Definícia: Chronická pankreatitída je klinicky definovaná ako trvale progredujúci stav, kedy je funkčný parenchým pankreasu ireverzibilne nahradzovaný väzivom, čo vo svojich dôsledkoch vedie k exokrinnej i endokrinnej insuficiencii pankreasu. Fibróza môže mať fokálny, segmentový alebo difúzny charakter. Osobitnou formou je chronická obštrukčná pankreatitída (atrofia pankreasu následkom obštrukcie ductus Wirsungi).
Etiológia: 1. chronický abúzus alkoholu : 60–90 % 2. idiopatický (žiadna známa príčina): 15 % 3. Vzácnejšie príčiny: hereditárna pankreatitída, pri hyperparatyreóze, pri hyperlipidémii I., IV., a V. typu, tropická pankreatitída (proteín – kalorická malnutrícia), autoimúnna pankreatitída. Pozn.: zatiaľčo ochorenia žlčových ciest sú najčastejšou príčinou akútnej pankreatitídy, nie je isté, či môžu tiež spôsobiť chronickú pankreatitídu.
Patogenéza: V súčasnosti sa uvažuje aj o indukcii oxydoreduktázy P 450, účinku voľných kyslíkových radikálov a peroxidácií lipidov vplyvom etanolu. Toxickosť etanolu na acínové bunky je zrejmá. V pankrease sa alkoholom metabolizuje neoxidačne, tvoria sa etylestery mastných kyselín, a nie acetaldehyd. Ide zrejme o priamy toxický vplyv, ktorý sa prejavuje okrem iného i stukovatením acínových buniek. Podstatný je i účinok na bunky vývodov s následným zvýšením ich permeability, čo podporuje možnosť transduktálnej migrácie enzýmov a vzniku zápalových a fibrotických zmien v periduktálnom priestore. Dochádza i ku kvalitatívnym zmenám pankreatickej sekrécie so zvýšením viskozity pankreatickej šťavy, vyššou koncentráciou bielkovín. Bielkovinné precipitáty vytvárajú zátky v drobných vývodoch a neskôr tvorbu konkrementov s kalciumkarbonátovým depozitom. To je príčinou blokády menších vývodov, obštrukcie acínovej sekrécie, zápalovej reakcie a degenerácie. Známy je tiež účinok etanolu na zníženie tlaku Oddiho sfinkteru.
Klinický obraz: Ochorenie má často olygosymptomatický priebeh. Hlavným znakom je recidivujúca bolesť, ktorá nie je kolikovitá (DD: biliárna kolika) a môže trvať hodiny až dni. Bolesti brucha sa striedajú s remisiami (kľudové štádium). Bolesť nachádzame viac ako u 90 % prípadov. Je lokalizovaná v hĺbke epigastria (palpácia!) alebo periumbilikálne a môže vyžarovať po oboch stranách do chrbta (pásovito). Bolesti sú zväčša postprandiálne, niekedy sa zjavia pol hodinu po jedení a trvajú 1-2 hodiny. Pri zániku 60–85 % parenchýmu bolesti často spontánne ustúpia. Charakter a intenzita bolesti je jedným z dôvodov vzniku závislosti od analgetík. Len menšia časť pacientov (7–10 %) má bolesti malé, prípadne žiadne a manifestujú sa až prejavy pankreatickej exokrinnej malnutrície. V popredí sú dyspeptické ťažkosti, flatulencia, meteorizmus, hnačky a voluminózne stolice charakteru steatorey. Súčasne vzniká maldigescia s následným poklesom hmotnosti. Zjavná exokrinná insuficiencia sa zjaví približne o 5 rokov po určení klinickej diagnózy. Malnutrícia má príčinu i v zníženom prijme potravy, spôsobenom strachom z bolesti. Vzniká porucha resorpcie vitamínov A, E, K, ale najmä D, i vitamínu B12). Asi u tretiny pacientov sa vyvinie diabetes, ďalšia tretina má poruchu glukózovej tolerancie. Ikterus, ktorý vidíme asi u tretiny pacientov, vzniká obyčajne po záchvate bolesti, je prechodný, trvá 2–10 dní, nie je sprevádzaný teplotou ani triaškou na rozdiel od choledocholitiázy.
Komplikácie: Častý je vývoj pseudocystických a cystických zmien, vznikajú postupnou kolikváciou niektorých nekrotických ložísk alebo ruptúrou segmentálneho vývodu v dôsledku obštrukcie, absces, stenóza pankreatického alebo žlčového vývodu, stenóza duodena, trombóza v. lienalis a v. portae, tvorba fistúl.
