Úvod Cholelitiáza patrí k najčastejším chorobám tráviaceho ústrojenstva (10-15 %). Vyskytuje sa častejšie u ženskej časti populácie v pomere 2-3:1. Častosť ochorenia je rôzna u rôznych etnických skupín. Manifestuje sa väčšinou po 20. roku života a s vekom jej výskyt stúpa. Typy kameňov:: 1, cholesterolové alebo zmiešané (80 %) 2, bilirubínové = pigmentové (20 %) Príčiny vzniku: 1, chronická hemolýza 2, pečeňová cirhóza 3, stáza žlče 4, čiastočne neznáme Bilirubínové kamene podobne ako cholesterolové nie sú RTG kontrastné: pigmentové sedimentujú, cholesterolové sa znášajú a oba typy sa dajú odlíšiť na zaklade rozličnej hustoty CT. Etiológia Rizikové faktory: 1, dedičné faktory (vyššia incidencia u indiánov kmeňa PIMA) 2, pohlavie 3, tehotenstvo 4, terapia estrogénmi 5, vek 6, výživa (diéta bohatá na tuky a chudobná na vlákninu, parenterálna výživa, hladovanie) 7, obezita Patogenéza Vznik cholesterolových kameňov súvisí priamo s jeho rozpustnosťou v žlči. Cholesterol z roztoku nevypadáva, pretože tvorí spoločne so žlčovými soľami a fosfolipidmi komplexy zvané zmiešané micely. Rozpustnosť cholesterolu závisí na určitom vzťahu jednotlivých zložiek, ktoré tieto micely tvoria. Na rozhraní micelárnej a nemicelárnej formy cholesterolu existuje takzvaná metastabilná fáza, kde je cholesterol v žlči, tak vo forme micelárnej, ako aj vo forme tekutých a pevných kryštálov. Žlč s presýtenými micelami a s nemicelárnou formou cholesterolu, rovnako ako metastabilné formy boli nájdené u všetkých chorých s cholesterolovými kameňmi, rovnako ako u zdravých osôb v krajinách, kde sa cholesterolové kamene často vyskytujú. Žlč presýtená cholesterolom sa považuje za hlavný faktor vzniku cholesterolových kameňov a býva nazývaná litogénnou žlčou. Zvýšená saturácia žlči cholesterolom je podmienená buď zvýšeným prívodom cholesterolu do žlči (zvýšeným príjmom potravou alebo zvýšenou syntézou v pečeni) alebo zníženým obsahom žlčových solí( znížená rozpustnosť cholesterolu). Zvýšená endogénna tvorba cholesterolu závisí na obsahu HMG CoA reduktázy. Znížený pool žlčových kyselín je podmienený buď zvýšenými stratami stolicou alebo zníženou aktivitou 7alfa - hydroxylázy. Nadbytok cholesterolu žlči môže byť v rôznych formách, tj. micelárnej i vo forme tekutých kryštálov. Len za určitých okolností vypadáva v pevných kryštáloch, z ktorých sa tvoria jadrá kameňov. Pripúšťa sa možnosť rôzneho zloženia bielkovín, alebo žlčových kyselín. Pripúšťajú sa i zmeny pH, zhluky baktérií a vyzrážané anorganické zložky žlče. Znížená motilita žlčníka s predĺženou dobou pobytu žlči v žlčníku, alebo neúplné vyprázdňovanie žlčníka podporujú tvorbu cholesterolových kameňov. Klinické príznaky - Asymptomatická cholelitiáza: 75 % - Symptomatická cholelitiáza: 25 % A, Biliárna kolika je vyvolaná pasážou kameňov cez ductus cysticus. Malé konkrementy prejdú cez ductus choledochus do duodena, kritickým bodom je Vaterova papilla, ktorá môže byť naviac zúžená spazmom alebo morfologickými zmenami. Kolikovitá bolesť trvá od 15 min. do 5 hod., je lokalizovaná v pravom hypochondriu, poprípade v epigastriu (vždy vyšetriť žalúdok a duodenum!) a vyžaruje často do chrbta (vylúčiť pankreatitídu!) alebo do pravého ramena (dif. dg.: IM a pľúcna embólia). Kolika môže byť doprevádzaná nauzeou, vracaním a dočasným ikterom. B, Nešpecifické bolesti v epigastriu: pocit tlaku a bolesti v pravom hypochondriu, meteorizmus, neznášanlivosť niektorých potravín a nápojov (mastné pečené jedlá, káva a studené nápoje). C, Palpačný nález: Murphyho príznak- náhle vzniknutá bolestivá zástava nádychu potom čo vyšetrujúci zatlačil palpujúcou rukou pri výdychu v oblasti fundu žlčníka Komplikácie 1. Akútna cholecystitída, cholangitída a ich komplikácie Bakteriálna infekcia žlčníka a žlčových ciest: E. coli, Streptococus faecalis, Klebsiella a Enterobacter Charcotov trias pri cholangitíde: bolesť v pravom hypochondriu, ikterus, horúčka Komplikácie: empyém žlčníka, gangrenózna cholecystitída a sepsa Perforácia kameňom Do GIT-u: Väčšinou do duodena, s eventuálnou obštrukciou terminálneho ilea a biliárnym ileom = trias: aerobília (vzduch na RTG v žlčníku a žlčových cestách) + ileus tenkého čreva, vzácnejšie kameň perforuje do hepatálnej flexúry hrubého čreva Mirizziho syndróm Veľmi vzácna forma obštrukčného ikteru, kde v dôsledku kameňa v infundibule žlčníka dochádza ku kompresii alebo k jazvovitej stenóze v susediacom ductus hepaticus. 