Diabetes mellitus (DM) – komplexná porucha metabolizmu vedúca ku multiorgánovým komplikáciám. Je to skupina metabolických chorôb charakterizovaných hyperglykémiou spôsobenou defektmi v produkcii inzulínu, v jeho účinku, alebo oboma defektmi. Patrí do skupiny chronických ochorení, výsledkom ktorých je poškodenie, dysfunkcia a nakoniec zlyhanie orgánov a systémov organizmu najmä zraku, obličiek, nervov, srdca a krvných ciev. Nová klasifikácia DM, z roku 1997 (založená na etiopatogenetickom základe): 1/ 1. typ DM (deštrukcia beta buniek – absolútny deficit inzulínu) a) podmienený imunitným procesom b) idiopatický 2/ 2. typ DM (zahrňuje DM s prevažujúcou inzulínovou rezistenciou a relatívnym deficitom inzulínu až po DM s prevažujúcou poruchou sekrécie inzulínu so súčasnou inzulínovou rezistenciou) 3/ Iné špecifické typy DM DM spôsobený genetickým defektom beta buniek, genetickým defektom v účinku inzulínu, DM vyvolaný chorobami exokrinného pankreasu, endokrinopatiami, liekmi a chemickými látkami, infekciami... 4/ Gestačný DM Vzniká v priebehu tehotenstva, manifestuje sa medzi jeho 24. až 28. týždňom, čo súvisí s antiinzulínovým pôsobením niektorých hormónov produkovaných placentou. Hlavné komplikácie DM a) akútne b) chronické Akútne komplikácie DM 1. Hypoglykémia a hypoglykemická kóma (hlavne u 1. typu DM) Normálna glykémia nalačno: 3,3 – 5,6 mmol/l Hypoglykémia < 3,3 mmol/l – vznik hypoglykemických príznakov < 2,8 mmol/l – porušenie funkcie mozgu Mechanizmy vzniku hypoglykémie – podanie nadmernej dávky inzulínu a preparátov sulfonylurey – neadekvátne nízky alebo príliš neskorý príjem potravy po podaní vyššie uvedených liekov – náhla neprimerane vysoká alebo prolongovaná záťaž Symptómy a znaky hypoglykémie – zvýšená aktivita autonómneho nervového systému: potenie, chvenie, pocit tepla, búšenie srdca – neuroglukopenické: závrat, zmätenosť, únavnosť, sťažená reč, bolesť hlavy, neschopnosť sústrediť sa U 1. typu DM sú antihypoglukemické mechanizmy porušené, tzv. fenomén neuvedomovania si hypoglykémie. Napokon pacient upadá do závažnej hypoglykemickej kómy. 2. Diabetická ketoacidóza (DKA) Je charakterizovaná komplexom porúch sacharidového, proteínového a lipidového mechanizmu, ktoré sú hlavne výsledkom chýbania alebo neefektívneho pôsobenia inzulínu so súčasným zvýšením hladiny kontraregulačných hormónov (glukagón, katecholamíny, kortizol). Súčasný výskyt deficitu inzulínu a inzulínovej rezistencie – porucha produkcie a využitia glukózy – hyperglykémia a porucha metabolického prostredia, t.j. zvýšenie voľným mastných kyselín a ketoacidóza – metabolická acidóza. Rozvoj príznakov hyperglykemickej kómy s ketocidózou je pomalý, trvá až niekoľko dní. Pacient sa klinicky prezentuje ako unavený, somnolentný, so známkami dehydratácie kože a slizníc, v ťažších prípadoch býva cítiť foetor acetonaemicus. Zisťujeme tachykardiu a pokles krvného tlaku. 3. Hyperglykemický hyoperosmolárny neketogénny syndróm (HHNS) Je charakterizovaný extrémnou hyperglykémiou (> 35 mmol/l), zvýšenou osmolaritou plazmy (> 330 mosmol/l), dehydratáciou, bez ketoacidózy. Je typickou komplikáciou 2. typu DM. Vyskytuje sa vo vyššom veku a v starobe. Pacient je často v kóme, inokedy somnolentný, má znížený turgor kože, suché sliznice v dôsledku zníženého množstva extracelulárnej tekutiny dochádza ku tachykradii a arteriálnej hypotenzii, nie je vzácny ani cirkulačný šok. Chronické komplikácie DM 1. Diabetická nefropatia (DNFP) Patogenéza DNFP 1. štádium (začiatok DM): renálna hypertrofia a hyperfunkcia, zvýšená GF, zvýšený TK v glomerulárnych kapilárach 2. štádium (2–3 roky DM): poškodenie obličiek bez klinických príznakov, zvýšená GF, zvýšený TK v glomerulárnych kapilárach a zhrubnutie bazálnej membrány kapilár, expanzia objemu mezangia – vývoj glomerulosklerózy 3. štádium (7–15 rokov DM): nefropatia, mikroalbuminúria (0,03–0,3 g/deň), poškodenie endotelu a bazálnej membrány kapilár 4. štádium (10–30 rokov DM): klinická forma nefropatie, zvýšená albuminúria (> 0,3 g/deň), mierne znížená GF, zvýšený TK, retinopatia, riziko ICHS 5. štádium (20–40 rokov DM): zlyhanie obličiek 2. Diabetická angiopatia a) mikroangiopatia – diabetická retinopatia, neuropatia, glomerulopatia b) makroangiopatia – akcelerácia aterosklerózy (koronárne, mozgové cievy, cievy dolných končatín) Mechanizmy vzniku porúch endotelu u DM – hyperglykemická pseudohypoxia – oxidačný stres – aktivácia koagulačnej kaskády – zmeny bazálnej membrány ciev (jej zhrubnutie) – vplyv inzulínu na syntézu NO (znížený) 3. Diabetická neuropatia a) poškodenie vasa nervorum – ischémia nervového tkaniva b) metabolické poškodenia nervového tkaniva – nedostatočná tvorba ATP – metabolická acidóza – zvýšenie hladiny K+ Prejavy: degeneratívne zmeny postihujú najskôr nemyelinizované nervové vlákna degeneratívne zmeny motorických vlákien ANS Dôsledky: abnormality funkcie motorických nervových vlákien spomalenie vedenia vzruchu v senzitívnych vláknach neuropatia ANS Dôsledky v jednotlivých systémoch: KVS – tachykardia, nebolestivá ICHS RES – znížená odpoveď na hypoxiu a hyperkapniu – znížená difúzna kapacita pľúc a pľúcnej poddajnosti – znížená odpoveď bronchov na bronchodilatačné, bronchokonstrikčné látky GIT – gastroparéza, hnačka, inkontinencia, obstipácia, zvýšené riziko vzniku žlčových kameňov Použitá literatúra: Klener P. et al.: Vnitřní lékařství. Praha: Galén – Karolinum, 1999 Zaviačič M.: Patologická anatómia. UK Bratislava, 2002 Kolektív autorov: Vademecum Medici. Praha: Osveta, 1995 Spracovala: Adriana Cibulová, JLF UK Martin