Pod chronickou renálnou insuficienciou (CHRI) rozumieme štádium chronických renálnych ochorení, kedy funkcia obličiek klesne na takú úroveň (pod 20-25 % normálnych hodnôt), že dochádza k výrazným zmenám v zložení extracelulárnej tekutiny. Súčasne sa prejavujú metabolické zmeny v metabolicko-endokrinnej funkcii obličiek. Tieto zmeny sú vystupňované pri záťaži organizmu (trauma, operácie, infekcie,...). Chronické obličkové zlyhanie je stav, kedy je funkcia obličiek znížená tak, že obličky nie sú schopné udržať zo životom zlúčiteľné zloženie vnútorného prostredia ani za bazálnych podmienok, a k predĺženiu života chorého je nutné použitie metód nahradzujúcich funciu obličiek(dialýza, transplantácia).Bez ich použitia sa vyvíja súbor klinických príznakov označovaný ako uremický syndróm (nauzea, zvracanie, krvavé hnačky, polyneuropatia, kóma, perikarditída, a i.)
Etiológia: CHRI sa končí terminálnym ireverzibilným zlyhaním obličiek, terminálnou urémiou. Je následkom mnohých nevyliečiteľných chorôb obličiek: chronickej glomerulonefritídy, rýchlo progredujúcej glomerulonefritídy, Goodpastureovho syndrómu, intersticiálnej nefritídy, chronickej pyelonefritídy, stenózy renálnych artérií, trombózy renálnych žíl, postihnutia obličiek pri systémovom lupus erythematosus, polyasteritis nodosa, amyloidózy, diabetickej glomeruloskerózy, primárnej hyperparatyreózy, hydronefrózy, polycystických obličiek a i.
Patofyziológia: CHRI môže viesť k postupnému zániku funkčných nefrónov a rozvoju chronického zlyhania obličiek. Postupný zánik nefrónov je podmienený ako základným patologickým procesom, tak komplikujúcim ochorením (napr. hypertenzia). Zánik nefrónov je spojený s adaptívnymi zmenami v reziduálnych nefrónoch, ktoré z krátkodobého hľadiska môžu prechodne stabilizovať vnútorné prostredie organizmu; z dlhodobého hľadiska však adaptívne zmeny vedú k ďalšiemu organickému poškodeniu glomerulov a tubulov až k ich konečnej skleróze. Postupný zánik funkčných nefrónov sa klinicky prejavuje poklesom celkovej glomerulárnej filtrácie a vzostupom koncentrácie kreatinínu v sére. Funkčná adaptácia reziduálnych nefrónov sa v priebehu chronického ochorenia obličiek mení tak, že umožňuje do určitej miery zachovanie homeostázy vnútorného prostredia. Chorí s poklesom úrovne glomerulárnej filtrácie až na 10 % môžu byť vo vyrovnanom Na, K a vodnom metabolizme. Často si takáto kompenzácia vyžaduje aj diétne úpravy. Reziduálna diuréza - väčšinou je normálna alebo sa môže v dôsledku porušenej koncentračnej schopnosti obličiek vyskytnúť aj polyúria. Oligúria býva prítomná v konečných štádiách. Polyúria býva sprevádzaná polydipsiou so sklonom k dehydratácii. Poruchy acidobázickej rovnováhy - v pokročilom štádiu sa bežne vyvíja metabolická acidóza. Dochádza k zníženiu vylučovania fosfátov a sulfátov. Prejavujú sa poruchy syntézy a vylučovania amónnych iónov. Pri poklese GF pod 15-20 ml/min kompenzačné mechanizmy nestačia a vzniká metabolická acidóza. Metabolizmus bielkovín a aminokyselín - zmeny sú podmienené nižším prívodom proteínov v diéte a metabolickými poruchami pri CHRI. Metabolizmus sacharidov - až 1/3 chorých môže mať zvýšenú glykémiu na lačno a až 2/3 môžu mať abnormálny glukózový tolerančný test. Hladina inzulínu na lačno býva často zvýšená. Metabolizmus lipidov - sú zvýšené celkové TAG, VLDL, LDL. HDL sú v sére nízke. Hyperlipoproteinémia sa vyskytuje až pri znížení GF pod 60 ml/min. Na zvýšenej hladine TAG sa môže podieľať či už ich zvýšená tvorba, alebo aj znížené odbúravanie.
