Diabetes insipidus je zriedkavé ochorenie vznikajúce z nedostatku ADH. Vazopresín je monopeptid s jedným disulfidovým mostíkom. Syntetizuje sa ako arginín – vazopresín. ADH sa tvorí v prednom hypotalame v nucleus supraventricularis a nucleus paraopticus. ADH sa syntetizuje v telách neurosekrečných buniek týchto jadier a transportuje axónmi v podobe sekrečných granúl naviazaný na bielkovinu neurofyzín do neurohypofýzy. Neurofyzíny sú špecifické bielkoviny. ADH a neurofyzíny sa syntetizujú vo forme spoločného prohormónu, z ktorého sa v rámci posttranslačných úprav odštepuje ADH a neurofyzín. Neurofyzíny slúžia pravdepodobne ako väzobné bielkoviny, ktorých úlohou je chrániť hormón pred degradáciou a pomáhať vytvárať určitú zásobu hormónu v nervových zakončeniach. Konečným podnetom pre uvolnenie ADH do cirkulácie sú nervové impulzy prichádzajúce prostredníctvom hypotalamo – hypofyzárneho traktu. Depolarizácia membrán nervových zakončení zvyšuje vstup iónov vápnika z extracelulárneho prostredia a z intracelulárnych zásob. Vápnik podporuje fúziu sekrečných granúl s membránou nervových zakončení a hormón sa dostáva exocytózou do cirkulácie. Koncentrácia ADH v plazme sa pohybuje za bazálnych podmienok v rozmedzí 1 – 5 mU/l a má cirkadiálny rytmus. To znamená, že v nočných hodinách sa sekrécia ADH zvyšuje a cez deň klesá. Predpokladá sa že ADH je v plazme z časti viazaný. Biologický polčas ADH je 3 – 7 min. ADH má v podstate dva hlavné biologické účinky – presorický a osmoregulačný. Osmoregulačné účinky sa uplatňujú v obličkách. Distálny tubulus má epitel relatívne nepriepustný pre vodu. Následkom toho sa bez ADH tvorí hypotonický moč. Účinkom ADH sa steny distálneho tubulu a zberného kanálika stávajú priepustné pre vodu a tá sa spätne resorbuje. Účinok ADH sa týka len fakultatívnej spätnej resorpcie vody. ADH znižuje konečný objem moča. Presorický účinok sa uplatňuje v hladkej svalovine ciev. Pri menšom objeme cirkulujúcej tekutiny pôsobí ADH hlavne na spätnú resorbciu vody v obličkách. Pri väčšom poklese objemu cirkulujúcej tekutiny sa stávajú cieľovým orgánom arterioly, ktoré sa jeho účinkom kontrahujú, čo zvyšuje periférnu rezistenciu a vedie ku redistribúcii krvi z oblasti kože, svalov a dutiny brušnej k životne dôležitým orgánom ako je mozog, srdce a pečeň. ADH sa v obličke viaže na V2 receptory spojené s Gs proteínom. To vyvolá vzostup cAMP v bunke distálneho tubulu. cAMP aktivuje proteínkinázu A, ktorá fosforyluje cieľové proteíny. V stene arterioly sa ADH viaže na V1 receptor, ktorý je spojený s aktiváciou inozitolfosfatidovej kaskády a zvýšením obsahu vápnika v bunkách hladkých svalov ciev. Regulácia sekrécie ADH sa uskutočňuje hlavne prostredníctvom osmoreceptorov v hypotalame. Hlavným stimulom pre vyplavenie ADH je osmotická záťaž a hypovolémia. Zmenšenie cirkulujúcej tekutiny má za následok dráždenie nízkotlakových receptorov v predsieňach srdca a zvýšenie sekrécie ADH. V teple sa sekrécia ADH zvyšuje, chlad ju tlmí. Stimulačne sa uplatňujú aj hypoxia a stresové podnety ako napríklad bolesť, emócie, chirurgický zákrok. Z farmakologických vplyvov zvyšuje hladinu ADH angiotenzín II, nikotín, morfín, éter a hypotoniká. Inhibične pôsobí etanol, atropín, opiáty, nátriuretický peptid a alfa – blokátory. Diabetes insipidus rozdeľujeme na centrálny a periférny inak nazývaný aj nefrogénny alebo renálny. Príčina týchto typov je rôzna ale výsledok je rovnaký. Oblička nemôže koncentrovať moč a ten sa stáva hypotonický a je zvýšený aj jeho objem.
