 3. anaplastický karcinóm sa skladá z bizarne usporiadaných vretenovitých gigantických alebo malých buniek; 4. medulárny karcinóm, skladá sa z parafolikulárnych buniek; 5. ostatné malígne nádory, lymfóm, sarkóm a metastázy nádorov Diferencované karcinómy (Ca) - papilárny a folikulárny. Väčšina karcinómov pochádza z epitelových buniek a patrí medzi karcinómy diferencované. Vyskytujú sa vo všetkých vekových kategóriách s maximom výskytu medzi 40. až 60. rokom, ženy sú postihnuté 3-krát častejšie ako muži. Etiológia: nepochybný vyvolávajúci vplyv na neskorší výskyt karcinómu má terapeutické ožiarenie krčnej oblasti. Zvýšený výskyt karcinómu štítnej žľazy je tiež spojovaný s neliečenou autoimunitnou tyreoiditídou. Istú úlohu majú aj faktory genetické (napr. asociácia papilárneho Ca s HLA Bw62 a DR5). Klinický obraz: diferencovaný Ca sa najčastejšie prejaví ako solitárny uzol tuhšej konzistencie, niekedy nerovných okrajov, ktorý je náhodne palpovaný pacientom pri obliekaní, holení alebo lekárom pri celkovom vyšetrení. Ďalším možným záchytom je tlak či bolesť pri jeho raste a zmena konzistencie v už existujúcej strume. U starších ľudí môže karcinóm rásť pomaly, niekoľko rokov a jeho jediným prejavom je práve zväčšovanie strumy, ktorá potom vyvolá mechanické obtiaže. Menej často sa prejavia najskôr jeho metastázy v kostiach (náhodný nález alebo patologická fraktúra), vo zväčšených regionálnych lymfatických uzlinách a až potom sa nájde primárne tumorózne ložisko v štítnej žľaze. Metastazuje do spomínaných regionálnych lymfatických uzlín, pľúc vo forme miliárneho rozsevu a kostí. Predovšetkým u detí ide o mikrokarcinóm v štítnej žľaze (menší než 1 cm), ktorého prvým príznakom sú metastázy do lymfatických uzlín alebo početné metastázy v pľúcach. Diagnostika: Predovšetkým USG vyšetrenie, ktorým zistíme prítomnosť uzlu a posúdime echogenitu, ohraničenie uzla, prípadne i vzťah k okoliu a prerastanie. Vyšetrenie je však nešpecifické a neurčí povahu vyšetrovaných uzlov, preto musí byť doplnené aspiračnou biopsiou tenkou ihlou s cytologickým vyšetrením. Scintigrafia štítnej žľazy nemá v diagnostike taký význam ako predchádzajúce metódy. Ak sa zistí studený uzol, je z malignity veľmi podozrivý (môže ísť o solídny nádor málo vychytávajúci rádiojód alebo o cystu- potvrdí SONO). Funkcia štítnej žľazy u diferencovaného karcinómu nebýva zmenená. Pri prítomnosti väčšieho počtu metastáz, ktoré sú u diferencovaného Ca funkčné, môžu byť príznaky hypertyreózy. Terapia: spočíva v odstránení celej štítnej žľazy (totálna tyreoidektómia), nasleduje liečba rádiojódom, ktorá využíva schopností malígneho tkaniva diferencovaného karcinómu vychytávať jód, čím sa zlikvidujú zvyšky štítnej žľazy i metastázy. Pripája sa aj supresívna liečba vysokými dávkami levotyroxínu s poklesom hladiny TSH, aby prípadne pozostatky nádoru nezačali rásť pod vplyvom TSH. Anaplastický karcinóm s etiológiou zhodnou s diferencovanými karcinómami, často vzniká malígnym zvratom diferencovaného karcinómu. Klinický obraz: s vyšším výskytom v staršej populácii. Nápadný je rýchly rast nádorového uzla, v priebehu 6 týždňov sa viacnásobne zväčší. Jeho konzistencia je hubovitá , v dobe diagnózy často už vyvoláva mechanické obtiaže a prerastá do okolia. Diagnostika: Je nutné vykonať aspiračnú biopsiu, ktorá spoľahlivo určí anaplastický karcinóm. Môže sa ešte doplniť histologickým vyšetrením z excízie. Terapia: liečime cytostatikami a vonkajším ožiarením, ak je to možné, aj operačne. Prežívanie býva krátke, niekoľko mesiacov od diagnózy. Medulárny karcinóm vychádza z parafolikulárnych C-buniek štítnej žľazy, je preň typický multicentrický výskyt s postihnutím oboch lalokov. Patrí medzi karcinómy diferencované. Histologické odlíšenie od papilárneho a folikulárneho karcinómu je možné pomocou imunohistochemických metód, bunky sú argentafinné. Vyskytuje sa v dvoch formách, sporadickej a familiárnej, ako súčasť mnohopočetnej endokrinnej neoplázie MEN 2 a MEN 3 - medulárny karcinóm, feochromocytóm, hyperparatyreóza s hyperpláziou všetkých prištítnych teliesok, v prípade MEN 3 sa pridávajú mnohopočetné neurinómy a ganglioneuromatóza. Klinický obraz: U sporadickej formy sa neodlišuje od ostatných diferencovaných Ca štítnej žľazy. Nádor je buď asymptomatický, alebo sa manifestuje hmatným uzlom, spočiatku je síce ohraničený, ale neskôr rastie invazívne. Metastazuje do krčných lymfatických uzlín, neskôr do pľúc, mediastina. V prípade MEN je obraz pestrejší, asi u polovice postihnutých sa manifestuje feochromocytóm a asi u tretiny primárna hyperparatyreóza. Diagnostika: rezistencia štítnej žľazy, ktorú sme zistili klinicky, vyšetríme sonograficky a aspiračnou biopsiou. Pretože medulárny karcinóm vychádza z parafolikulárnych buniek, secernuje kalcitonín, ktorý môžeme využiť ako marker. Už bazálna hladina býva výrazne zvýšená, ale ešte priekaznejšia je stimulácia kalcium-pentagastrínovým testom. Terapia: spočíva v totálnej tyreoidektómii a odstránení všetkých zväčšených uzlín na krku, dopĺňa sa ešte rádioterapiou a cytostatickou terapiou. Pri liečbe sledujeme hladinu kalcitonínu, jej vzostup svedčí pre recidívu či prítomnosť metastáz. Ostatné malígne nádory - lymfóm, vzniká na podklade neliečenej chronickej tyreoiditídy, prejavuje sa rýchlym rastom a skôr hubovitou, stredne tuhou konzistenciou. Diagnózu stanovujeme USG vyšetrením v spojení s aspiračnou biopsiou. Terapia je konzervatívna, cytostatiká, prípadne rádioterapia. Literatúra: Hrnčiar, J. Endokrinné choroby a hormonálno- metabolické rizikové faktory ischemickej choroby srdca (syndróm X-5H). Žilina: Vydavateľstvo EPP, 1997. Klener, P. et al. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha : Galén, 2001. 949 s. Kreze, A., Klimeš I., Langer, P., Lichardus B. Praktická endokrinológia. Bratislava: Slovak Academic Press, 1993. 549 s. Spracovali: Eva Dingová, Alexandra Ujcová, JLF UK Martin