Klinický obraz: CHRI nemusí mať až do veľmi pokročilých štádií žiadnu klinickú symptomatológiu a býva často zistená náhodne. Klinická symtomatológia zahrňovaná pod pojem uremický syndróm sa objavuje obvykle až pri poklese glomerulárnej filtrácie pod 0,25 ml/s. Uremický syndróm je prejavom poškodenia rady orgánov zmenami vnútorného prostredia a metabolickými zmenami, ku ktorým dochádza v súvislosti s terminálnou fázou CHRI. Pacienti v terminálnej fáze CHRI trpia spravidla anorexiou, nauzeou, event. i zvracaním a môžu mať krvavé hnačky. Dnes pozorujeme tieto prejavy len výnimočne. Bežným prejavom urémie je ťažká anémia spôsobená hlavne deficitom erytropoetínu, na ktorú môžu byť chorí vzhľadom na pozvoľný priebeh veľmi dobre adaptovaní, a ktorá sa môže prejaviť len nepriamo (napr. symptómy AP u chorého s ICHS). Porucha funkcie leukocytov môže byť príčinou zvýšeného sklonu k infekciám a porucha funkcie doštičiek môže viesť k prejavom hemoragickej diatézy. Ďalšie komplikácie sa vyvíjajú u chorých s dlhšie trvajúcim chronickým zlyhaním obličiek, teda hlavne u chorých v dlhodobom dialyzačnom programe. Ide hlavne o renálnu kostnú chorobu, ktorá je obvykle komplikáciou sekundárnej hyperparatyreózy a osteomalácie. Bežné je tiež svrbenie kože.
Priebeh: Možno ho rozdeliť do 2 fáz. V prvej fáze je zánik nefrónov podmienený základným patologickým procesom. Hneď ako redukcia počtu nefrónov dosiahne určitého stupňa, dochádza v reziduálnych nefrónoch k závažnej hypertrofii, na ktorej sa významne podieľa aktivácia rastových faktorov. Progresia renálnej choroby vstupuje do 2. fázy, v ktorej sa uplatňuje zánik nefrónov mechanizmom nezávislým na základnej renálnej chorobe. V hypertrofických glomeruloch postupne dochádza ku skleróze, a tým k ďalšiemu zániku nefrónov. Súčasne postihujú funkčné a morfologické zmeny aj renálne tubuly. Adaptívne funkčné zmeny tubulov sa prejavujú vo zvýšenej transportnej aktivite pre radu látok. Z klinického hľadiska je veľmi dôležité, pri akom veľkom znížení počtu fungujúcich nefrónov (50 %) dochádza k rozvoju druhej fázy, kedy hypertrofia reziduálnych nefrónov vedie spontánne k rozvoju glomerulárnej sklerózy.
Komplikácie: KVS - podielajú sa na viac ako 50 % úmrtí chorých s CHRI. Koronárna ateroskleróza sa vyskytuje u 1/3 chorých v dlhodobej dialyzačnej terapii a na dokázaný infarkt myokardu umiera okolo 10 % chorých. Vysoký je aj výskyt KVS komplikácií po transplantácii. Omnoho vyšší je výskyt hypertrofickej a dilatačnej kardiomyopatie. U nedostatočne dialyzovaných chorých sa môže vyvinúť perikarditída. Poškodenie CNS - častá komplikácia. Najvýznamnejšiu úlohu má porucha metabolizmu nervových vlákien súvisiaca s retenciou a porušenou metabolickou degradáciou rady katabolitov pri CHRI. Významná úloha sa prisudzuje i parathormónu. Poškodenie má prevažne funkčný charakter, a je preto do určitej miery reverzibilné. Poškodenie periférnych nervov je však charakterizované štrukturálnymi zmenami a dialyzačná terapia, event. i transplantácia vedú len k pomalej úprave periférnej polyneuropatie. Poškodenie mozgu je charakterizové uremickou encefalopatiou, ktorá vzniká v terminálnom štádiu CHRI. Klinicky sa môže prejaviť len pseudoneurastenický syndróm, porucha vedomia rôzneho stupňa, ale i generalizované kŕče alebo fokálne epileptické záchvaty. Poškodenie periférneho nervstva je najčastejšou neurologickou komplikáciou. Klinicky sa manifestuje syndrómom periférnej obrny v oblasti motorickej, senzitívnej, a senzorickej. Najčastejšie obtiaže sú parestézie končatín, kŕče, syndróm nekľudných nôh.