Centrálny diabetes insipidus vzniká v dôsledku neprítomnosti alebo zníženého množstva ADH v organizme. Príčinami vzniku tohto typu diabetu je poškodenie jadier predného hypotalamu, napríklad úrazom hlavy, nádorom, metastázou, cystou, zápalovým procesom, cievnou léziou – hemorágiou, aneuryzmou, sarkoidózou, neurochirurgickým výkonom v hypotalame. Diabetes insipidus spôsobený týmito príčinami označujeme ako sekundárny - symptomatický. V 45 % príčinu nepoznáme a tento typ diabetu nazývame idiopatický. Ojedinele zistíme aj vrodený hereditárny diabetes insipidus, ktorý je dominantne dedičný.
Periférny diabetes insipidus je spôsobený znížením citlivosti až necitlivosti nefrónov konkrétne distálneho tubulu a zberného kanálika na ADH exogénny aj endogénny. Tento typ diabetu patrí medzi hypofunkčné pseudoendokrinopatie. Táto porucha nemá hystologický podklad. Príčina ochorenia spočíva pravdepodobne v poklese stimulácie ADH v tvorbe cAMP v bunkách distálneho tubulu a zberného kanálika. Periférny diabetes insipidus delíme na vrodený a získaný. Vrodený diabetes insipidus je hereditárne dedičný, viazaný na X-gonozóm. Prenášajú ho heterozygotné ženy a manifestuje sa len u mužov. Získaný symptomatický diabetes insipidus má rôznu etiológiu. Môže vzniknúť pri chronickej hypokaliemií, chronickej insuficiencii obličiek, amyloidóze, myelóme a pri užívaní farmák. Symptomatológia: Hlavným symptómom v klinickom obraze pacienta s diabetes insipidus je polyúria. Denná diuréza môže pri úplnom centrálnom type dosiahnuť až 20 – 30 l/24 h. Častejší je však neúplný typ DI, kedy je diuréza len mierne zvýšená 3 l/24 h. Moč je hypotonický, lebo je znížená koncentračná schopnosť obličky. Osmolarita moču je menej než 200 mOsm/l. V dôsledku veľkých strát vody sa zvyšuje plazmatická osmolarita nad 290 – 300 mOsm/l. Na zvýšenú osmolaritu reaguje dipsogénne centrum v hypotalame, čo sa prejaví pocitom intenzívneho smädu. Existuje aj zvláštna forma DI pri léziách hypotalamu, keď je porušené aj dipsogénne centrum, spojená s hypodipsiou až adipsiou. Pacient má znížené pociťovanie smädu alebo smäd vôbec necíti. U pacientov s periférnym nefrogénnym typom DI je dilučná hypernatrémia, hypertermia. Pri vrodenom type je častá mentálna retardácia. Pacient s DI je aj spoločensky obmedzený, najmä pri výbere zamestnania. Stráca na hmotnosti, trpí nedostatkom spánku, z čoho môžu vyplývať psychické poruchy. Pacientovi hrozí rýchla dehydratácia, ak z nejakého dôvodu nemôže prijať tekutiny. Napr. pooperačnom, poúrazovom type DI alebo sa pacient náhle ocitne v bezvedomí.