Diagnostika: Podľa anamnézy a opísaného klinického priebehu obyčajne len vyslovíme podozrenie na ochorenie. Najmä presné údaje o chronickom alkoholizme je ťažko získať od pacienta, niekedy i od príbuzných. Fyzikálne vyšetrenie. Pri akútnom nástupe choroby býva obyčajne palpačná citlivosť, možno nahmatať veľké pseudocysty. Diagnostika spočíva hlavne na zobrazovacích metódach a na niektorých biochemických vyšetreniach, ktoré dokazujú exokrinnu insuficienciu pankreasu. Ultrasonografia je základným vyšetrením a vždy ju používame ako prvú metódu. Charakteristickými zmenami sú zväčšenie alebo zmenšenie rozmeru pankreasu, nehomogénna echogenita, dôkaz kalcifikácií, dilatácia a nerovnosti vývodu a nález pseudocýst. Tomografické vyšetrenie má oproti USG niektoré výhody pri posudzovaní rozsahu kalcifikácií. Rozozná mikrokalcifikácie, lepšie možno posúdiť kontúry orgánu. Niektoré včasné formy však nemožno zachytiť ani na USG ani CT. Nukleárna magnetická rezonancia má významné možnosti špecifikácie obsahu tekutiny (edém) v orgáne. ERCP je endoskopická vyšetrovacia metóda, ktorá má okrem pankreozymín–sekretínového testu najvyššiu senzitivitu. Pomocou týchto dvoch metód možno určiť zavčasu diagnózu. Vykonáva sa až po USG a po jednoduchých funkčných skúškach. Vyšetrenie je vždy indikované pred invazívnou liečbou. Cielená natívna rtg snímka oblasti pankreasu môže potvrdiť kontrastné konkrementy v žlčníku, ale hlavne sa používa na dôkaz kalcifikátov väčších rozmerov v oblasti pankreasu. Pri podozrení na stenózu spôsobenú procesom pankreasu, je potrebné vykonať pasáž hornej časti GIT. Laboratórne diagnostiky. Exokrinnú funkciu pankreasu je možné stanoviť z pohľadu funkčnej kapacity orgánu, sekrečnej odpovedi na stimuláciu, kinetiky procesu alebo celkovej digestívnej aktivity zahrnujúcej i substitučnú terapiu. Pri exokrinnej insuficiencii pankreasu sa používajú buď priame testy (sondáž duodena) s vysokou špecifickosťou a senzitivitou, alebo nepriame testy, ktoré sú rýchlejšie, menej náročné a lepšie štandarizované a vhodné i pre ambulantnú prax. Sekretín–pankreozymínový test (cholecystokinínový test) je najexaktnejším dôkazom zníženej sekrécie bikarbonátu a enzýmov. Test je však technicky náročný a pomerne drahý, nie je dostatočne štandarizovaný a zaťažuje chorého. Na dôkaz ľahšej formy insuficiencie je však nevyhnutný. Lundh test používa namiesto enzýmovej stimulácie intraduodenálne aplikovanú testačnú stravu a je o niečo menej citlivý. Mikroskopické vyšetrenie stolice na tuky a nestrávené svalové vlákna je len orientačné. Určovanie chymotrypsínu v stolici sa dá vykonať v malej vzorke, má pomerne dobrú senzitivitu i špecifickosť. Množstvo vylúčeného chymotrypsínu pri chronickej pankreatitíde je znížené a test zachytí stredne závažnú pankreatickú insuficienciu. Stanovenie elastázy 1 (FELA) v stolici ELISA testom s monoklonálnou protilátkou k ľudskej pankreatickej elastáze je vhodným testom pre posúdenie sekrečnej kapacity a miery poškodenia tkaniva. Znížené hodnoty pri normálnej funkcii pankreasu nachádzame pri hnačkách , malabsorbcii a po resekcii žalúdka typu Bilroth II. Dychový test s 13C–MTG (C-mixed triglyceride) je vhodný pre dynamické posúdenie schopnosti reagovať na stimuláciu, kinetiku procesu a monitorovanie substitučnej terapie.
Dôkaz komplikácii: - stenóza choledochu (MRCP, ERCP) - stenóza duodena (RTG pasáž GIT kontrastnou látkou) - Pseudocysty (endo/- sonografia , CT) - Pseudocysty s krvácaním (farebná dopplerovská sonografia)
Diferenciálna diagnostika: Treba odlíšiť predovšetkým ochorenia spojené s bolesťou v epigastriu (vertebrogénny algický sy., ochorenia žlčových ciest, colon iritabile). Pri prejavoch maldigescie treba oddiferencovať iné príčiny. Základným diferenciálno-diagnostickým problémom však ostáva karcinóm pankreasu.