2. Chronicky recidivujúca cholecystitída: zvraštený žlčník („porcelánový žlčník“), karcinóm žlčníka ako neskoré komplikácie 3. Migrácia kameňa a komplikácie s tým spojené: Uzáver ductus cysticus: biliárna kolika, hydrops žlčníka, empyém žlčníka, perforácia žlčníka, gangréna žlčníka Choledocholitiáza: cholestatický ikterus, bakteriálna cholangitída, pečeňový absces, sekundárna biliárna cirhóza a pankreatitída Diferenciálna diagnostika - Pankreatitída - Vred - Apendicitída pri vysokej polohe apendixu - Nefrolitiáza s renálnou kolikou, pyelonefritída - Infarkt zadnej steny myokardu - Pľúcna embólia - Ikterus iného pôvodu - Perihepatitída - Primárna biliárna cirhóza - Primárna sklerotizujúca cholangitída - Nádory - Parazitárna infekcia pečene alebo žlčových ciest Diagnostika 1. anamnéza a klinický nález 2. laboratórny nález - pri cholecystitíde je zvýšená sedimentácia a CRP, leukocytóza - pri obštrukcii ductus choledochus zvýšenie cholestatických enzýmov (gama glutamyl transferáza, leucín aminopeptidáza, alkalická fosfatáza) a priameho bilirubínu. - pri ascendentnej cholangitíde eventuálne ľahký vzostup transamináz 3. sonografia - najcitlivejšia a najrýchlejšia metóda dôkazu cholecystolitiázy. Dôkaz zväčšeného žlčníka, zmien tvaru a steny žlčníka, dôkaz vmestnania v ductus choledochus (dilatácia), a dôkaz kontrakčnej schopnosti žlčníka po jedle 4. magnetická rezonančná cholangiografia: zobrazenie žlčovodov 5. RTG cholecystocholangiografia indikácie: nejasný sonografický nález, dôkaz, resp. vylúčenie kameňa do ductus cysticus nežiadúce účinky: indukcia hypertyreózy u autonómie štítnej žľazy, alergické reakcie kontraindikácie: alergie na jód hypertyreóza autonómia štítnej žľazy plánované vyšetrenie rádiojódom insuficiencia pečene a obličiek tehotenstvo monoklonálna gamapatia CT žlčníka - najcitlivejší dôkaz kalcifikácie žlčových kameňov Priama cholangiografia ERC = endoskopická retrográdna cholangiografia - metóda voľby pri podozrení na cholelitiázu PTC = perkutánna transhepatálna cholangiografia - metóda druhej voľby keď nie je možná ERC Intraoperatívna cholangiografia 6. cholangioskopia pomocou „Mother baby scope systém“ Terapia A. Symptomatická liečba biliárnej koliky Nejesť najmenej 24 hodín potom diéta: žiadne mastné alebo pečené jedlo Antibiotiká pri podozrení na infekciu žlčových ciest Ľahká kolika: 0.8 – 1.6 g nitroglycerínu rozhrýzť vo forme kapsle a butylskopolamín Ťažká kolika: 50 mg pethidínu + 20 mg butylskopolamínu i. v. B. Odstránenie žlčových kameňov 1. chirurgicky: cholecystektómia: definitívne odstránenie problému, väčšinou bez recidívy problému a. laparoskopická: - vyhnutie sa operačnému rezu - neprítomnosť postoperačnej atónie čriev - rýchla mobilizácia, krátky pobyt v nemocnici b. operatívna: ak a. nie je možné 2. nechirurgické metódy odstránenia kameňa a. neinvazívne Orálna terapia žlčovými kyselinami = systémová litolýza Litotrypsia extrakorporálnou rázovou vlnou = LERV b. invazívne Lokálna litolýza preplachovaním žlčníka s metylbutyléterom Perkutánna transhepatálna cholecystolitotrypsia = PTCL použitie: symptomatické kamene bez komplikácii nekalcifikované cholesterolové kamene kontraktilný žlčník bez uzáveru ductus cysticus nevýhody: rôzna dĺžka liečby rôzna úspešnosť vysoké percento recidív (za 5 rokov 30-50 %) Použitá literatúra: G. Herold a spol.: Vnitřní lékařství. 2000, 416 s. T. Trávniček: Patologická fyziologie. Praha, Avicenum 1987, 728 s. M. Zaviačič.: Kompendium patológie. 2. diel, Bratislava, Polygrafické stredisko UK, 2002, 470 s. Spracovali: Michal Hošala, Rudolf Hormann, JLF UK Martin