Diagnostika: Diagnostika CHRI nie je ťažká, ak sa podarí zistiť základné ochorenie, typické klinické príznaky, nález v moči, retencia dusíkatých látok v krvi a poruchy vo vnútornom prostredí. Dôležité je pravidelne vyšetrovať koncentráciu kreatinínu pri nejasných anémiách, osteopatiách a polyúriách u dospelých a pri poruchách rastu u detí. Pre dg CHRI je vhodnejšia koncentrácia a klírens kreatinínu ako urey. Na sledovanie progresie CHRI sa odporúča hodnota l/kreatinín (Mitchov index). Jej pokles má lineárny charakter, a preto umožňuje pomerne presne určiť dobu, v ktorej bude väčšina pacientov potrebovať dialyzačnú liečbu. Vyšetrením acidobázickej rovnováhy sa zistí metabolická acidóza s poklesom koncentrácie bikarbonátov až pod 15 mmol/l. Pacienti s CHRI majú poruchu orálneho glukózového tolerančného testu, aminoacidúrie, normocytovú normochrómnu anémiu, nezmenený počet retikulocytov, poruchu agregácie a adhezívnosti trombocytov, hypokalciémiu pod 2,25 mmol/l pri osteomaláciách alebo hyperkalciémiu nad 2,65 mmol/l pri hyperparatyreóze.
Diferenciálna diagnostika: Treba odlíšiť polyurické stavy, najmä pri diabetes insipidus a diabetes mellitus, ďalej stavy, pri ktorých rýchlo vzniká kachektizácia, anemizácia, vracanie. Uremickú kómu treba odlíšiť od iných stavov bezvedomia komatózneho charakteru (hepatálna kóma, diabetická kóma, otravy, ...). Vyšetrovanie moču so zistením nízkej mernej hmotnosti a bielkoviny, vyšetrenie vnútorného prostredia s nálezom hyperazotémie a napokon aj USG alebo rtg dôkaz zvyčajne malých zvraštených obličiek pomáhajú rýchle určiť správnu diagnózu. Aj tak zostáva dosť chorých s CHRI, ktorí sú zbytočne dlho sledovaní s diagnózou refraktérnej anémie, inzulínrezistentného diabetes mellitus, vazopresín-rezistentného diabetes insipidus, ortopedických chýb nejasnej etiológie, pričom pravá príčina sa zistí až pri vyšetrení kretinínu v sére.