Diagnostika: Hlavným príznakom, z ktorého vychádzame pri diagnostike tohto ochorenia je zvýšená diuréza. Ak táto diuréza dosahuje 20 – 30 l/24 h. stačí nám to na diagnózu úplného typu DI. Ak je však diuréza len mierne zvýšená 2 – 3 l/24 h. pomôže nám v diferenciálnej diagnostike okrem sledovania vodnej bilancie (pomer príjmu a výdaja vody), koncentračný test s injekciou desmopresínu. Počas testu pacient neprijíma tekutiny. Pravidelne v 2 hodinových intervaloch sledujeme objem moču a jeho osmolaritu. U zdravého jedinca sa moč zakoncentruje počas testu až na 800 mOsm/l. Pri úplnom DI osmolarita moču nepresiahne 200 mOsm/l. Pri čiastočnom DI môže osmolarita mierne stúpnuť. Zároveň sledujeme osmolaritu séra. Norma je 285–295 mOsm/l. Ak osmolarita séra vysoko stúpne už na začiatku, test prerušíme. V špeciálnych laboratóriách je možné sledovať hladinu ADH v sére, ktorá počas testu stúpne u zdravých ľudí. Po injekčnej aplikácii desmopresínu, čo je syntetický analóg ADH, koncentrácia moča stúpne u pacientov s centrálnym typom DI. Pri nefrogénnom type sa koncentrácia nezmení, lebo tubuly sú necitlivé na pôsobenie ADH. Ako pomocné vyšetrovacie metódy sú vhodné magnetická rezonancia a počítačová tomografia na zistenie prípadných lézií hypotalamu. Pre ďalší terapeutický postup je dôležité odlíšiť DI od iných stavov, pri ktorých je tiež prítomná zvýšená denná diuréza. Napr. osmotická diuréza pri DM, osmotická diuréza pri hyperparatyreóze. Na odlíšenie DI od polyurickej fázy renálneho zlyhania použijeme vyšetrenie funkcie obličiek, vyšetrenie močového sedimentu a kreatinínu. Vhodné je tiež vyšetriť hladiny glukózy a iónov vápnika, draslíka. Nefrogénny typ DI odlíšime od centrálneho typu podaním desmopresínu počas koncentračného testu. Pri psychogénnej polydipsii je primárnym príznakom smäd a zvýšená diuréza je až sekundárna. Pri dlhodobej psychogénnej polydipsii môže byť znížená odpoveď na podanie desmopresínu. Oblička je dlhodobo zaťažená vysokou náložou vody a nestačí tak rýchlo zvýšiť koncentračný gradient drene.
Terapia: Na terapiu centrálneho typu DI sa používa syntetický analóg vazopresínu - Desmopresín, skratka DDAV – 1 deamino-8–D–arginín vazopresín. Ide o prípravok s predľženou dobou účinku a vysokou selektivitou pre V2 receptory v renálnych tubuloch. Keďže nepôsobí na V1 receptory v cievach, neovplyvňuje tlak krvi. Podáva sa formou nosných kvapiek alebo spreja. Dávkovanie je individuálne, podľa výšky diurézy pacienta. 2 kvapky 2 až 3 krát denne u dospelých, u detí 1 kvapku ráno a na noc. Desmopresín je dobre znášaný. Nežiadúce účinky sú len zriedkavé napr. sem patria dyspeptické ťažkosti, ťažkosti pri mikcii, zmeny tlaku krvi, bronchospazmus, zrýchlená peristaltika, hypersenzitívna reakcia, abdominálne krvácanie, je možné aj predávkovanie desmopresínom, najmä pri jeho vnútrožilnom podaní. Takýto stav označujeme „otrava vodou“ a vážne ohrozuje život pacienta. Súčasné interakcie desmopresínu s inými liekmi sú možné. Jeho účinok zvyšujú nesteroidné antiflogistiká, karbamazepín, tiazidy, TCA, chlórpromazín. Naopak jeho účinok znižujú kolchicín a lítium. Špecifická terapia nefrogénneho typu DI zatiaľ neexistuje. Straty tekutiny nahrádzame ich zvýšeným príjmom. Čo sa týka prognózy, DI je celoživotné ochorenie. Pri správnej liečbe a dostatočnom príjme tekutín môže pacient prežiť viac menej plnohodnotný život. Jedine pooperačný a poúrazový DI môže byť v niektorých prípadoch prechodný.
Použitá literatúra: J. Gvozdják a kolektív – Interná medicína, Osveta, Martin 1995, s. 368, 354 Prednášky 2 roč. prof. RNDr . J. Lehotský , DrSc D. Lincová, H, Farghali et el. – Základná a aplikovaná farmakológia, Galén 2002, s. 269 R. Dzúrik, T. Trnovec - Štandardné terapeutické postupy, Osveta, Martin 2001, s. 249, 289 R. Dzúrik, T. Trnovec – Štandardné diagnostické postupy, Osveta, Martin 1998, s. 204 P. Klener – Vnútorné Lekárstvo III Spracovali: Brndiarová Miroslava, Búryová Daniela, JLF UK Martin