Terapia:
A) kauzálna: napr. abstinencia alkoholu
B) symptomatická:
1. konzervatívna terapia
1a) terapia zápalových exacerbácií - ako pri akútnej pankreatitíde
1b) terapia exokrinnej insuficiencie pankreasu Časté, malé jedlá, abstinencia alkoholu. Pri steatorei zvýšenie dávkovania lipázy a ev. zníženie obsahu tuku v potrave. Substitúcia pankreatických enzýmov pri exokrinnej insuficiencii pankreasu. Prípravky musia mať vysokú enzýmovú aktivitu, musia byť chránené proti inaktivácií žalúdočnou šťavou a musia sa na mieste pôsobenia rýchlo uvolniť. Enzýmové prípravky sa podávajú k jedlu. Substitúcia enzýmov môže u časti pacientov zmierniť bolesti pri chronickej pankreatitíde. Ev. parenterálna substitúcia liposolubilných vitamínov (D, E, K, A)
1c) terapia endokrinnej insuficiencie pankreasu Pri sekundárnom DM malé dávky inzulínu + dostatočná substitúcia enzýmov (inak nebezpečenstvo hypoglykémie). 1d) terapia pankreatickej bolesti Odstránenie prekážky v pankreatických vývodoch (kamene, striktúry) znižuje v 50 % prípadov bolesť, pretože intenzita bolesti koreluje s tlakom vo vývodoch. Pokiaľ možno sa vyhýbame analgetikám (nebezpečenstvo závislosti a analgetickej nefropatie), morfínové preparáty sú kontraindikované.
2. Endoskopická terapia
2a) endoskopická liečba pri kameňoch v ductus pancreaticus Endoskopická papilotomia + extrakorporálná litotrypsia rázovou vlnou. Zostalé fragmenty sa odstraňujú endoskopicky, napr. pomocou Dormia košíčka alebo extrakčného balónika, ev. laserovou litotrypsiou.
2b) Pseudocysty pankreasu Liečba môže byť úspešná až po „vyzretí„ cystoidu – t.j. homogénnej kolikvácii jeho obsahu a vytvorení pevnej fibróznej steny. Liečba teda pripadá do úvahy 4-6 týždňov po ich detekcii sonografiou. Je indikovaná u veľkých cystoidov – nad 5 cm v priemere, cystoidov, ktoré sa zväčšujú, spôsobujú bolesť, alebo komplikácie (stenózu choledochu). Vždy sa robí ERCP k posúdeniu prípadnej komunikácie s pankreatickými vývodmi. Transgastrická evakuácia a drenáž pseudocysty do žalúdku pomocou „pig tail“ katétru pod gastroskopickou a sonografickou kontrolou.
2c) Stent pri stenóze ductus pancreaticus Kvôli komplikáciám (krvácanie, pankreatitída, migrácia stentu, oklúzia stentu) je často nutná výmena stentu
3. Chirurgická terapia
3a) drenážny výkon - indikácie: - izolovaná obštrukcia ductus pancreaticus – pankreatikojejunoanastomóza - izolovaná stenóza choledochu – choledochojejunoanastomóza - veľké pseudocysty (po neúspešnej vnútornej drenáži) – cystojejunoanastomóza
3b) resekčný výkon – indikácie : - chronická bolesť - komplikovaná stenóza (ductus pancreaticus, ductus choledochus, duodenum) - trombóza v. portae a v. lienalis - fistuly, podozrenie na karcinóm
Prognóza: Pacienti s pankreatickou insuficienciou alebo bolestivou formou chronickej alkoholovej pankreatitídy pri pokračujúcom abúze majú pomerne vysokú mortalitu – priebežne 50 % v priebehu 5-12 rokov. Morbidita je charakterizovaná progredujúcou stratou hmotnosti, deficitom vitamínov a vznikom liekovej závislosti narkotiká). Pomerne dobrá je prognóza pri zastavení prívodu alkoholu a adekvátnej pankreatickej substitučnej liečbe.
Použitá literatúra: J. Gvozdiak a kol. Interná medicina. Martin, Osveta, 1995, 631 s. P. Klener. Vnútorné lekárstvo. Vademecum medici. Martin, Osveta, 1998. www.medscape.com, www.postgradimed.cz Spracovala: Katarína Švecová, JLF UK Martin