Terapia: U chorých v štádiu CHRI sa používajú dva liečebné postupy: konzervatívna a aktívna liečba. Konzervatívna liečba spočíva v úprave metabolických a iných zmien sprevádzajúcich CHRI diétou a medikamentózne. Vhodní sú chorí, u ktorých neklesla glomerulárna filtrácia pod 0,6 ml/s a plazmatická koncentrácia kreatinínu nevystúpila nad 600 umol/l. príjem tekutín sa má upraviť podľa objemu moču. Najdôležitejšou je prevencia dehydratácie. Aj príjem Na a K sa upravuje podľa ich vylučovania močom. Prípadné straty Na kryjeme podávaním NaCl alebo NaHCO3 per os. Ak je potrebné dodať K, prihliadame na acidobázickú rovnováhu. Pri metabolickej alkalóze sa podáva kálium-chlorát, pri metabolickej acidóze je výhodnejšie podávať káliumcitrát alebo káliumbikarbonát per os. Príjem bielkovín sa u chorých s CHRI obmedzuje. Odporúča sa Giordanova-Giovanettiho diéta, ktorá obsahuje 8400 až 12000 J na deň, pričom energeticky je krytá sacharidmi a tukmi, kým bielkovín je v potrave 20g na deň. Túto diétu nemožno podávať dlhší čas, preto po niekoľkých týždňoch prechádzame na diétu, ktorá obsahuje 35-40 g bielkovín na deň. Liečba hypertenzie pri CHRI má zásadný význam, lebo jednak sa ňou predchádza vážnym cerebrovaskulárnym komplikáciám, jednak sa chránia obličkové arterioly. Väčšinou sa obmedzuje príjem solí, okrem prípadov keď hrozí rozvoj dehydratácie. Z medikamentov sa podáva furosemid v dávke 40 až 120 mg raz alebo dva razy denne. Z iných sa podávajú betablokátory. Efektívnym liekom je metyldopa, prazosín. V poslednom čase sa používajú pri liečbe hypertenzie inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory), ako kaptopril, ev. enalapril. Liečba srdcového zlyhania - pri liečbe ľavokomorovej insuficiencie na podklade ťažkej hypertenzie je potrebný pokoj na posteli, pričom sa podávajú diuretiká, artériové vazodilatanciá, prípadne morfín. Pri globálnom zlyhaní srdca treba podať srdcové glykozidy v redukovanej dávke. Digoxín sa pri glomerulárnej filtrácii okolo 0,6 ml/s podáva v dávke 0,25 mg/deň. Nebezpečenstvo z predávkovania je najmä pri hypokaliémii. Liečba anémie nie je potrebná, kým sa výraznejšie nezníži hemoglobín, resp. kým nebola väčšia strata krvi. Hematokrit 20 až 25 % je zvyčajným nálezom u týchto chorých. Zvýšenú koncentráciu kyseliny močovej, resp. sekundárne prejavy dny ovplyvňujeme alopurinolom v redukovanej dávke. Aktívne metódy liečby terminálneho zlyhania obličiek: Chronická intermitentná extrakorporálna hemodialýza - približne 60 až 70 % chorých v terminálnej fáze CHRI je vhodných na hemodialyzačnú liečbu, keď glomerulárna filtrácia klesne pod 0,2 ml/s. Nie sú vhodní chorí s malígnymi novotvarmi a metastázami, s rôznymi ochoreniami CNS a psychickými poruchami. Spočiatku sa robí dialýza denne alebo každý 2. deň a trvá 2-3 hod. Po adaptácii sa stanoví frekvencia hemodialýz na 2-3 týždenne v trvaní 4-8 hod. V priebehu dialýzy sa mení podstatne aj diéta chorých. Komplikácie hemodialýzy - môžu vzniknúť perikarditídy, tlak krvi sa môže zvýšiť aj znížiť (hypotenziu korigujeme infúziou fyziologického roztoku, hypertenziu antihypertenzívami), môžu nastať poruchy srdcového rytmu (u pacientov, ktorí užívajú kardioglykozidy), uremicko-kostný syndróm, uremická neuropatia, krvácanie, trombóza (A-V fistula), dialyzačná demencia, vírusová hepatitída. Transplantácia obličky: je liečebnou metódou CHRI v nadväznosti na dialyzačný program, resp i bez neho. Indikáciou je terminálne štádium zlyhania obličiek najčastejšie na podklade chronickej pyelonefritídy, chronickej glomerulonefritídy alebo polycystických obličiek. Post transplantačný priebeh býva hladký a transplantovaná oblička začne fungovať hneď po nepojení na cirkuláciu príjemcu. U príjemcu sa po transplantácii začne imunosupresívna liečba kortikoidmi, Imuranom, cyklosporínom. U pacientov v pooperačnom období treba zachovať asepsu a antisepsu.
Použitá literatúra: Klener P. et al. Vnitřní lekářství, Praha: Gallen, 1999. Gvozdják J. a kol. Interná medicína. Martin: Osveta, 1995. Kolektív autorov. Vademecum medici. Martin: Osveta, 2003. Spracovali: Ján Porubčan, Marek Šujan, JLF UK Martin.